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sécrétaire général samir roussafi rabat

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AMIBOTO

le programme du 12 EME JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 19.20. 21.05.2016 AU 34 EME CONGRES SMACOT AU CENTRE DE CONFERENCE ROYAL TULIP CITY CENTERE A TANGER MR ELHATIMI MOHAMED LE PRESIDENT D AMIBOTO

BLOC OPERATOIRE

la creation d amiboto

L.ASSOCIATION MARCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPéRATOIRE DE TRAUMATO . ORTHOPéDie/ AMIBOTO / A éTé CRier LE 27.08.2OO7 A RABAT SOUS LE N0 11177 DU DERNIER RECU DE L/ACCORD DU WALI DE LA RéGION RABAT SALé ZAMMOUR ZAIR.APRéS PLUSIEURS RéEUNIOMS PRéPARATOIRES ENTRE LES INFIRMIERS DES SéCTEURS PUBLIC ;/PRIVé et MILITAIRE . CONTACTEZ AV BIN ELWIDANE RESIDEMCE ARAJAE 4eme ETAGE APP 17 AGDAL RABAT MAROC TéL 0661440965 / 05377798O4 .

ARTHROSCOPIE D EPOULE

AMIBOTO

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU DE L AMIBOTO A MARRAKECH DU 10.05.204 ET A RABAT DU 07.06.204

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 10.05.2004 ET A MARRAKECH ET DU 07.06 20O4 A RABAT

TAKRIME LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORT

TAKRIME LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE SEPTIQUE HOPITAL IBNO SINA RABAT LE 21 . 05 . 2014 A 10 H LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MOHAMED

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TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

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MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 05 . 04 . 2014 A RABAT LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MOHAMED

TAKRIM LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE

ة‏ TAKRIM LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE SEPTIQUE HOPITAL IBNO SINA RABAT LE 21 . 05 . 2014 A 10 H LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MOHAMED

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TAKRIME LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE SEPTIQUE HOPITAL IBNO SINA RABAT LE 21 . 05 . 2014 A 10 H LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MOHAMED

TAKRIME LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORT

TAKRIME LE RETRAITE MR OUNACER MOULOUD L INFIRMIER DU BLOC OPERATOIRE DE LA SALLE TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE SEPTIQUE HOPITAL IBNO SINA RABAT LE 21 . 05 . 2014 A 10 H LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MOHAMED

L OUVERTURE DE LA JOURNEE D AMIBOTO PAR LE PRESIDENT MR HATMI MED A MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LE 10 EME JOURNEE D AMIBOTO DU 10 05 2014 HOTEL PALMPLAZA MARRAKECH

AMIBOTO MARRAKECH

LE 10 JOURNEE D AMIBOTO DU 10 05 2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LE 10EME JOURNEE D AMIBOTO DU 10.05.2014HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LE 10 JOURNEE D AMIBOTO DU 10.05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LE H10EME JOURNEE D AMIBOTO AMARRAKEC

AMOBOTO SMACOT

LE 10EME JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LE 10 EME JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO AU CONGRE SMACOT DU 10 05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

LE PRESIDENT SMACOT MR LARGAB ET LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MED

SMACOT ET JOURNEE D AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO AU CONGRE SMACOT DU 10 05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

LA JOURNEE D AMIBOTO A L HOTEL PALM PLAZA MARRAKECHDD

DU 10.05 2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

محمد الحاتمي رئيس الجمعية المغربية لممرضي جراحة العظام والمفاصل يهنئ كافة الممرضين داخل المستشفيات الجامعية الجهوية والاقليمية والمراكز الإستشفائية والمستوصفات المغربية باليوم العالمي للممرض

LA JOURNEE D AMIBOTO DU 10.05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO DU 10.05.2014 A HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

AMIBOTO

JOURNEE DU FORMATION POUR LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A RABAT

JOURNEE DU FORMATION POUR LES INFIRMIERS DU BLOC OERATOIRE A RABAT

JOURNEE DE FORMATION POUR LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A RABAT

HOTEL RYADE MOGADOUR KASBA MARRAKECH

AMIBOTO

MR ELHATIMI MED DR AZZOUZE DR ROUHI DR LAMHAMEDI

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO

LA JOUNEE D AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

LE CONGRE SMACOT ET LA JOURNEE D AMIBOTO LE 08. 09 ET 10 MAI 2014 HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

LE 32 EME CONGRE ET LE 10 EME JOURNEE D AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO LE SAMEDI 10 MAI 2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

LE 10 EME JOURNEE D AMIBOTO HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

LE 32 EME CONGRE SMACOT LE 08.09 ET 10 MAI 2014 H0TEL PALM PLAZA MARRAKECH

LE 10 EME JOURNEE D AMIBOTO LE 1O MAI 2014 H0TEL PALM PLAZA MERRAKECH

AMIBOTO

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR ELYACCOUBI MOURAD

LE CHEF DE SERVICE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT

CENTRE HOSPITALIER IBNO SINA RABAT

Le centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) est une structure constituée de 10 établissements hospitaliers de soins et d’hospitalisation et d’une Direction Générale. Il s’agit de la structure hospitalière la plus importante au Maroc avec à son effectif : 2 489 lits 6 483 professionnels de santé 401 994 consultations par an 28 432 interventions chirurgicales par an 23 697 accouchements par an… Nos objectifs : Une meilleure qualité de soins Une meilleure formation des étudiants Une pertinence dans la recherche scientifique Une meilleure intégration dans les projets structurants du Ministère de la Santé

RABATCENTRE HOSPITALIER IBNO SINA

Les 4 objectifs du CHIS: Une meilleure qualité de soins ; Une meilleure formation des étudiants ; Une pertinence à la recherche scientifique ; Une meilleure intégration dans les projets structurants du ministère de la santé. Pour y parvenir : L’impulsion nouvelle appliquée à la gestion par la mise en place d’une nouvelle dynamique aussi bien à l’échelle de la direction qu’aux établissements hospitaliers, doit être renforcée et encouragée. La consolidation des actions est un processus déjà entrepris grâce à une démarche consensuelle basée sur le dialogue, la transparence et une planification stratégique. Une meilleure qualité de soins Le CHIS constitue un niveau de référence tertiaire par la complexité de son plateau technique et la richesse de ses activités. Il fournit à la population, de toutes les régions du Maroc, des soins nombreux et variés dans toutes les spécialités médico-chirurgicales. Le centre de consultation de l’hôpital Ibn Sina Centre de consultation, de soins ambulatoires, de kinésithérapie et de lithotripsie. Le centre Ibn Sina de Consultation, de Soins Ambulatoire et de kinésitharapie inauguré officiellement le 27 novembre 1997 pour prendre en charge les consultations est une nouvelle structure qui s’ajoute aux services médico-techniques de l’hôpital Ibn Sina pour répondre aux besoins des consultants nouveaux et pour le suivi des anciens patients hospitalisés. Sa gestion directe est sous la responsabilité d’un médecin chef du centre aidé par un serveillant général et un administratteur économe. La commission médicale consultative joue un rôle important dans le suivi et l’appréciation des modalités d’organisation et de fonctionnement du centre de consultation Ibn Sina.

PR ELYACOUBI ET MR ELHATIMI MED AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 17 ET18 FEVRIER HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU17 ET 18 FEVRIER 2012 HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

LE 6 EME CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

MR HATIMI MED.DR DLIMI .DRBASSIR .DR ALAMI DR CHETTO DR HANI DR SMAEL A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH LE 17 ET 18 FEVRIER 2012

MR ELHATIMI MED HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

LE 17 ET 18 FEVRIER 2O12 AU CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

6EME CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

L ORGANISATION DU CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH LE 17 ET 18 FEVRIER 2012

CHAMBRE SINGLE HOTEL GOLDIN TULIP RAWABI MARRAKECH

CHAMBRE SINGLE ET LES CHAMBRES DOUBLES

HOTEL GOLDIN TULIP RAWABI A MARRAKECH

MR EL HATIMI MED HOTEL GOLDIN TILUP RAWABI A MARRAKECH

HOTEL GOLDIN TULIP RAWABI A MARRAKECH

HOTEL GOLDIN TULIP RAWABI SE TROUVE A COTE HOTEL RYADE MOGADOR A MARRAKECH

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

LE 8.9 ET 10 MAI 2014 L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATO ORTHOPEDIE ORGANISE LE 10 EME JOURNEE ET AUSSI LE 32 EME CONGRES SMACOT A L HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU 08. 03 . 2014 A RABAT

LA RENION DU BUREAU DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE A RABAT

HATIMI RABAT ARABIT KENITRA ASTATI SALE FIN DU RENION DU BUREAU AMIBOTO RABAT

LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU 08 . 03 2014 A RABAT

MR STATI DE SALE MR ARABI DE KENTRA MR KARAOUI DE CASA A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU 08 . 03 . 2014 A RABAT

MR HATIMI DE RABAT MR KARAOUI DE CASA MR ARABI KENITRA A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU 08 . 03. 2014 A RABAT

HATIMI MED DE RABAT . KARAOUI DECASA ASTATI DE SALE FIN DU RENION DU BUREAU AMIBOTO A RABAT

LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU 08 . 3 . 2014 A RABAT

MR ELHATIMI MED DE RABAT ET MR STATI YOUSSEF DE SALE A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU O8 . O3 . 2014 A RABAT

LA JOURNEE D AMIBOTO

AMIBOTO SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO

AMIBOTO SMACOT

CONGRE D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMA

CONGREE D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMA

CONGRE D ARTHROSCOPIE

SMA AMIBOTO

CONGRE D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMA

AMIBOTO

SMACOT

AMIBOTO SMACOT

SMACOT AMIBOTO

SALLE D EXPOSE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLLAZA MARRAKECH

LE BUREAU D ARTHROSCOPIE

PR ISMAEL ABDELOUHAD TR OR CLINIAUE AGDALE RABAT

AMIBOTO SMACOT

SMACOT AMIBOTO

PR OUAZZANI TR OR AGDALE RABAT

AMIBOTO SMACOT

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

PROFESSEUR MAHFOUD ET DOCTEUR IMAD

AMIBOTO

MR ELHATIMI MED ET PR MAHFOUD A LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CADEAU POUR L AMIBOTO POUR PR MAHFOUD

MR ELHATIMI MED ET PR MAHFOUD A LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CADEAU POUR L AMIBOTO A PR MAHFOUD

L EXPOSE DES ENCYCLOPEDIE TRADUIT EN ARABE DE LA CHURURGIE DE TR OR PAR PR MAHFOUD

L EXPOSE DES ENCYCLOPEDIE FAIT A LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH PAR PROFESSEUR MAHFOUD

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITALIBNO SINA RABAT

DIRECTEUR DE L HOPITAL IBNO SINA RABAT . . PR ROUGANI . PR ALAMI ET MR ELHATIMI MED ECT...

TAKRIME LES RETRAITES HOPITALIBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

LE DIRECTEUR DE L HOPITAL PR ROUGANI ET MR NAJI

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

MR HATIMI MED MR ASRID ET MDE DAIZ HOPITAL IBNO SINA RABAT

TAKRIME LES RETRAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

MR HATIMI MED ET MR ASRID HOPITAL IBNO SINA RABAT

TAKRIME DES RETAITES HOPITAL IBNO SINA RABAT

LA JOURNEE D ARTHROSCOPIE HOPITAL BNO SINA RABAT

AMIBOTO

JOURNEE D ARTHROSCOPIE HOPITAL BNO SINA RABAT

AMIBOTO

LA JOURNEE D ARTHROSCOPIE HOPITAL BNO SINA RABAT

AMIBOTO

LA JOURNEE D ARTHROSCOPIE HOPITAL BNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRAIME LES RETRAITES HOPITAL BNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES HOPITALBNO SINA RABAT

AMIBOTO

CADEAU POUR RETRAITE

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOUNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LQ JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

SALLE D EXPOSE POUR LES INFIRMIERS DU MAROC A MARRAKECH

AMIBOTO

LAJOURMEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D A MIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D A MIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO

MARRAKECH

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

AMIBOTO

MR ELHATIMI MED A LEXPOSE AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIEDU14 ET15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

HOTEL GOLDIN TULIP RAWABI A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE 14ET15 FEVRIER 2O14 A MARRAKECH

SALLE D EXPOSE AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE 14 ET 15 FEVRTER 2014 A MARRAKECH

MED ELHATIMI HOTEL GOLDIN TULIB RAWABI A MARRAKECH AU CONGRE D ARTHROSCOPIE

CONGRE D QRTHROSCOPIE 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PRESIDENT D ARTHROSCOPIE PR ARSSI DE CASA ET LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MED DE RABAT

SMACOT AMIBOTO

CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2O14 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET MR CHGAGA MUSTAPHA A L EXPOSE DU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAK

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

LES SECRETAIRES DE LA SMACOT AU COMGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR CHGAGA A L EXPOSE AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

LE 8 EME CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECHAMIBOTO

PR SMAEL A L EXPOSE AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PR SMAEL ET DR KARRAKCHOU AU CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH 2014

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2O14 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED A L EXPOSE DES MATERIAUX AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

ELHATIMI MED A LEXPOSE DU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET PR MAHFOUD AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET A15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVVRIER 2O14 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET DR DLIMI AU CONGE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH COB

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIRR 2014 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET PROFESSEUR MAHFOUD AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PROFESSEUR LAMRANI MOLY OMAR AU CONGRE D ARTH ROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR EL HATIMI MED ET PROFESSEUR LAMRANI MOLY OMAR AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HO TEL PALM PLAZA A MARRA

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET DR BABI DE M MOURITANI AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PALZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET PROFESSEUR LAMRAMI MY OMAR AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PALZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PR SMAEL ET DR KARRAKCHOU AU CONGRE D ARTHROSCOPPIE A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 1 5 FEVRIER A MARRAKECH

SECRETAIRES DE LA SMACOT AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HATEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER A MARRAKECH

SECRETAIRES DE LA SMACOT AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014

MR ELHATIMI MED PR SMAEL ET DR KARRAKCHOU A L EXPOSE D AERTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

COMGRE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET PROFESSEUR SMAEL A L EXPOSE DUES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MAR

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED A L EXPOSE D ARTHROSCOPIE DU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTE PALM PLAZA MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

MR EL HATIMI MOHAMED CHGAGA MUSTAPHA A L EXPOSE AU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAK

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKCH

MR ELHATIMI MED A L EXPOSE DU CONGRE D ARTU ROSCOPIEHOTEL PALM PALZA AMARRAKECH

CONGRE DRTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014

ELHATIMI MED ET CHGAGA MUSTAPHA A LL EXPOSE DES MATERIAUX D ARTHSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKEC

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

SALLE D EXPOSE DU CONGRE D ARTHROSCOPIE MHOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

COGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER A MARRA KECH

MR ELHATIMI MED ET PROFESSEUR BRDOUNI A LA SALLE D EXPOSE HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PROFESSEUR BARDOUNI DANS LA SALLE D EXPOSE DU CONGRE D ARTHROSCOPIE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER 2014 A MARRAKECH

PROFESSEUR BARDOUNI A LA SALLE D EXPOSE HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DU 14 ET 15 FEVRIER A2014 A MARRAKECH

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU . 08 . 2 . 2014 A RABAT

AMIBOTO

MR ELHATIMI MED DE RABAT PRESIDENT D AMIBOTO ET PROFESSEUR ARSSI DE CASABLANCA

CONGRE SMACOT ET LA JOURNEE D AMIBOTO A LHOTEL PALAIS DES CONGES PALMERAIE GOLF PALACE MARRAKECH MAROC

MAHDARE DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO DU . 04 . 01 . 2014 ARABAT

AMIBOTO

MR ARABI DE KENITRA ET MR KARAOUI DE CASQ A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO A RABAT

AMIBOTO

MR ELHATIMI MED DE RABAT ET MR ARABI DE KENITRA A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

DATE DU RENION DU BUREAU D AMIBOTO LE 08 . 02 . 2014 A RABAT

MR ELHATIMI MED DE RABAT ET MR ARABI DE KENITRA A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

DATE DE RENION DU BUREAU D AMIBOTO LE 08 . 02 . 2014 A RABAT

MR ELHATIMI MED DE RABAT ET MR KARAOUI DE CASA A LA FIN DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO

DATE DE LA RENION DU BUREAU D AMIBOTO LE . 08 . 02 . 2014

CONGRE D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LE RETOUR DE LA JOURNEE D AMIBOTO

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LQ JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

COGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO AMARRAKECH

COGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKKCH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKCH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

CONGRE SMACOT

LA JOURNEE D AMIBOTO

CONGRE SMACOT

A MARRAKECHLA JOURNEE D AMIBOTO

SMACOTCONGRE

LA JOURNE D AMIBOTO

CONGRE SMACOT

AMIBOTO

CONGRE

AMIBOTO

CONGRES INTERNATIONAL 2O14

CONGRES INTERNATIONAL 2014

CONGRES SMACOT 2014 A MARRAKECH

LA JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA ERAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE ET LA SMACOT ORGANISE LE 8.9 ET 10 MAI 2014 A L HOTEL MOGADOR PALAIS DES CONGRES BY ROYAL TULIP A MARRAKECH MAROC

4EME JOURNEES D AFRIQUE DE CHIRURGIE DU GENOU DE LA PATELLA

DATE D ORGANISATION LE 17 . 18 ET 19 JANVIER A AGADIR AL HOTEL SOFITEL MAROC

JOURNEE D AMIBOTO ET CONGRE SMACOT

LE 8.9 ET 10 L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATO ORTHOPEDIE ORGANISE LE 10 EME JOURNEE ET AUSSI LE 32 EME CONGRES SMACOT A L HOTEL PALM PLAZA A MARRAKECH

CONGRE D ARTHROSCOPIE DE LA CHEVILLE

LE14 ET 15 FEVRIER 2014 ORGANISE LE 8 EME CONGRES SMA EN COLLABORATION SOCIETE FRANCAISE D ARTHROSCOPIE . L ARTHROSCOPIE DE LA CHEVILLE A L HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH MAROC

LE NOUVEAU BUREAU DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERTOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE .

LE PRESIDENT MR ELHATIMI MOHAMED DE RABAT . VIS PRESIDENTE FOUZIA EDDAMNATI DE MEKNESS . S.G ROUSSAFI SAMIR DE RABAT . TRESORIER MED KARAOUI DE CASA BLANCA . ADJOINT TRESORIER MR ELLABBAR MED DE CASA BLANCA/ CONSEILLER NAIMA ERRABIHI ELJADIDA . CONSEILLER 2 ASTATI YOUSSEF DE SALE

BARKIA

Mohamed Elhatimi بمناسبة عيد المولد النبوي، نتشرف بتقديم أصدق التهاني وأغلى المتمنيات لحضرة أمير المؤمنين صاحب الجلالة الملك محمد السادس، سائلين العلي جلت قدرته أن يعيد أمثال هذا العيد على جلالته وهو يرفل في حل الصحة والعافية والسؤدد، قرير العين بسمو ولي عهده المحبوب صاحب السمو الملكي الأمير مولاي الحسن وبكريمة جلالته المصون صاحبة السمو الملكي الأميرة للا خديجة، وأن يشد أزره بشقيقه الأسعد صاحب السمو الملكي الأمير مولاي رشيد وبكافة أفراد بيته الطاهرين الميامين.

AMIBOTO

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERTOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRCTEUR PR ROUGANI Mme HABIBA ECT;;;

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR PR ROUGANI ET LES PERSONELS RETRAITES ECT...

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

ELHATIMI MED ET LES LES MEDCINS DU REEAMINATION ET LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

MR EHATIMI MED ET LES INFIRMIERS RETAITES

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRCTEUR PR ROUGANI DONE LES CADEAUX AU PERSONELS RETRAITES

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR DE L HOITAL IBNO SINA RABAT PR ROUGAMI MR ELHATIMI MED ET LES RETRAIES

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OERTOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES INFIRMIERS ET LES AGENTS DE SCE DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

MR ELHATIMI MED ET LES PERSONELS RETRAITES

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR DE L HOPITALJBNO SINA RABT PR ROUGANI ET Mme HABIBA

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DES CADEAUX POUR LES INFIRMIERS RETAITES EE LES AGENTS DU SCE DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

TAKRIME LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE HOPITTAL IBNO SINA RABAT

ELHATIMI MED CHAIR OURAZZOUK ET MMHAMED

TAKRIME LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR KHARMAZ ET DR ABOUZAHIR

TAKRIME LES INFIRMIERS DU BLOC OPERTATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR KHARMAZ DR ABOUZAHIR ELHATIMI MED MR NAJI ECT

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR PR ROUGANI DR KETTANI MR NAJI ECT...

TAKRIME LES RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITALIBNO SINA RABAT

AMIBOTO

TAKRIME MR NAJI HOPITAL IBNO SINA RABT

AMIBOTO

TAKRIME LES RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR PR ROUGANI PR ALAMI MR ELHATIMI MED ECT...

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR BERRADA PR ALAMI PR OUADGHIRI DR JAOUANE MR OUNACER ECT....

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR MAMOUN CHEF DE REANIMATION PR MAHFOUD PR OUADGHIRI DR JAOUANE MR ELHATIMI MED

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

MR ELHATIMI MED MR NAJI MR CHAJIR ECT...G

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DR ALI DR GUELZEM DR BABI MR ELHATIMIMI MR YASSIN

TAKRIME LES INFIRMIERS RETAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR PR ROUGANI PR BARDOUNI MR NAJI MR ELHATIMI MED ECT....

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

....MAMOUNE CHEF DE SCE DE REANIMATION PR MAHFOUD MR OUADGHIRI DR JAOUANE MR ELHATIMI MED ECT

TAKRIME LES INFIRMIERS RETRAITES DU BLOC OPRATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

PROFESSEUR CHAKOUF CHEF DE SERVICE DE V.S . DR LAMHAMEDI . MR ELHATIMI MED . MR NAJI . MR CHAJIR . MR OURAZZOUK MR MHAMED ECT....

TAKRIME LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE HOPITAL IBNO SINA RABAT

DIRECTEUR DE L HOPITAL IBNOIBNO SINA RABAT PR ROUGANI ET MR NAI

JOURNEE AMIBOTO 2013 A MARRAKECH

PALAI GOLFE PALACE

JOURNEE D AMIBOTO

MR ELHATIMI MED ET MR NAJI HOTEL GOLFE PALACE A MARRAKECH

CONGRE SMACOT ET JOURNEE AMIBOTO 2013 A MARRAKECH

PR MOSTAINE . PR KHARMAZ ET MR ELHATIMI MED M MR NAJI

CONGRE SMACOT ET JOURNEE AMIBOTO 2013 AMARRAKECHAMIBOTO

AMIBOTO

JOURNEE AMIBOTO 2013 A MARRAKECHA

MR ELHATIMI MED MR KARAOUI ECT

CONGRE SMACOT ET JOURNEE AMIBOTO EO13 A MARRAKECH

DR BABI MR ELHATIMI MED MR KARAOUI MR ARABI MR ELHATIMI AMINE

JOURNEE AMIBOTO 2O13 A MARRAKECH

PR MAHFOUD MR OURAZZOUK MR NAJI

JOURNEE AMIBOTO

MR ELHATIMI MED ET LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE 2O13 A MARRAKECH

CONGRE SMACOT ET LA JOUNEE AMIBOTO A MARRAKECH

DR BADRI MR ELHATIMI MED ET MR NAJI

JOURNEE AMIBOTO A MARRAKECH

MR ELHATIMI MED ET LES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE

CONGRE SMACOT ET LA JOURNEE AMIBOTO A MARRAKECH

PR LAMNAOUAR . MR ELHATIMI MED MR MAJI MR BOURKIYA ECT

LA JOURNEE AMIBOTO A MARRAKECH

LE PRESIDENT DE LA SMACOT 2013

CONGRE SMACOT ET JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

PR ELYACOUBI ET MR ELHATIMI MED

CONGRE SMACOT ET JOURNEE D AMIBOTO A MARRAKECH

PR MAHFOUD . MR ELHATIMI MED . CHAJIR ET ROUSSAFI

CONGE SMACOT JOURNEE AMIBOTO

PR MAHFOUD MR ELHATIMI MED ET MR ROUSSAFI A MARRAKCH

JOURNEE D ARTHROSCOPIE A LHOPITAL IBNO SINA RABAT

PR ARSSI DE CASA ET PR SMAIL.MR ELHATIMI MED RABAT

JOURNEE D ARTHROSCOPIE A L HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR POTEL Mde BRIGITE FRANCE . PR ARSSI CQSABLANCA PR SMAIL . DR KARRAKCHOU ET MR EL HATTIMI MED RABAT MAROC

JOURNEE D ARTHROSCOPIE A L HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR POTEL. Mde BRIGITE EN FRANCE ET ELHATIMI MED

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

DR BERRADI MR ELHATIMI MED ECT...

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

DR CHETTO DR BASSIR MR ELHATMITIMI MED ECT...

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

DR DLIMI.DR ALAMI ET ELHATIMI MED

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

PR ELYACOUBI ET MR ELHATIMI MED

CONGRE D ARTHROSCOPIE A MARRAKECH

PR MAHFOUD ET MR ELHATIMI MED

AMIBOTO

PROGRAMME CONGRE 2013

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A MARRAKECH

PROGRAMME CONGRE 2O12

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A MARRAKECH

PROGRAMME CONGRE 2011

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A MARRAKECH

PROGRAMME CONGRE 2O1O

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A MARRAKECH

PROGRAMME CONGRE 2009

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A CASABLANCA

PROGRAMME CONGRE 2008

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A MARRAKECH

PROGRAMME CONGRE 2007

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A FES

PROGRAMME CONGRE 2006

JOURNEE INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE A TANGER

COMGRE

AMIBOTO

CONGRE

AMIBOTO

CONGRE

AMIBOTO

CONGRE

AMIBOTO

amiboto

AMIBOTO

JORNEE AMIBOTO

AMIBOTO

JOURNEE AMIBOTO

CONGRE SMACOT

JOURNEE AMIBOTO

CONGRE SMACOT

AMIBOTO

JOURNEE AMIBOTO

CONGRE SMACOT

JOURNEE AMIBOTO

CONGRE SMACOT

AMIBOTO

CONGRE D AMIBOTO

AMIBOTO

RDIO.M . D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

JOURNEE D ARTHROSCOPIE A L HOPITAL IBNO SINA RABAT

PR POTEL FRANCE ET ELHATMI MED MAROC HOPITAL IBNO SINA RABAT

JOURNEE D ARTHROSCOPIE HOPITAL IBNO SINA

DR KARRAKCHOU / ELHATIMI MED ET BREGITE FRANCE A L HOPITAL IBNO SINA RABAT

AMIBOTO

A.B.SMACOT

AMIBOTO

A.B.SMACOT

AMIBOTO

BUREAU SMACOT

AMIBOTO

CONGRE

AMIBOTO

CONGRE AU BALEMERI A MARRAKECH

AMIBOTO

CONGRE BALEMERI MARRAKECH

AMIBOTO

CONGRE AU PALEMERI MARRAKECH

AMIBOTO

LE BUREAU D AMIBOTO

AMIBOTO

Mohamed Elhatimi 5 ديسمبر · تم التعديل LE 3O.II.2013 LE BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE HOPITAL IBNO SINA RABAT ORGANISE UNE JOURNEE D ARTHROSCOPIE ET LIGAMENTOPLASTIE AVEC UNE GRANDE EQUIPE COMPITANTE DES CHIRURGIENS ET DES INFIRMIERS MAROCAIN ET ETRANGERE/ MAIS LES INTERVENTIONS SONT SUIVE DERICT A LA SALLE DU COUR DU SERVICE DU TR ORT PAR PROFESSEURS. RESIDANTS ET INFIRMIERS ECT....MAIS L EXPOSE ETAIT DONNE PAR PR BERADA ET PR BARDOUNI ENTRE BLOC ET LA SALLE DU COUR.

E.CH DU .J. D ARTHROSCOPIE

HOPITAL IBNO SINA RABAT

ندعوا كافة المواطنين الفقراء الذين ليس لهم دخل قار بالتوجه الى المقاطعة او القيادة.ودلك لإصلاح بطاقة لرميد حتى لاتجدوا أي مشكل داخل المستشفيات المغربية لأداء فاتورات علاجاتكم الا ستشفائية ،الدوائية أوالجراحية

كما تدارس المجلس وصادق على مشروع مرسوم رقم 822-13-2 بتغيير وتتميم المرسوم رقم 201—03-2 الصادر في 22 من ربيع الأول 1427 (21 أبريل 2006) بتحديد قائمة مؤسسات التعليم العالي غير التابعة للجامعات، تقدم به السيد وزير التعليم العالي والبحث العلمي وتكوين الأطر. يهدف مشروع هذا المرسوم إلى إدراج بعض المؤسسات ضمن قائمة مؤسسات التعليم العالي غير التابعة للجامعات المحددة بموجب المرسوم رقم 201-03-2 الصادر في 21 أبريل 2006، وخاصة تلك التي عملت على ملاءمة نظام التكوين الملقن بها وكذا تنظيم هياكل التعليم والبحث مع أحكام وأهداف القانون رقم 00-01 المتعلق بتنظيم التعليم العالي والنصوص المتخذة لتطبيقه. ويتعلق الأمر بإضافة المدرسة الوطنية للهندسة المعمارية بالرباط، والمدرسة الوطنية للهندسة المعمارية بفاس والمدرسة الوطنية المعمارية بمراكش والمدرسة الوطنية المعمارية بآكادير والمدرسة الوطنية للهندسة المعمارية بوجدة والمدرسة الوطنية المعمارية بتطوان. كما يتعلق الأمر بإضافة المدرسة الوطنية للصحة العمومية (المعهد الوطني للإدارة الصحية سابقا) وإضافة المعاهد العليا للمهن التمريضية وتقنيات الصحة (معاهد تأهيل الأطر في الميدان الصحي سابقا).

Définition Le polytraumatisme est une association de lésions traumatiques multiples mettant en jeu le pronostic vital, soit chacune par elle-même soit par leur association. Etiologies Accident de la voie publique. Accident de travail. Accidents de la vie courantes. Suicides. Prise en charge Examen clinique Interrogatoire Reconstituer l’accident : permet de comprendre les mécanismes lésionnels, permet d’évaluer la gravité et les pathologies rencontrées. Traumatisme direct (conséquence sur la peau) : lésions par agents tranchants, contondants, compression. Traumatisme indirect (pas de point d’appel pariétal) : lésions par décélération brutale, hyperflexion-extension, effet de souffle (blast). Examen clinique L'examen clinique s'établit selon un ordre : tête (stabilité), face, rachis (dérivation épineuse), reliefs osseux (épaule, humérus), thorax (mobilité), abdomen, bassin (stabilité), fémur, plateau tibiaux. Examen clinique avant et après relevage ou extraction du patient. Détresse circulatoire : signes de choc, collapsus, hémorragie. Choc hypovolémique dû à : Une hémorragie extériorisée. Des fractures multiples. Un hémothorax ou hémopéritoine. Un hématome rétropéritonéal. Défaillance de la pompe cardiaque due à : Un pneumothorax compressif. Une tamponnade. Une contusion myocardique. Vasoplégie par section médullaire. Détresse respiratoire : pâleur, agitation, sueurs froides, cyanose, tachycardie, dyspnée, battements des ailes du nez, cornage, tirage. Détresse respiratoire d'origine neurologique. Atteinte thoracique : Obstruction des voies aériennes. Atélectasie. Volet costal. Contusion pulmonaire. Inhalation. Détresse neurologique : trouble de vigilance, période d’installation des troubles, aggravation, signes de localisation, signe de souffrance du tronc cérébral (bradypnée, bradycardie, hypotension). L'échelle de Glasgow Ouverture des yeux 4 Spontanée 3 A la demande 2 A la douleur 1 Aucune Réponse verbale 5 Orientée 4 Confuse 3 Inappropriée 2 Incompréhensible 1 Aucune Réponse motrice 6 A la demande verbale 5 Orientée à la douleur 4 Réaction d'évitement 3 Flexion-décortication stéréotypée 2 Extension-décérébration stéréotypée 1 Aucune Conditionnement du polytraumatisé Contention : collier, matelas à dépression, immobilisation de foyers fracturaires. Pose de 2 voie d'abord veineuse de gros calibre : sérum physiologique (pas de sérum glucosé car le glucose peut provoquer un œdème cérébral). Dosage biologique complet : NFS, plaquettes, CRP, hématocrite, hémostase complète, ionogramme sanguin, groupe sanguin, RAI, urée, créatinine, bilan hépatique, glycémie, hémocultures, gazométrie artérielle. Electrocardiographie. Oxygénation : masque ou intubation et ventilation assistée. Analgésie/sédation : morphinique, anesthésique. Réanimation cardio-respiratoire. Pansement et/ou sutures des plaies. Immobilisation des foyers de fractures. Si le patient est inconscient : Minerve en systématique. Soins des yeux au sérum physiologique puis collyre sur prescription. Sonde urinaire. Sonde naso-gastrique. Surveillances Examen clinique. Fréquence cardiaque, tension artérielle. Saturation, capnographie. E.C.G. Groupage, RAI, NFS, hématocrite, ionogramme, gazométrie, dosage de toxiques. Scanner.

Définition Une escarre est une nécrose tissulaire consécutive à une ischémie par compression artériolaire prolongé entre deux plans durs et qui évolue par étape. Cadre législatif Prévention et surveillance relevant du rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Traitement relevant d'une prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. Les différents stades de destruction et de reconstruction Les stades de destruction de l'escarre Stade 0 absence de rougeur Stade 1 érythème réversible Stade 2 érythème persistant, phlyctène, désépidermisation Stade 3 nécrose : plaque noire sèche puis suintante Stade 4 ulcération : décollement de la plaque noire, nécrose ouverte, visualisation de l'os Stades de reconstruction de l'escarre Stade 0 (noir) nécrose Stade 1 (jaune) détersion : élimination des tissus Stade 2 (rouge) bourgeonnement, rétrécissement des bords de l'escarre Stade 3 (rose) épidermisation Processus physiopathologique L’escarre est du à une ischémie provoqué par la compression de la microcirculation qui est formée par des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une nécrose des tissus. Aux niveau des artérioles on observe une diminution du flux sanguin et donc de l’apport en oxygène (hypoxie) et diminution des apports des éléments nutritifs. Aux niveaux des veinules on observe une diminution du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des métabolique toxique : CO2 et produits de dégradation des matières organiques. Facteurs favorisant l'apparition des escarres L’escarre est un effet de complication de l’alitement et de l’immobilisation prolongée. Facteurs extrinsèques Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement matériel et personnel : ce sera la compression prolongée sur les mêmes points d’appuis, le cisaillement, le frottement ou la friction. Ces effets sont dus au ramollissement de la peau par la macération induite soit par la transpiration, les souillures, l’absence de protection sur les fauteuils, la présence de matériels : sonde, vêtements. Facteurs liés à l’état général Les facteurs de l’état général sont : L’âge : les personnes âgées ont une diminution de la masse musculaire. La cachexie : maigreur importante. L’obésité. La déshydratation. La dénutrition. L’hyperthermie : toute élévation de 3° au-dessus de 37° entraîne une diminution de 50% de la résistance des tissus. L’incontinence. Facteurs intrinsèques Les facteurs intrinsèques sont liés aux pathologies que présentent les patients. Abolition des mouvements trophiques de sauvegarde : coma, paralysies. Troubles circulatoires. Hypotension. Troubles métaboliques : hypercholestérolémie, diabète. Troubles de l’oxygénation. Pathologies au stade terminal. Pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée. Prévention des escarres Matériel Huile de massage type huile d'amande douce. Matelas anti-escarres. Coussins, boudins. Réalisation du soin Changer de position toutes les 3 à 4 heures en répartissant au maximum les points d'appuis. Stimuler la circulation en réalisant des massages doux avec des corps gras : effleurage des points d'appuis par des mouvements circulaires sans appuyer. Installer le patient sur un matelas anti-escarre : matelas à fibres, à mousses. Installer des coussins et boudins pour diminuer les points de pressions. Effectuer des changes fréquents pour éviter la macération et maintenir l'hygiène cutanée. Favoriser l'hydratation et une alimentation saine et adaptée. Traitements des escarres Règles générales pour tout escarre. Soins pour un érythème persistant. Soins pour une phlyctène. Soins pour une désépidermisation. Soins pour une nécrose. Soins pour une plaie fibrineuse non exsudative. Soins pour une plaie fibrineuse exsudative. Soins pour une plaie bourgeonnante. Soins pour une épidermisation. Soins pour une plaie hémorragique. Soins pour une plaie infectée. Soins pour une plaie odorante. Matériel Gants non stériles à usage unique. Sérum physiologique isotonique (ne pas utiliser d'eau stérile car douloureux). Compresses stériles. Bistouri stérile. Protection absorbante à usage unique. Pansements en fonction de la clinique de l'escarre et de leurs propriétés : Les pansements Types Propriétés Hydrogel détersion hydrate les tissus et les plaies sèches (teneur en eau > 90%) absorbe les débris nécrotiques et fibrineux Hydrocolloïde favorise la cicatrisation maintien un milieu humide : se transforme au contact des exsudats en un gel cohésif qui n'adhère pas à la plaie protège les tissus néoformés : permet les échanges gazeux et la protection de la plaie assure un climat chaud et humide favorisant la croissance bactérienne : favorise la phagocytose facilite une détersion non douloureuse favorisant le bourgeonnement Hydrocellulaire mousse qui absorbe et retient les exsudats favorise la cicatrisation : maintien d'un milieu humide sans macération (pas de formation de gel) protége : effet coussin anti-pression, évite le creusement de la plaie Alginates de calcium draine les plaies très exsudatives hémostatique créer un milieu humide favorable à la cicatrisation en formant un gel cohésif Pansement gras favorise la détersion physiologique Pansement à l'argent effet bactériostatique et bactéricide Pansement au charbon absorbe les odeurs Protection papier absorbante à usage unique. Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin : règles générales pour tout escarre Prévenir le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Préparer des compresses stériles imbibées de sérum physiologique et des compresses stériles sèches. Installer confortablement le patient. Mettre la protection sur les draps pour protéger en cas d'écoulement de la plaie. Mettre les gants à usage unique. Enlever le pansement recouvrant l'escarre, l'éliminer, et jeter les gants. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles. Il ne s'agit pas d'un soin stérile mais d'un soin propre, il faut donc rester le plus propre possible. Nettoyer l'escarre avec les compresses stériles imbibées de sérum physiologique. Sécher le pourtour de la plaie avec les compresses stériles sèches. Ne pas sécher la plaie afin de préserver le milieu humide. Evaluer l'évolution de la plaie : taille, profondeur, aspect, odeur. Appliquer le pansement en fonction du stade d'évolution de la plaie. Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Transmission : aspect de la plaie, taille, profondeur, odeur, coloration des tissus, exsudats, état cutanée autour de la plaie, réaction du patient (douleur). Réalisation du soin pour un érythème persistant Mettre un pansement hydrocolloïde transparent qui permet d'évaluer régulièrement l'état cutané. Arrêter les massages. Lever la pression par un matelas anti-escarre, un coussin ou la mise dans le vide de la zone lésé. Réalisation du soin pour une phlyctène Objectifs : bourgeonnement, réépidermisation et cicatrisation Vidanger stérilement l'ampoule. Ne pas découper la peau, la conserver en l'utilisant comme protection naturelle. Mettre un pansement hydrocolloïde ou un pansement gras. Réalisation du soin pour une désépidermisation Objectifs : bourgeonnement, réépidermisation et cicatrisation Mettre un pansement hydrocolloïde ou mettre un pansement gras. Réalisation du soin pour une nécrose Objectif : hydrater et déterger Ramollir la nécrose : mettre un pansement hydrogel ou pansement à l'alginate imbibé de sérum physiologique recouvert d'un pansement imperméable. Déterger car les tissus nécrosés retardent la cicatrisation. Détersion mécanique en excisant la plaque de nécrose Détersion par pansement hydrocolloïde qui permet de ramollir puis décoller la plaie. Réalisation du soin pour une plaie fibrineuse non exsudative Objectifs : déterger et drainer Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement. Mettre un pansement hydrogel pour déterger et absorber les débris fibrineux. Recouvrir d'un pansement hydrocolloïde transparent. Possibilité d'appliquer directement un pansement hydrocolloïde s'il n'y a pas beaucoup de fibrines. Réalisation du soin pour une plaie fibrineuse exsudative Objectifs : déterger et drainer Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement. Mettre un pansement : Hydrocellulaire si exsudation modéré. A l'alginate de calcium et recouvert d'un pansement absorbant si exsudation abondant. Réalisation du soin pour une plaie bourgeonnante Objectifs : absorber et protéger Mettre un pansement hydrocellulaire dont la mousse absorbe les exsudats et forme un coussinet protecteur. Réalisation du soin pour une épidermisation Objectif : protéger Mettre un pansement hydrocellulaire dont la mousse forme un coussinet protecteur. Réalisation du soin pour une plaie hémorragique Objectifs : drainer, stopper les saignements Mettre un pansement à l'alginate de calcium pour sa propriété hémostatique. Réalisation du soin pour une plaie infectée Objectifs : contrôler la prolifération bactérienne, drainer et protéger Mettre un pansement à l'argent pour sa propriété bactériostatique et bactéricide. Réalisation du soin pour une plaie odorante Objectif : masquer les odeurs Mettre un pansement au charbon pour sa propriété d'absorber es odeurs. Risques et complications Infection. Aggravation de l'escarre. Surveillances et évaluations Etat cutané. Aspect de la plaie : stade d'évolution, coloration des tissus, taille, profondeur, odeur, exsudats. Hydratation du patient.

Définition L'aspiration des sécrétions est l'introduction d'une sonde dans l'arbre bronchique, le pharynx ou la bouche, pour aspirer les sécrétions qui l'encombrent et prévenir une éventuelle formation de bouchons muqueux. Cadre législatif Soin infirmier sur rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Objectifs Maintenir la perméabilité des voies aériennes. Libérer les voies aériennes pour améliorer la ventilation. Prévenir la formation d’un bouchon muqueux. Améliorer les échanges gazeux. Prévenir une pneumopathie d’inhalation. Eviter l'obstruction de la sonde d'intubation ou de la canule de trachéotomie. Indications Encombrement bronchique. Patient intubé. Patient trachéotomisé. Si la toux ou les expectorations provoquées par la kinésithérapie ne suffissent pas. Matériel Système d’aspiration : Source de vide munie d’un manomètre. Réceptacle à usage unique. Tuyaux. Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes. Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale. Compresses stériles. Sérum physiologique pour instillation ou lubrifiant hydrosoluble en cas de bouchon muqueux. Solution pour le rinçage du système d'aspiration : flacon d’eau stérile + antiseptique. Gants à usage unique. Bavette. Tablier à usage unique. Protection papier absorbante à usage unique. Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin chez un patient non intubé Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Evaluer et noter l’état clinique du patient : saturation, fréquence respiratoire, couleur des téguments. Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration. Dilué l’antiseptique dans le flacon d’eau stérile pour le rinçage du système. S’habiller : tablier, bavette. Mettre la protection en papier sur le thorax du patient. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique (hygiène des mains) : l’aspiration trachéo-bronchique n’est pas un soin stérile mais un soin propre, le lavage antiseptique permet donc de rester le plus propre possible. Ouvrir le sachet de compresses stériles. Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir, conserver la sonde de façon aseptique dans son sachet. Enfiler les gants : les gants non stériles servent à protéger le soignant, ils ne doivent pas être en contact de la sonde qui est stérile. Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile. Aspirer les sécrétions buccales. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Adapter une nouvelle sonde au système d'aspiration et prendre une nouvelle compresse stérile. Vérifier de la perméabilité des narines en introduisant doucement la sonde, ne surtout pas forcer. Lors du passage de la sonde dans le larynx, demander au patient d’inspirer. Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va-et-vient. Aspirer par intermittence en remontant. Aspirer en remontant et en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. Surveiller l’aspect clinique du patient. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. A la fin des aspirations, jeter le matériel, changer le réceptacle en fonction du protocole. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions. Transmissions : aspect, quantité, odeur, tolérance, critère d'efficacité. Saturation avant et après le soin. Réalisation du soin chez un patient intubé par voie oro-trachéale ou naso-trachéale Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Evaluer et noter l’état clinique du patient : saturation, fréquence respiratoire, couleur des téguments, les volumes inspirés et expirés, les pressions de la ventilation. Vérifier la pression du ballonnet et la fixation de la sonde d'intubation. Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration. Dilué l’antiseptique dans le flacon d’eau stérile pour le rinçage du système. S’habiller : tablier, bavette. Mettre la protection en papier sur le thorax du patient. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique (hygiène des mains) : l’aspiration trachéo-bronchique n’est pas un soin stérile mais un soin propre, le lavage antiseptique permet donc de rester le plus propre possible. Ouvrir le sachet de compresses stériles. Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir, conserver la sonde de façon aseptique dans son sachet. Enfiler les gants : les gants non stériles servent à protéger le soignant, ils ne doivent pas être en contact de la sonde qui est stérile. Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse stérile. Désadapté la sonde d’intubation du respirateur. Introduire la sonde d’aspiration dans la sonde d’intubation, et enfoncer. Ne pas enfoncer la sonde jusqu’à la garde pour ne pas dérecruter les alvéoles. Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va-et-vient. Aspirer en remontant et en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et l’index. Rebrancher le système de ventilation. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Adapter une nouvelle sonde au système d'aspiration et prendre une nouvelle compresse stérile. Aspirer les sécrétions buccales. Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. A la fin des aspirations, jeter le matériel, changer le réceptacle en fonction du protocole. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions. Transmissions : aspect, quantité, odeur, tolérance, critère d'efficacité. Saturation, paramètre de la ventilation avant et après le soin. Réaction du patient. Risques et complications Désaturation voire hypoxie. Traumatisme. Arrêt cardiaque. Infection. Surveillances et évaluations Saturation. Fréquence respiratoire. Pulsations, tension artérielle. Couleur des téguments. Aspect, coloration, quantité des sécrétions.

L'aspiration gastrique Définition Indications Contre-indications Matériels Réalisation du soin Risques et complications Surveillances et évaluations Définition L'aspiration gastrique permet d’aspirer et recueillir le contenu gastrique par une aspiration en gravité (au sac) ou active (manomètre de vide) sur une sonde gastrique à double courant. Cadre législatif Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004 Indications Prévenir la dilatation de l’estomac. Prévenir les inhalations des patients intubés. Soins de la chirurgie digestive. Empêche les vomissements. Empêche de syndrome de Mendelson. Eviter les tensions des sutures digestives. Contre-indications Présence d'une douleur intense lors de l'introduction de la sonde. Lésion hémorragique et varices oesophagiennes. Matériels Système d’aspiration : Aspiration active : Prise murale de vide munie d’un manomètre. Réceptacle à usage unique. Tuyaux. Raccord biconique. Aspiration par gravité : Sac de recueil. Tuyau. Raccord biconique. Seringue de 60 mL avec un embout conique. Stéthoscope. Gants à usage unique. Compresses non stériles. Pansement absorbant type pansement américain. Sonde de Salem à double courant (sonde équipé d'une prise d'air). Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Si le patient n'est pas porteur d'une sonde naso-gastrique, poser une sonde naso-gastrique (sonde de Salem à double courant). Prévenir le patient, lui expliquer le soin. Monter le système d'aspiration murale et le tester. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles. Ouvrir l'embout de la sonde et le maintenir avec les compresses pour protéger si écoulement hors de la sonde. Vérifier la bonne position de la sonde en injectant 40 mL d'air et en écoutant les borborygmes gastriques à l'aide du stéthoscope posé sur l'estomac. Adapter la sonde naso-gastrique au raccord biconique puis au tuyau d'aspiration ou au sac en fonction de la prescription. Régler la pression d'aspiration du manomètre : de 10 cmH2O à 30 cmH2O (aspiration douce). Envelopper le raccord sonde nasogastrique-sonde aspiration dans un pansement absorbant (pansement américain) pour éviter les salissures car il y a un risque de fuite ou de désunion. Jeter les gants, la seringue, les compresses. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Transmission : heure de mise en aspiration, type d'aspiration, pression d'aspiration, quantité du recueil, aspect. Arrêt de l'aspiration L'arrêt de l'aspiration se fait sur prescription médicale. Il peut être transitoire (lors d'une toilette, soin, examen) ou définitif. Risques et complications La sonde peut se boucher : Vérifier le bon fonctionnement du manomètre. On doit entendre le sifflement au niveau de la prise d'air quand l'aspiration est faible. Injecter 10 à 20 ml d'eau ou d'air et réaspirer tout de suite. Mobiliser un peu la sonde. Contrôler le collectionneur : s'il est saturé, l'aspiration ne fonctionne plus. La sonde est responsable d'escarres et de lésions : Mobiliser la sonde chaque jour et changer le site de fixation. Soins de nez quotidien. Pansement. Pharyngite – Mastoïdite : douleur à la déglutition, douleur à la gorge. Soins de bouche répétés. Anesthésie locale. Perforation d'ulcère : Diminuer l'aspiration. Prescription médicale d'anti-acide ou de pansements gastriques. Déshydratation : sensation de soif, sécheresse des muqueuses, pli cutané. Faire le bilan des entrées et des sorties. Contrôler le bilan hydroélectrolytique sanguin et urinaire. Prescription médicale d'aérosols, humidificateur. Perfusion. Encombrement pulmonaire : Surveillance de la température et du comportement du patient. Prescription médicale d'un radiographie pulmonaire. Surveillances et évaluations Vérification de l'union du système, qualité de l'aspiration, réglage du manomètre. Ne pas clamper le canal secondaire : il permet à l'aspiration le maintien de la pression atmosphérique et évite ainsi les traumatismes gastriques. Quantité et aspect du liquide recueilli.

L'aérosolthérapie Définition Objectifs Indications Matériel Réalisation du soin Risques et complications Définition L'aérosolthérapie est la projection dans les voies respiratoires d'un micro-brouillard de substance volatiles, médicamenteuses ou non. Cadre législatif Aérosol non médicamenteux : Soin infirmier sur rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004 Aérosol médicamenteux : Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004 Objectifs Fluidifier les sécrétions bronchiques. Humidifier les voies respiratoires. Bronchodilater. Indications Encombrement bronchique : fluidifier des sécrétions bronchiques pour faciliter leurs évacuations. Bronchospasme. Désinfection des voies respiratoires supérieures (sinusite, pharyngite, rhino-pharyngite), des voies respiratoires inférieures, des alvéoles pulmonaire. Adjuvant de la kinésithérapie. Matériel Nébuliseur avec masque. Tuyau de raccordement. Source d'oxygène ou d’air comprimé : bouteille, prise murale. Débilitre (L/min). Solution médicamenteuse sur prescription médicale ou eau distillée stérile voire sérum physiologique. Mouchoirs en papier. Réniforme (haricot). Sac à élimination des déchets. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Vérifier la prescription médicale. Prévenir le patient, lui informer que ce n’est pas douloureux mais bruyant. L'aérosol doit être fait avant la kinésithérapie respiratoire. L'aérosol doit être fait à distance des repas. Installer le patient en position assise, dans l’impossibilité, l’aérosol peut être administré allongé. Vérifier les dates de péremption du matériel et l’intégrité des emballages. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Faire moucher et cracher le patient dans le réniforme. Assembler l’aérosol et mettre la solution dans le nébuliseur. Placer le masque sur le nez et la bouche, vérifier l’absence de fuite. Régler le débit, s'assurer de la formation du brouillard. Faire respirer normalement. A la fin de l’aérosol, réinstaller le patient, le laisser cracher si besoin. Nettoyer le masque et le nébuliseur avec un peu de savon et bien rincer. Jeter et renouveler le matériel tous les jours. Transmission : produit utilisé, heure de l’aérosol, réaction du patient durant le soin (toux, crachat, saturation, fréquence respiratoire). Risques et complications Inefficacité si fuite. Nausée si aérosol fait à proximité d’un repas. Peur, sensation d’étouffement, d’oppression.

L'activité sociothérapeutique Définition L’activité sociothérapeutique est un processus visant à amener les patients de la santé mentale à s’occuper en vue de se réaliser, s’autonomiser et s’insérer dans la collectivité. Cadre législatif Soin infirmier sur rôle propre : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Instaurer une relation de confiance entre le patient et le soignant. Favoriser la communication. Autonomiser le patient. Restaurer une vie sociale au patient. Permettre au patient de se redécouvrir et prendre confiance en soi. Recadrer le patient par rapport aux règles, aux lois. Evacuer le stress et l’impulsivité. Matériel Lieux adaptés aux activités : cuisine, salle de jeux – de musique – de théâtre, terrain de sport… Matériels en fonction de l’activité : jeux de société, sport, cuisine, travaux manuels, musique, esthétique… Réalisation du soin Instaurer des règles : volontariat donc le patient devra rester jusqu’à la fin de l’activité. Horaire prédéfinis. Demander au patient ce qu’il désire de faire, prioriser ses goûts. Guider le patient dans la réalisation de l’activité : le laisser faire, ne pas intervenir. Encourager, féliciter, aider à prendre confiance en soi et envers les autres. Faire le bilan à la fin de l’activité : ressenti, ce qu’il a aimé ou pas aimé, ce qu’il aimerait. Risques et complications Abandon de l’activité. Troubles du comportement.

L'ablation d'un drain Définition Indications Matériel Réalisation du soin Risques et complications Surveillances et évaluations Définition L’ablation d’un drain de redon consiste à enlever le drainage aspiratif (sous vide) ou non aspiratif (sans vide) lorsque les sérosités recueillies deviennent moins importantes voire nulles. Cadre législatif Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Diminution du recueil des sérosités. Matériel Bistouri stérile à usage unique ou lame stérile à usage unique. Pince stérile. Gants stériles Gants non stériles à usage unique. Compresses stériles. Pansement. Produits pour l’antisepsie : Respecter les mêmes gammes de produit : polyvidone iodée ou chlorexidine. Savon antiseptique. Sérum physiologique ou eau stérile. Antiseptique dermique. Flacon bactériologique stérile. Etiquettes laboratoire d'identification patient. Bon d'analyses laboratoire, avec pochette de transport. Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Vérifier la prescription médicale : Date d'ablation. Ablation en mode aspiratif ou non aspiratif. Quantifié le recueil du drain : si recueil important, ne pas enlever le drain et le signaler au médecin. Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus, le prévenir que c'est un acte pouvant être douloureux. Installer confortablement le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles à usage unique. Oter le pansement et le jeter dans le sac à déchets contaminés ; ôter les gants et les jeter. Observer l'aspect de l'orifice de sortie du drain de redon, repérer les fils fixant le redon à la peau à enlever. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants stériles. Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps : Procéder toujours de façon à aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre : aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire le contour puis terminer par l'orifice de sortie du drain. Ne jamais repasser à un même endroit. Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés. Respecter le temps de contact de l'antiseptique. Nettoyer avec le savon antiseptique. Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile. Sécher avec des compresses stériles sèches. Appliquer l'antiseptique dermique. Le fil extérieur est considéré comme étant septique. De ce fait, il ne doit pas passer par l'intérieur des tissus considérés comme aseptique. Mais il arrive qu'une suture incluse dans la peau ne permette pas ce principe. Il est donc important d'ôter les fils après une antisepsie de la cicatrice. Saisir le nœud du premier fil à l'aide de la pince stérile et tirer légèrement pour soulever et décoller le fil de la peau. Couper le fil à ras de la peau et tirer doucement. Déposer au fur et à mesure les fils sur une compresse sèche et vérifier l'intégralité des fils. Déposer au fur et à mesure les fils sur une compresse sèche et vérifier l'intégralité des fils. Poser un matelas de compresses sèches en haut du point de ponction. Maintenir de l'autre main le drain du redon avec une compresse stérile, de façon à ne pas se destériliser. Retirer le drain sans appuyer sur l'orifice avec le matelas de compresses car cela risque de fausser les résultats de bactériologie si les germes se fixent sur les compresses. Une fois le drain retirer, recouvrir l'orifice de sortie avec le matelas de compresses pour éviter un écoulement de la plaie. Couper l'extrémité du drain et le mettre dans le flacon de bactériologie en restant stérile. Pratiquer une seconde antisepsie de la peau avec l'antiseptique dermique. Mettre un pansement légèrement compressif sur la cicatrice pour éviter une infection et l'écoulement de la plaie. Oter les gants stériles et les jeter dans le sac à déchets contaminés. Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Etiqueter le flacon au lit du patient, remplir le bon d'analyse et acheminer le flacon au laboratoire d'analyse. Transmission : quantité et aspect des sérosités recueillies, aspect du point de ponction, nombre de fils enlevés, réaction du patient. Risques et complications Adhérence du drain aux tissus. Risque d’hémorragie. Risque infectieux. Surveillances et évaluations Evolution de la cicatrisation de l'orifice de sortie. Etat du pansement. Courbe de température.

L'ablation de fils Définition Indications Matériel Réalisation du soin Risques et complications Surveillances et évaluations Définition L’ablation de fils consiste à enlever le système de réparation cutané sur une plaie presque ou totalement cicatrisée. Cadre législatif Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Plaie cicatrisée (selon la prescription médicale ou un protocole de soin). Plaie sous tension : permettre l’écoulement d’une collection de pus ou un hématome. Matériel Bistouri stérile à usage unique ou lame stérile à usage unique. Pince stérile. Gants stériles Gants non stériles à usage unique. Compresses stériles. Pansement. Produits pour l’antisepsie : Respecter les mêmes gammes de produit : polyvidone iodée ou chlorexidine. Savon antiseptique. Sérum physiologique ou eau stérile. Antiseptique dermique. Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Vérifier la prescription médicale : Date d'ablation. Type d’ablation : tous les fils, 1 fils sur 2. Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus, le prévenir que c’est un acte non douloureux mais qu’il peut ressentir un léger tiraillement ou picotement. Installer confortablement le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles à usage unique. Oter le pansement et le jeter dans le sac à déchets contaminés ; ôter les gants et les jeter. Observer l'aspect de la cicatrice, le nombre d'agrafes, les agrafes à enlever ou à desserrer. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants stériles. Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps : Procéder toujours de façon à aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre : aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire un côté, l'autre côté et terminer par la plaie. Ne jamais repasser à un même endroit. Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés. Respecter le temps de contact de l'antiseptique. Nettoyer avec le savon antiseptique. Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile. Sécher avec des compresses stériles sèches. Appliquer l'antiseptique dermique. Le fil extérieur est considéré comme étant septique. De ce fait, il ne doit pas passer par l'intérieur des tissus considérés comme aseptique. Mais il arrive qu'une suture incluse dans la peau ne permette pas ce principe. Il est donc important d'ôter les fils après une antisepsie de la cicatrice. Saisir le nœud du premier fil à l'aide de la pince stérile et tirer légèrement pour soulever et décoller le fil de la peau. Couper le fil à ras de la peau et tirer doucement vers le centre de la plaie car tirer vers l’extérieur peut provoquer la désunion de la plaie. Déposer au fur et à mesure les fils sur une compresse sèche et vérifier l'intégralité des fils. Pratiquer une seconde antisepsie de la peau avec l'antiseptique dermique. Mettre un pansement sur la cicatrice pour éviter une infection, l'écoulement de la plaie et l'irritation avec les vêtements. Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Transmission : aspect de la cicatrice, nombre d'agrafes enlevés ou desserrer, réaction du patient. Risques et complications Désunion de la plaie lors de l’ablation du fils. Hémorragie. Infection. Défaut ou retard de cicatrisation. Surveillances et évaluations Evolution de la cicatrice : fermeture des berges, inflammation, couleur des téguments. Courbe de température. Conseils au patient Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une durée de 1 an pour éviter une cicatrice visible par la suite. Ne pas immerger la cicatrise durant 1 semaine (douche autorisée). Ne pas porter d'objet lourds, ne pas faire de gestes dangereux : risque de désunion de la cicatrice. أ

L'ablation d'agrafes Définition Indications Matériel Réalisation du soin Risques et complications Surveillances et évaluations Définition L’ablation d'agrafes consiste à enlever le système de réparation cutané sur une plaie presque ou totalement cicatrisée. Cadre législatif Soin infirmier sur prescription médicale : art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Plaie cicatrisée (selon la prescription médicale ou un protocole de soin). Plaie sous tension : permettre l’écoulement d’une collection de pus ou un hématome. Matériel Pince de Michel stérile. Gants non stériles à usage unique. Compresses stériles. Pansement. Produits pour l’antisepsie : Respecter les mêmes gammes de produit : polyvidone iodée ou chlorexidine. Savon antiseptique. Sérum physiologique ou eau stérile. Antiseptique dermique. Protection papier absorbante à usage unique. Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Vérifier la prescription médicale : Date d'ablation. Oter intégralement les agrafes ou desserrer les agrafes. Prévenir le patient du soin, lui expliquer le processus, le prévenir que c’est un acte non douloureux mais qu’il peut ressentir un léger tiraillement ou picotement. Installer confortablement le patient. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions et de l'intégrité des emballages. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Mettre les gants non stériles à usage unique. Oter le pansement et le jeter dans le sac à déchets contaminés ; ôter les gants et les jeter. Observer l'aspect de la cicatrice, le nombre d'agrafes, les agrafes à enlever ou à desserrer. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps : Procéder toujours de façon à aller d'une zone nettoyée donc propre vers une zone moins propre : aller de l'extérieur vers l'intérieur = faire un côté, l'autre côté et terminer par la plaie. Ne jamais repasser à un même endroit. Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés. Respecter le temps de contact de l'antiseptique. Nettoyer avec le savon antiseptique. Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile. Sécher avec des compresses stériles sèches. Appliquer l'antiseptique dermique. Ouvrir la pince de Michel et la glisser sous l’agrafes. Refermer doucement la pince, ce qui fait plier l’agrafe en son milieu et relever les griffes hors de la peau. Il est préférable de desserrer les agrafes avant de les ôter pour évaluer la qualité de la cicatrisation. Déposer au fur et à mesure les agrafes sur une compresse sèche. Pratiquer une seconde antisepsie de la peau avec l'antiseptique dermique. Mettre un pansement sur la cicatrice pour éviter une infection, l'écoulement de la plaie et l'irritation avec les vêtements. Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Transmission : aspect de la cicatrice, nombre d'agrafes enlevés ou desserrer, réaction du patient. Risques et complications Désunion de la plaie lors de l’ablation du fils. Hémorragie. Infection. Défaut ou retard de cicatrisation. Surveillances et évaluations Evolution de la cicatrice : fermeture des berges, inflammation, couleur des téguments. Courbe de température. Conseils au patient Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une durée de 1 an pour éviter une cicatrice visible par la suite. Ne pas immerger la cicatrise durant 1 semaine (douche autorisée). Ne pas porter d'objet lourds, ne pas faire de gestes dangereux : risque de désunion de la cicatrice

صادق المجلس على مشروع مرسوم رقم 658-13-2 يتعلق بالمعاهد العليا للمهن التمريضية وتقنيات الصحة، تقدم به السيد وزير الصحة. يندرج هذا المشروع في إطار إصلاح منظومة التكوين في المجال الصحي بصفة عامة ومجال التمريض وتقنيات الصحة بصفة خاصة، وملائمتها مع المقتضيات القانونية الواردة في القانون رقم 00-01 المتعلق بتنظيم التعليم العالي والنصوص الصادرة بتطبيقه. ويعد إصلاح المهن التمريضية ورشا جوهريا على اعتبار أن هيئة التمريض بالمغرب تشكل 60،52 في المائة من مجموع المشتغلين في القطاع الصحي. ويهدف مشروع المرسوم إلى تغيير تسمية معاهد تأهيل الأطر في الميدان الصحي وتعويضها ب" المعاهد العليا للمهن التمريضية وتقنيات الصحة" وذلك من أجل الملائمة مع المسالك والوحدات الملقنة بهذه المعاهد، وملائمة المقتضيات المتعلقة بهذه المعاهد مع أحكام الفصل الثالث من القانون رقم 00-01 المتعلق بتنظيم التعليم العالي، الخاصة بمؤسسات التعليم العالي غير التابعة للجامعات، وكذا إدراج المعاهد العليا للمهن التمريضية المحددة بموجب المرسوم رقم 201-03-2 الصادر في 21 أبريل 2006، كما وقع تغييره وتتميمه، وسيتم العمل به انطلاقا من الدخول الجامعي 2013/2014 عبر تجميع 23 مؤسسة في 7 مؤسسات.

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ما هو الجديد في جراحة المفاصل والكسور؟ يعتبر ميدان جراحة المفاصل والعظام من الاختصاصات الطبية التي تشهد تطورا ملحوظا ومستمرا في طرق التشخيص والعلاج، يقتضي التتبع والاطلاع.ورغبة منا في التعريف بهذا الجانب ، وتعميما للفائدة ،نتطرق باختصار شديد الى ما جد فى هذا الميدان. ١-علاج الكسور تخلف حوادث السير إصابات متفاوتة الخطورة، بعضها بسيطا والبعض الاخر معقدا وخطيرا، تصيب أشخاصا من مختلف الأعمار.يشهد علاج الكسور تطورا بالغا ، نظرا للتقدم الحاصل في تقنيات التشخيص(سكانير، الفحص المغناطيسيIRM،...)والمقاربة الجراحية، تقنيات التخدير والانعاش، وكذلك الترويض الطبي. والهدف من العلاج هو الشفاء فى أسرع وقت ممكن،بطرق بعضها بدون جراحة والبعض الاخر جراحية.والجديد هو بروز صفائح ومستلزمات طبية لتركيز الكسور implants d'osteosynthese،جد متطورة وتمكن المريض من الحركة والمشي مباشرة بعد العملية، ورجوعه مبكرا الى وضعه الطبيعي لاستئناف مهامه الاجتماعية ، ونسيان المرض مبكرا.والجدير بالذكر ان هذا التوجه فى العلاج يخالف تماماً ما كان معمولا به منذ سنوات خلت، حيث كان الطبيب ينصح المريض بعدم التحرك لمدة طويلة.حاليا علاج الكسور اصبح يخضع لمبادئ ثلاثة: علاج مستعجل،تحرك بسرعة وترويض طبي.وتتجه التقنيات الجراحية الى تجنب الفتحات الواسعة واستعمال الجراحة مستعيناً بالمنظار الطبي والليزرarthroscopie et laser بما اصبح معروفا بالجراحة المحدودة او chirurgie Mini-invasive. ٢- جراحة المفاصل. شهدت هذه الجراحة في السنوات الاخيرة ثورة حقيقية أطاحت بكل الأساليب القديمة، وقدمت للمرضي وخاصة الذين يعانين من أمراض الروماتيزم المزمنة، خدمات جليلة. والجديد في هذا الباب هو انتشار استعمال المفاصل الاصطناعيةprothèses articulaires، بشكل واسع وبنجاح كبير. وتقدم حاليا مختبرات المستلزمات الطبية عبر العالم ،عدة انواع من المفاصل الاصطناعية تشهد تطورا كل شهر ،ان لم نقل كل يوم. ويبقي العاءق الكبير ببلادنا هي اثمنتها الغالية فى غياب التغطية الصحية ، وخاصة للطبقات الفقيرة والمحتاجة. أعجبني

PROGRAMME DE LA JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATO

PROGRAMME DE LA JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 10.05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH MR LE PRESIDENT D AMIBOTO ELHATIMI MOHAMED

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TRAITEMENT DE L INSTRUMENTATION UTILISEE AU BLOC OPERATOIRE

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L EVACUATION DU LINGE SALE AU BOC OPERATOIRE

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LA DESINFECTION TERMINALE DE LA SALLE D OPERATIPTION PAR GENERATEUR D AEROSOL

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LA GESTION DES MATERIELS ET DES EQUIPEMENTS . DES PRODUITS ET DES RESSOURCES HUMAINES

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DHS TECHNIQUE CHIRURGICALE SUITE

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13. Pour plus d', compression peropératoire de la fracture du trochanter, le DHS / DCS Compression vis peut être insérée dans la vis de retard. Le DHS / DCS Compression de vis peut être utilisé dans les fractures instables pour empêcher le dégagement de la vis tire-fond de cylindre de la plaque chez les patients non-mise en charge. Note: L'utilisation de la compression des vis peut causer de rectification de la filetage de retard dans l'os porotique

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12. Utilisation AO / ASIF technique d'insertion de vis standard, fixer la plaque DHS au fémur avec 4,5 mm vis à corticale

DHS TECHMIQUE CHIRURGICALE SUITE

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11. Asseoir doucement la plaque avec le DHS / DCS impacteur. La crête vastus peut être ciselée pour asseoir davantage la plaque sur l'os.

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10. Retirez le DHS / DCS Clé et long Douille de centrage. Faites glisser la plaque DHS approprié sur le guide arbre / retard assemblage de vis jusqu'à ce qu'il touche le cortex latéral. Desserrer et retirer la vis d'accouplement et arbre de renvoi. Utiliser le foret Petit Air dans le sens inverse, avec la fixation Jacobs Chuck, de retirer le Guide DHS / DCS Pin

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9. Avant de retirer l'assemblage, aligner la poignée de sorte qu'elle se trouve dans le même plan que la tige fémorale (parallèles à l'axe de la diaphyse fémorale lorsqu'elle est vue de côté). Ceci permet un placement correct de la plaque DHS sur la vis de retard.

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8. Sélectionnez le Lag DHS / DCS Vis et assembler le Lag Assemblée insertion de vis. (Voir "Montage du Instrumentation," page 20.) Glisser l'ensemble sur la tige de guidage et dans le trou alésé. Replacez le centrage manches longues dans le trou au centre et stabiliser l'ensemble. Insérez la vis de décalage en tournant la poignée dans le sens horaire, jusqu'à ce que la note de zéro sur l'ensemble s'harmonise avec le cortex latéral. L'extrémité filetée de la vis tire-fond se trouve maintenant 10 mm de la surface du joint. La vis de latence peut être inséré un 5 mm supplémentaires dans l'os porotique, pour pouvoir tenir accrue et l'effondrement contrôlé supplémentaire.

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7. Si nécessaire, appuyez sur la profondeur prédéterminée en utilisant l'Assemblée Tap (Voir "Montage de l'Instrumentation" ). Profondeur de frappe peut être vu à travers la fenêtre dans le court Douille de centrage.

6. Assembler le cas échéant DHS Triple Reamer (soit pour la norme ou à canon court DHS Plate). (Voir "Montage du Instrumentation" ) Réglez l'alésoir à la bonne profondeur. Insérez le DHS Triple Reamer dans la foret de petit air à l'aide du Grand fixation d'accouplement rapide. Faites glisser la fraise sur la broche de guidage pour percer simultanément pour la vis de retard, rame pour le canon de la plaque, et fraiser pour la plaque / baril jonction à la profondeur prédéfinie. Lorsque l'alésage dans l'os dense, irriguer en permanence le DHS Triple Reamer pour éviter la nécrose thermique.

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5. Pour calculer la profondeur d'alésage, taraudage profondeur et longueur retard vis, soustraire 10 mm de la lecture. Par exemple: une. Alésage direct .................. 105 mm b. Mise alésoir .................. 95 mm c. Exploiter la profondeur (en option) .......... 95 mm longueur de vis de Lag .................. 95 mm

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4. Faites glisser le dispositif de mesure directe sur la tige de guidage pour déterminer la profondeur d'insertion de broches de guidage. Étalonnage de l'appareil de mesure fournit une lecture directe.

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3. Confirmez placement du Guide DHS / DCS Pin sous amplificateur de brillance. Il doit se situer le long de l'axe du col du fémur à la fois le PA et les vues latérales, et parallèlement à l'axe d'antéversion. Si sa position est incorrecte, insérer un nouveau Guide DHS / DCS Pin. Retirez et jetez la broche d'antéversion.

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2. Alignez le Guide Angle DHS appropriée le long de l'axe de la diaphyse fémorale, et placez-le sur le fémur. Dirigez le tube de guidage vers le centre de la tête fémorale. Avant-trou du cortex latéral avec le foret de 2,0 mm est recommandé dans l'os dense. Insérez un guide DHS / DCS Pin par le Guide Angle DHS échéant, parallèle à l'axe de l'antéversion et dirigé vers le centre de la tête fémorale. Ce point d'introduction varie avec l'angle du canon. Quand un angle 135 ° du canon est utilisé, la tige de guidage pénètre dans le fémur proximal d'environ 2,5 cm en aval de l'arête vastus. Remarques à l'étape 2: Parce qu'il est conçu pour une utilisation avec les instruments et les implants DHS / DCS, le Guide DHS / DCS Pin, et pas un autre axe, doivent être utilisés. Cette broche de guidage reste en place tout au long de la procédure. Si elle est retirée par inadvertance, le réinsérer immédiatement. (Voir "Réinsertion le Guide DHS / DCS Pin" )

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Une. Réduire la fracture. Déterminer antéversion en plaçant un Guide DHS / DCS Pin en avant le long du col du fémur, à l'aide du Guide Angle DHS appropriée. Marteler doucement la broche dans la tête fémorale. Cette broche d'antéversion sera ultérieurement permettre le placement correct de la broche de guidage central dans le centre de la tête fémorale

PLAQUE DE SÉLECTION Longueur du canon La longueur du canon de 38 mm est le plus souvent indiquée Les 25 mm canon court est indiqué pour des situations cliniques spécifiques, y compris: - Cas où le baril norme ne peut pas fournir glisse suffisante pour la vis de retard; c'est à dire, une impaction longue distance est prévu. - Un déplacement ostéotomie médiane. - Exceptionnellement petits fémurs . Barrel Angle Une évaluation de l'angle sous-tendu entre le cou et l'arbre axes fémoraux (CCD ou collum centre-diaphyse, angle) du fémur indemne aidera dans le choix de l'angle de canon le plus approprié. L'angle ° de barillet 135 est le plus souvent indiquée. Remarque Remarque: Plus l'angle du canon peuvent produire des avantages biomécaniques dans les cas instables; c'est à dire, de meilleures caractéristiques de glissement et réduit les contraintes de flexion sur la jonction plaque / baril, même si le placement correct de l'implant est techniquement plus difficile que les angles de canons augmentent (1).

DHS TECHNIQUE

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INDICATIONS Le DHS est indiqué pour les fractures suivantes du fémur proximal: Fractures intertrochantériennes Fractures trochantériennes * Fractures du col du basilaire Le DHS est indiqué pour les fractures stables et fractures instables dans laquelle un contrefort médian stable peut être reconstruit. Le DHS fournit effondrement contrôlé et la compression des fragments de la fracture. Il en résulte une fixation stable et empêche la concentration de contrainte excessive sur l'implant

DHS. DCS DYNAMIQUE HIP

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DHS.DCS . DYNAMIQUE HIP

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INTRODUCTIO A LA HANCHE DYNAMIQUE VIS. EDS

Le Hip vis dynamique est conçu pour fournir solide et stable fixation interne d'une variété de intertrochantériennes, trochantériennes et du cou basilaire fractures, une irritation des tissus mous minime. Fort Les plaques EDS sont en acier inoxydable 316L et sont travaillé à froid pour la force. Stable Le nombre de trous de vis par longueur de la plaque est maximisée, sans force de la plaque compromettante. Cela permet une augmentation du nombre de points de fixation avec une plus petite incision. DCP (Dynamic Compression Plate) trous dans la plaque latérale DHS: permettent angulation de 4,5 mm vis à corticale, pour vis tire-fond de fixation de fragments médians, et permettent une compression axiale et plusieurs vis de fixation du fragment principal dans les fractures trochantériennes avec l'extension de l'arbre. Deux appartements dans le canon de la plaque DHS correspondent à la conception de deux plat du DHS / DCS vis céphalique, empêchant la rotation de la vis de retard dans le canon. La conception en deux plat facilite également l'insertion de la plaque sur la vis céphalique DHS / DCS. Irritation des tissus mous minimale Les plaques DHS ont un profil bas, ce qui réduit le risque de bursite trochantérienne. Les plaques EDS sont disponibles dans une large gamme de tailles et angles de canon, avec des barils standard ou courtes, pour des situations cliniques variées. Le DHS / DCS vis céphalique, disponible à partir de 50 mm à 145 mm de longueur, glisse facilement dans le cylindre de plaque DHS de l'effondrement contrôlé et impaction de fragments. Lorsque la fracture nécessite compression peropératoire supplémentaire, le DHS / DCS Compression vis peut être utilisé, une seule taille vis de compression est nécessaire. Les instruments EDS fournissent des mesures directes tout au long de la procédure DHS, permettant alésage bon, taraudage et accusent profondeur d'insertion vis. L'étape intégrée et l'écrou de blocage sur les EDS Triple Alésoirs empêchent plus-alésage.

INDICATION DCS

Le DCS est indiqué pour les fractures suivantes du fémur distal: Fractures intercondyliennes * Fractures supracondyliennes * Fractures unicondylienne * * Les conditions anatomiques suivantes doivent exister: 4 cm de fémur distal devraient demeurer intacts à fournir un soutien pour l'implant. Une partie distale du condyle interne doit être intact pour la vis céphalique DHS / DCS de gagner un bon d'achat. Si ces conditions n'existent pas, une plaque condylienne SYNTHES 95 ° ou Condylar contrefort plaque doivent être considérés.

Une. Réduire la fracture. La fracture peut être stabilisé temporairement avec le Guide DHS / DCS Pins ou clous de Steinmann. Placez ces broches de sorte qu'ils n'interfèrent pas avec le positionnement ultérieur de l'ensemble de l'implant DCS. (Voir les illustrations accompagnant l'étape 3 pour le positionnement de l'implant approprié.) Dans les fractures de intercondyliennes, les broches doivent être remplacés par des indépendants 6,5 mm vis à os spongieux avec des rondelles.

NDICATIONS Le DCS est indiqué pour les fractures suivantes du fémur distal: Fractures intercondyliennes * Fractures supracondyliennes * Fractures unicondylienne * * Les conditions anatomiques suivantes doivent exister: 4 cm de fémur distal devraient demeurer intacts à fournir un soutien pour l'implant. Une partie distale du condyle interne doit être intact pour la vis céphalique DHS / DCS de gagner un bon d'achat. Si ces conditions n'existent pas, une plaque condylienne SYNTHES 95 ° ou Condylar contrefort plaque doivent être considérés.

Le Hip vis dynamique est conçu pour fournir solide et stable fixation interne d'une variété de intertrochantériennes, trochantériennes et du cou basilaire fractures, une irritation des tissus mous minime. Fort Les plaques EDS sont en acier inoxydable 316L et sont travaillé à froid pour la force. Stable Le nombre de trous de vis par longueur de la plaque est maximisée, sans force de la plaque compromettante. Cela permet une augmentation du nombre de points de fixation avec une plus petite incision. DCP (Dynamic Compression Plate) trous dans la plaque latérale DHS: permettent angulation de 4,5 mm vis à corticale, pour vis tire-fond de fixation de fragments médians, et permettent une compression axiale et plusieurs vis de fixation du fragment principal dans les fractures trochantériennes avec l'extension de l'arbre. Deux appartements dans le canon de la plaque DHS correspondent à la conception de deux plat du DHS / DCS vis céphalique, empêchant la rotation de la vis de retard dans le canon. La conception en deux plat facilite également l'insertion de la plaque sur la vis céphalique DHS / DCS. Irritation des tissus mous minimale Les plaques DHS ont un profil bas, ce qui réduit le risque de bursite trochantérienne. Les plaques EDS sont disponibles dans une large gamme de tailles et angles de canon, avec des barils standard ou courtes, pour des situations cliniques variées. Le DHS / DCS vis céphalique, disponible à partir de 50 mm à 145 mm de longueur, glisse facilement dans le cylindre de plaque DHS de l'effondrement contrôlé et impaction de fragments. Lorsque la fracture nécessite compression peropératoire supplémentaire, le DHS / DCS Compression vis peut être utilisé, une seule taille vis de compression est nécessaire. Les instruments EDS fournissent des mesures directes tout au long de la procédure DHS, permettant alésage bon, taraudage et accusent profondeur d'insertion vis. L'étape intégrée et l'écrou de blocage sur les EDS Triple Alésoirs empêchent plus-alésage.

TECHNIQUE SPECIALES UTILISATION DU DCS POUR TROCHANTERIENNES FRACTURES

TECHNIQUES SPÉCIALES Utilisation du DCS pour trochantériennes fractures Indications Le DCS est indiqué pour les fractures suivantes du fémur proximal: Fractures trochantériennes transversale * Fractures trochantériennes obliques courtes * Longues fractures trochantériennes obliques * * Avec le petit trochanter Avulsed ou distale sur le fragment (de diaphyse fémorale) (2). La conception de la plaque DCS peut améliorer la fixation de certaines fractures trochantériennes stables, car elle permet une fixation stable dans le fragment proximal (3). La plaque DCS a un angle de 95 ° baril, ce qui lui permet d'entrer dans le fémur plus prox-imally de la plaque DHS et permettant l'insertion de deux ou plusieurs vis dans le calcanéum. En outre, ses deux trous de la plaque proximale ronds, permettent l'insertion de 6,5 mm vis à os spongieux, pour la fixation proximale stable. Transversal stable et courts fractures trochantériennes obliques. Lors de l'utilisation de la plaque DCS pour ces fractures, la plaque peut agir comme une bande de tension contre les forces compressives médianes normales (4). Longues fractures trochantériennes obliques. Lorsque vous utilisez le 135 ° DHS Plate pour traiter longues trochantériennes fractures obliques, l'utilisation des vis de la plaque proximale peut interdire la compression. Avec la 95 ° DCS Plate, cependant, une fixation stable peut être obtenue par la fracture à la traîne à travers la plaque, depuis l'effondrement contrôlé n'est pas prévu. Remarque: Lorsqu'il est utilisé dans le fémur proximal, la plaque DCS ne peut être utilisé pour traiter les fractures stables, c'est à dire, les fractures qui peuvent être directement réduits et anatomiquement réassemblés pour permettre la restauration de la médiane contrefort osseux. Parce que la plaque DCS a un angle de 95 ° baril, il ne permet pas d'effondrement contrôlé et compression. Considérations préopératoires Plate Selection Sélectionnez la plaque DCS donc il ya quatre vis (huit cortex) distales de la fracture dans l'os dur diaphysaire ou cinq vis (dix cortex) dans la moelle porotique. Insertion du guide DHS / DCS Pin Bien que la zone d'insertion générale de la broche de guidage est connue, le point d'insertion précise varie en fonction de l'angle de CCD, ou l'angle sous-tendu entre le col fémoral et axes des arbres. L'évaluation de l'angle CCD ne permettre le placement ultérieur de la vis tire-fond dans sa position optimale, dans le centre du col du fémur et dans la moitié inférieure de la tête fémorale. (Voir l'illustration ci-dessous) Ce point d'insertion doit être déterminé avant l'opération à l'aide de modèles de planification.

LA MALADIE CARDIO VASCULAIRE. PORTAIT D UNE TUEUSE EN SERIE

1- Qu’est ce que le système cardiovasculaire ? Le système cardio-vasculaire est constitué, comme son nom l’indique d’ailleurs, du cœur et des vaisseaux. Le cœur, pompe inusable (ou presque) qui assure les échanges sanguins avec les poumons d’une part (petite circulation, dont le rôle est l’oxygénation du sang) et avec tous les tissus et organes du corps humain d’autre part (grande circulation, qui permet de subvenir aux besoins métaboliques de toutes les cellules vivantes, aussi éloignées du cœur soient-elles) Les vaisseaux eux, sont les « conduits » qui permettent de véhiculer le sang pompé par le cœur, vers puis à partir des organes périphériques. Il est bien entendu évident, que tout dysfonctionnement survenant dans le « moteur » ou dans les « conduits » va entraver l’irrigation des tissus et organes périphériques, avec des conséquences plus ou moins graves, selon la nature et le degré de ce dysfonctionnement. 2- Qu’entend-on par « maladie cardiovasculaire » ? Comme tous les appareils, le système cardio-vasculaire peut être sujet à des atteintes diverses, pouvant toucher le cœur lui-même ou les vaisseaux, réunies sous le terme « maladies cardiovasculaires ». Ce terme fait néanmoins allusion à deux types de pathologies, qui sont finalement les plus redoutables : - L’insuffisance cardiaque : maladie touchant le muscle cardiaque qui n’est plus apte à remplir sa fonction de pompe mécanique de façon optimale. - L’athérosclérose artérielle des organes nobles : il s’agit de la constitution de plaques à l’intérieur de la lumière des vaisseaux (faites de cholestérol, cellules inflammatoires, cellules musculaires …) entravant l’écoulement normal du sang, et exposant à des complications aigues pouvant être mortelles. Les localisations les plus redoutables sont : les artères coronaires (artères nourricières du cœur) et les artères à destinée cérébrale. 3- La maladie cardiovasculaire est-elle fréquente ? Dans toutes les statistiques mondiales récentes, la maladie cardiovasculaire demeure la première cause de mortalité dans le monde, devançant ainsi les cancers, et la mort de cause accidentelle. Cette tendance est d’autant plus marquée dans les pays industrialisés, malgré une baisse significative durant ces 25 dernières années, imputable aux progrès diagnostiques et thérapeutiques. Au Maroc, il n’existe malheureusement pas de statistiques nationales précises sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, mais les registres locaux ainsi que le mode de vie désormais de plus en plus occidentalisé, laissent supposer que notre pays ne fait pas exception du constat mondial. 4- Quels sont les facteurs qui prédisposent aux maladies cardiovasculaires ? Appelés dans le jargon médical « les facteurs de risques cardiovasculaires », les situations prédisposantes à la maladie cardiovasculaire et plus spécifiquement à l’athérosclérose sont très importantes à connaitre, tant leur éviction (quand cela est possible) ou bien leur réduction, permet de prévenir la survenue des événements cardiovasculaires. Nous n’évoquerons dans ce chapitre que les facteurs les plus importants et les plus validés : A- Facteurs non modifiables (sur lesquels on ne peut pas agir) - L’Age : le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge, et la zone à risque est atteinte à partir de 60ans chez la femme et 50ans chez l’homme (la maladie cardiovasculaire pouvant bien entendu se manifester bien avant, surtout en présence d’autres facteurs de risque) - Le Sexe : les hommes font –statistiquement – plus d’événements cardiovasculaires que les femmes, en grande partie car les hormones sexuelles chez la femme ont un effet protecteur sur les artères. B- Les facteurs modifiables : - Le Diabète : a fortiori quand il est déséquilibré - L’hypertension artérielle : A fortiori quand elle est mal contrôlée - L’obésité : notamment l’obésité abdominale - Le tabac : le risque encouru dépend de la quantité et de la durée du tabagisme - La dyslipidémie : élévation des lipides dans le sang, le cholestérol notamment, et surtout sa fraction LDL (le mauvais cholestérol) 5- Que faire pour rester à l’abri ? Il est vrai que l’on ne peut jamais être à 100% à l’abri d’une atteinte cardiovasculaire, car comme nous l’avons vu, la présence de plusieurs facteurs de risques ne dépend pas de la volonté de chacun, le vieillissement, la survenue d’un diabète ou d’une hypertension en sont un exemple. Mais il est évident qu’un certain nombre de conduites permettent de minimiser le risque ou de retarder la survenue de certaines complications. En résumé, ces quelques points sont d’une importance capitale et permettent d’éviter en grande partie, les « pannes » du système cardio-vasculaire : - Ne fumez pas, et si vous le faites déjà, pensez dés maintenant à arrêter, vous pouvez vous faire aider d’un spécialiste en tabacologie pour amorcer le sevrage - Faites de l’activité physique, trois séances hebdomadaires de 30min chacune est un minimum à respecter ! - En cas de survenue d’un diabète ou d’une hypertension ou d’une dyslipidémie, un suivi rigoureux chez un spécialiste est le seul garant d’un contrôle de ses maladies qui –lorsqu’elles s’installent – le sont pour le restant de la vie et doivent à ce titre être bien gérées - Equilibrez votre régime alimentaire : plus de fibres, d’acides gras insaturés, d’oméga 3 et d’antioxydants, moins d’acides gras saturés, de sucre et de sel. Le régime dit « méditerranéen » est le plus recommandé (poisson, huile d’olive quotidienne, salades et légumes y sont les aliments favorisés) En somme, l’hygiène de vie est un outil de taille dans la prévention des maladies cardiovasculaires car il est sans rappeler qu’un dirham dépensé en prévention en vaut dix mille en traitement quand le mal est déjà installé … Ce dirham est même plus symbolique que matériel, car, nous le savons tous, la plupart des mesures de bonne conduite sont gratuites et à la portée de tous ! vous n’avez désormais aucun prétexte pour ne pas prendre soin de votre cœur ! Dernière modification le lundi, 17 mars 2014 16:00

FRACTURE DU POIGNET

Les fractures du poignet La fracture du poignet est très fréquente, le réflexe lors d’une chute étant de l’amortir avec les mains. Les signes cliniques sont la douleur importante, le gonflement et souvent la déformation. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Le traitement est chirurgical en cas de déplacement. Si la fracture n’est pas déplacée une simple immobilisation en résine ou par une attelle peut être suffisante. Anatomie Anatomie de la main Selon la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique Chez l’enfant ou chez l’adulte en cas de fracture non déplacée, le chirurgien confectionne une immobilisation en résine ou pose une attelle amovible en fonction de l’âge. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture Cal vicieux Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Les interventions ci dessous se déroulent au bloc opératoire, dans des conditions rigoureusement stériles. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par brochage C’est le traitement chirurgical de la grande majorité des fractures du poignet. Intervention Le patient est installé sur la table de bloc opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Sous contrôle radioscopique, le chirurgien réduit la fracture en manipulant le poignet et pose plusieurs broches en percutané pour maintenir la réduction. Suites opératoires En fonction de la douleur postopératoire, le patient peut regagner son domicile le jour de l’intervention ou le lendemain. Le poignet est immobilisé pendant 6 semaines, période au terme de laquelle on retire les broches d’ostéosynthèse. La rééducation pour retrouver la force et l’amplitude peut alors être débutée. Risques opératoires Infection du site opératoire Hématome Déplacement secondaire Cal vicieux Contusion de la branche sensitive du nerf radial Lésion du tendon extenseur du pouce ou des doigts longs Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie L’ostéosynthèse par plaque et vis Intervention Le patient est installé sur la table de bloc opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision se fait sur la face antérieure de l’avant bras dans sa partie distale, le chirurgien réduit la fracture et la stabilise en posant une plaque vissée. Suites opératoires Le patient peut regagner son domicile le lendemain de l’intervention. Le poignet est immobilisé pendant 6 semaines, la rééducation pour retrouver la force et l’amplitude peut ensuite être débutée. Risques opératoires Infection du site opératoire Hématome Déplacement secondaire Lésion du nerf médian Cal vicieux Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie

FRACTURE DU COUDE

La fracture du coude La fracture du coude est fréquente chez la personne âgée, même en cas de traumatisme mineur. Les signes cliniques sont la douleur, le gonflement et l’impossibilité de mobiliser le membre supérieur. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Anatomie du coude Selon la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. La fracture de l’olécrâne L’olécrâne est l’extrémité proximale du cubitus Le traitement orthopédique En cas de fracture non déplacée, le membre supérieur est immobilisé pendant un mois et demi. Après consolidation osseuse, l’immobilisation est ôtée, la rééducation peut débuter. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles Algodystrophie L’ostéosynthèse par haubanage Intervention L’intervention se déroule au bloc opératoire dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Elle peut se faire sous anesthésie générale, ou anesthésie locorégionale. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le patient est installé sur le côté sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision se fait sur la face postérieure du coude, le long de la fracture pour la visualiser. Après avoir réduit la fracture, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : deux broches puis un cerclage en cordelette ou métallique. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé par une attelle de coude pendant un mois et demi. Après consolidation, l’attelle est ôtée et la rééducation pour retrouver la mobilité du coude est débutée. Le matériel d’ostéosynthèse est retiré 6 à 9 mois après. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles (raideur) Troubles de la cicatrisation Pseudarthrose Algodystrophie La fracture de la palette humérale C’est une fracture grave de l’extrémité inférieure de l’humérus. Le traitement orthopédique En cas de fracture non déplacée, le membre supérieur est immobilisé pendant un mois et demi. Après consolidation osseuse, l’immobilisation est ôtée, la rééducation peut débuter. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles (raideur) Algodystrophie L’ostéosynthèse L’intervention se déroule au bloc opératoire dans des conditions rigoureusement stériles. Elle peut se faire sous anesthésie générale, ou anesthésie locorégionale. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le patient est installé sur le côté sur la table de bloc opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision se fait sur la face postérieure du coude, le long de la fracture pour la visualiser. Après avoir réduit la fracture, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse par plaque et vis ou vis perdues, parfois par broches. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé par une attelle de coude ou une contention en résine pendant un mois et demi. Après consolidation, l’immobilisation est ôtée et la rééducation pour retrouver la mobilité du coude est débutée. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Déplacement secondaire de la fracture Lésion d’un nerf Lésion vasculaire Troubles de la cicatrisation Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie Le matériel d’ostéosynthèse est retiré 6 à 9 mois après en cas de gêne.

FRACTURE DIAPHYSAIRE DE L HUMERUS

Les fractures diaphysaires de l'humérus Les signes cliniques sont la douleur, le gonflement et l’impossibilité de mobiliser le membre supérieur. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Le risque majeur de la fracture de l’humérus est la lésion du nerf radial, ce nerf cravatant l’os en son tiers moyen / tiers inférieur. La lésion peut être occasionnée par la fracture ou par l’œdème engendré par celle-ci. Anatomie Selon le siège et le type de fracture, la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique En cas de fracture non déplacée, le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pendant trois mois. Après consolidation osseuse, l’immobilisation est ôtée, la rééducation peut débuter. Risques du choix thérapeutique Lésions neurologiques dues à la fracture Déplacement secondaire de la fracture Cal vicieux Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Toutes les interventions ci dessous se déroulent au bloc opératoire, dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par clou centromédullaire Cette intervention est réservée aux fractures des deux tiers supérieurs de la diaphyse humérale. Intervention Le patient est installé sur la table d’opération. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Par plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou huméral qui sera verrouillé en amont et en aval de la fracture par des vis. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pour une durée qui sera fonction de la stabilité du montage puis commence une mobilisation douce. Risques opératoires Lésions neurologiques dues à la fracture ou à la réduction peropératoire Hématome Infection du site opératoire Séquelles fonctionnelles Raideur de l’épaule Déplacement secondaire de la fracture Pseudarthrose Algodystrophie Le brochage rétrograde Intervention Le patient est installé sur la table d’opération. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Sous contrôle radioscopique, les broches sont introduites par un mini abord au dessus du coude. Les broches remontent jusqu’à la tête humérale et ont pour objectif d’aligner « grossièrement » le foyer de fracture. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pendant trois mois. Risques opératoires Lésions neurologiques dues à la fracture ou à la réduction peropératoire Hématome Infection du site opératoire Séquelles fonctionnelles Déplacement secondaire de la fracture Pseudarthrose Algodystrophie L’ostéosynthèse par plaque vis Intervention: Le patient est installé sur la table d’opération. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision se fait sur la face externe du bras, suffisamment longue pour visualiser la totalité de la fracture et poser le matériel d’ostéosynthèse. Le nerf radial est tout d’abord repéré et protégé. Une fois la réduction de la fracture obtenue, la plaque est posée contre l’humérus et maintenue par des vis. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pendant trois mois. Risques opératoires Lésions neurologiques Hématome Infection du site opératoire Séquelles fonctionnelles Déplacement secondaire de la fracture Pseudarthrose Algodystrophie

FRACTURE DE L EPOULE

Les fractures de l'épaule La fracture de l’épaule ou extrémité supérieure de l’humérus est fréquente chez la personne âgée, même en cas de traumatisme mineur. Les signes cliniques sont la douleur, le gonflement et l’impossibilité de mobiliser le membre supérieur. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Selon la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique En cas de fracture non déplacée, le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pendant un mois et demi pour laisser l’épaule totalement au repos. Après consolidation osseuse, l’immobilisation est retirée, la rééducation peut débuter. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture Cal vicieux Séquelles fonctionnelles Algodystrophie Les alternatives chirurgicales L’ostéosynthèse par clou centromédullaire Intervention L’ostéosynthèse par clou centromédullaireL’intervention se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie générale, dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le chirurgien et l’équipe du bloc vous installent en position dorsale sur la table d’opération. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Par plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou huméral, la ou les vis de verrouillage en amont et la vis de verrouillage en aval. Suites opératoires Le membre supérieur est immobilisé « coude au corps » pendant 3 à 6 semaines puis commence une mobilisation douce. La rééducation active des amplitudes de l’épaule débute aux environs de la 6ème semaine. Risques opératoires Lésions neurologiques dues à la fracture Hématome Infection du site opératoire Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles Raideur de l’épaule Pseudarthrose Algodystrophie La prothèse d’épaule Lorsque la fracture de la tête humérale est très comminutive, il est impossible d’avoir recours à l’ostéosynthèse, l’alternative est la prothèse d’épaule. Que la prothèse soit humérale ou totale, les risques opératoires et les complications sont identiques. Voir prothèse totale d’épaule

RUPTURE DU TENDON D ACHILLE

Les fractures de cheville La fracture de cheville survient lors d’une chute ou mouvement de torsion. Elle peut concerner la malléole interne, la malléole externe ou les deux malléoles. Les signes cliniques sont la douleur importante et le gonflement. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Anatomie cheville Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique L’indication du traitement orthopédique de la fracture de cheville est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une immobilisation à type de botte en résine est confectionnée. L’appui est interdit pendant un mois et demi. Après consolidation, la botte est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité de la cheville est débutée. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite Pseudarthrose Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. L’ostéosynthèse par broches Cette méthode chirurgicale, la moins invasive, sera choisie à chaque fois que la réduction par manœuvre externe est satisfaisante, les broches servant à maintenir la réduction. Elle peut également être choisie lorsque le mauvais état cutané contre-indique toute incision chirurgicale. Intervention Une fois la réduction de la fracture obtenue sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose une ou plusieurs broches en percutané. Fracture bimalléolaire Fracture bimalléolaireFracture bimalléolaire Fracture du péroné L’ostéosynthèse par vis Intervention L’incision se fait en regard de la fracture de façon à la visualiser. Le chirurgien réduit la fracture et pose une ou plusieurs vis. Fracture de la malléole interne Fracture de la malléole interne Fracture de la malléole externe Fracture de la malléole externeFracture de la malléole externeFracture de la malléole externe L’ostéosynthèse par plaque vis Intervention: L’incision se fait en regard de la fracture de façon à la visualiser. Le chirurgien réduit la fracture, pose la plaque et la fixe avec plusieurs vis. Fracture de la malléole externe Fracture de la malléole externeFracture de la malléole externe Pour toutes ces interventions Suites opératoires Une botte en résine (ou une attelle) est confectionnée pour empêcher les mouvements de la cheville. L’appui est interdit en postopératoire pendant un mois et demi. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Après consolidation, l’immobilisation est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité de la cheville est débutée. Le matériel d’ostéosynthèse est retiré entre 1 mois et demi et 12 mois après l'intervention selon le type de matériel utilisé pour l'ostéosynthèse. Risques opératoires Infection du site opératoire Hématome Phlébite Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie

FRACTURE DE LA CHEVILLE

Les fractures de cheville La fracture de cheville survient lors d’une chute ou mouvement de torsion. Elle peut concerner la malléole interne, la malléole externe ou les deux malléoles. Les signes cliniques sont la douleur importante et le gonflement. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Anatomie cheville Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique L’indication du traitement orthopédique de la fracture de cheville est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une immobilisation à type de botte en résine est confectionnée. L’appui est interdit pendant un mois et demi. Après consolidation, la botte est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité de la cheville est débutée. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite Pseudarthrose Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. L’ostéosynthèse par broches Cette méthode chirurgicale, la moins invasive, sera choisie à chaque fois que la réduction par manœuvre externe est satisfaisante, les broches servant à maintenir la réduction. Elle peut également être choisie lorsque le mauvais état cutané contre-indique toute incision chirurgicale. Intervention Une fois la réduction de la fracture obtenue sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose une ou plusieurs broches en percutané. Fracture bimalléolaire Fracture bimalléolaireFracture bimalléolaire Fracture du péroné L’ostéosynthèse par vis Intervention L’incision se fait en regard de la fracture de façon à la visualiser. Le chirurgien réduit la fracture et pose une ou plusieurs vis. Fracture de la malléole interne Fracture de la malléole interne Fracture de la malléole externe Fracture de la malléole externeFracture de la malléole externeFracture de la malléole externe L’ostéosynthèse par plaque vis Intervention: L’incision se fait en regard de la fracture de façon à la visualiser. Le chirurgien réduit la fracture, pose la plaque et la fixe avec plusieurs vis. Fracture de la malléole externe Fracture de la malléole externeFracture de la malléole externe Pour toutes ces interventions Suites opératoires Une botte en résine (ou une attelle) est confectionnée pour empêcher les mouvements de la cheville. L’appui est interdit en postopératoire pendant un mois et demi. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Après consolidation, l’immobilisation est ôtée, l’appui est repris. La rééducation pour retrouver la mobilité de la cheville est débutée. Le matériel d’ostéosynthèse est retiré entre 1 mois et demi et 12 mois après l'intervention selon le type de matériel utilisé pour l'ostéosynthèse. Risques opératoires Infection du site opératoire Hématome Phlébite Déplacement secondaire de la fracture Séquelles fonctionnelles Pseudarthrose Algodystrophie

FRACTURE DE JAMBE

Les fractures de jambe La fracture de jambe survient lors d’un traumatisme violent, chute, choc direct ou mouvement de torsion. Les signes cliniques sont la douleur importante, le gonflement et parfois la déformation. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Anatomie Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique L’indication du traitement orthopédique de la fracture de jambe est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une immobilisation cruro pédieuse (du pied jusqu’à mi-cuisse) est confectionnée. L’appui est interdit pendant trois mois. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite Pseudarthrose Séquelles fonctionnelles Cal vicieux Syndrome des loges Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par clou centromédullaire C’est le traitement chirurgical de la majorité des fractures de jambe Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Par plusieurs incisions (au niveau du genou, face externe extrémité supérieure de jambe, face externe extrémité inférieure de jambe), sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou tibial descendant sous la fracture, la vis de verrouillage en amont de la fracture et parfois une vis de verrouillage en aval de la fracture. Suites opératoires L’appui est autorisé ou non en postopératoire en fonction de la localisation et de la stabilité de la fracture. En cas de non appui, la durée est généralement d’un mois et demi. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Le matériel d’ostéosynthèse sera ôté 9 à 12 mois après l’ostéosynthèse. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Phlébite Pseudarthrose Lésions vasculo nerveuses Syndrome des loges Séquelles fonctionnelles Déplacement secondaire de la fracture Algodystrophie L’ostéosynthèse par vis Pour certaines fractures spiroïdes longues, le geste chirurgical peut se limiter à la pose de vis. Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision est suffisamment longue pour visualiser la totalité de la fracture. Une fois la réduction de la fracture obtenue, les vis d'ostéosynthèse sont posées. Une immobilisation en résine est ensuite confectionnée. Suites opératoires L’appui est interdit pendant trois mois. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Phlébite Pseudarthrose Lésions vasculo nerveuses Syndrome des loges Séquelles fonctionnelles Déplacement secondaire de la fracture Algodystrophie L’ostéosynthèse par plaque vis Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision est suffisamment longue pour visualiser la totalité de la fracture. Une fois la réduction de la fracture obtenue, la plaque est posée et fixée par des vis. Une immobilisation en résine est ensuite confectionnée. Suites opératoires L’appui est interdit pendant environ trois mois. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Le matériel d’ostéosynthèse sera ôté 9 à 12 mois après l'intervention. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Phlébite Pseudarthrose Troubles de la cicatrisation Lésions vasculo nerveuses Syndrome des loges Séquelles fonctionnelles Déplacement secondaire de la fracture Algodystrophie

FRACTURES DU ROTULES

La fracture de rotule La fracture de la rotule survient généralement lors d’un choc direct ou une chute sur le genou. Les signes cliniques sont la douleur, l’impossibilité de mobiliser le genou, le gonflement du genou dû au saignement dans l’articulation. La radiographie confirme le diagnostic clinique. La rotule est attachée au squelette par deux tendons : le tendon quadricipital et le tendon rotulien. Lors de fracture transversale, le fragment supérieur est souvent ascensionné par la contraction du quadriceps. Anatomie Anatomie rotule Le traitement orthopédique L’indication du traitement orthopédique de la fracture de genou est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une attelle de genou est posée. L’appui est autorisé mais la flexion du genou est interdite pendant un mois et demi. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Après consolidation, l’attelle est retirée et la rééducation pour retrouver la mobilité du genou est débutée. Risques du choix thérapeutique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite Algodystrophie L’intervention chirurgicale La fracture de rotule est le plus souvent déplacée et comminutive, elle oblige alors à un traitement chirurgical par ostéosynthèse. Intervention L’intervention se déroule au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) Le patient est installé sur le dos sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision se fait en regard de la rotule de façon à la visualiser en totalité. Le chirurgien réduit la fracture, pose plusieurs broches puis réalise un cerclage pour stabiliser le tout. Ostéosynthèse de fracture de rotule (Face / Profil) Ostéosynthèse de fracture de rotuleOstéosynthèse de fracture de rotule Suites opératoires L’appui est autorisé mais la flexion du genou est interdite pendant un mois et demi, sous couvert du port d’une attelle de genou. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Après consolidation, l’attelle est enlevée et la rééducation pour retrouver la mobilité du genou est débutée. Le matériel d’ostéosynthèse sera enlevé 9 à 12 mois plus tard. Risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Déplacement secondaire Phlébite Troubles de la cicatrisation Pseudarthrose Cal vicieux intra articulaire Algodystrophie

FRACTURES PLATEAU TIBIA

Les fractures du plateau tibial La fracture du plateau tibial survient lors d’un traumatisme de compression ou de torsion. Les signes sont la douleur, l’œdème du genou parfois une déformation axiale. La radiographie confirme le diagnostic clinique. Anatomie Plateau tibial Les plateaux tibiaux sont la partie supérieure du tibia. Les surfaces articulaires de part et d’autre des épines tibiales sont quasiment planes, d’où le terme de « plateau » Selon la localisation, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Le traitement orthopédique L’indication du traitement orthopédique de la fracture du plateau tibial est l’absence de déplacement et la stabilité de la fracture. Une immobilisation cruro pédieuse (du pied jusqu’en haut de cuisse) est confectionnée. L’appui est interdit pendant trois mois. Les risques du traitement orthopédique Déplacement secondaire de la fracture nécessitant alors une intervention chirurgicale Phlébite Pseudarthrose Séquelles fonctionnelles Compression sous plâtre Cal vicieux Algodystrophie Les alternatives chirurgicales Les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par vis Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. En fonction du déplacement du foyer de fracture, le chirurgien est amené à faire soit plusieurs mini incisions soit une incision plus large permettant de visualiser et de réduire la fracture. Après réduction de la fracture, les vis d’ostéosynthèse sont posées. En cas de perte de substance osseuse, on la comblera avec un greffon osseux. L’ostéosynthèse par plaque vis Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. L’incision est suffisamment longue pour visualiser la totalité de la fracture. Une fois la réduction de la fracture obtenue, la plaque est posée et fixée à l’aide de vis. En cas de perte de substance osseuse, on la comblera avec un greffon osseux. Suites opératoires de ces interventions L’appui est interdit pendant trois mois. Un traitement anticoagulant préventif est institué pendant cette période. Le genou est immobilisé par une attelle. Une rééducation commence après 6 semaines Le matériel d’ostéosynthèse sera ôté 9 à 12 mois après l’ostéosynthèse. Les risques opératoires Hématome Infection du site opératoire Phlébite dont la complication est l’embolie pulmonaire Pseudarthrose Lésions vasculo nerveuses Syndrome des loges Séquelles fonctionnelles Cal vicieux Déplacement secondaire de la fracture Algodystrophie

FRACTURES DU FEMUR

Les fractures du fémur La fracture de la diaphyse du fémur survient généralement lors d’un traumatisme violent, le fémur étant un os résistant. Les signes cliniques sont la douleur importante, l’impossibilité du patient de mobiliser son membre inférieur, la déformation (la cuisse est raccourcie et augmentée de volume). La radiographie confirme le diagnostic clinique. Le traitement chez l’adulte est toujours chirurgical. Anatomie Anatomie du fémur Les différentes interventions chirurgicales en fonction de la localisation de la fracture Selon le site, la complexité et le type de fracture la méthode thérapeutique sera différente. Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par clou centromédullaire long Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale « table orthopédique » qui permet de manipuler le membre fracturé et obtenir une bonne réduction en vue de l’ostéosynthèse. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Par plusieurs incisions (face externe en haut de cuisse et face externe en bas de cuisse), sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou fémoral long descendant sous la fracture, la vis cervicale et la vis de verrouillage, en amont et en aval de la fracture. Suites opératoires L’appui est interdit en postopératoire pendant deux à trois mois, temps de la consolidation osseuse. Le patient peut être levé au fauteuil dès le lendemain pour éviter les complications liées à l’alitement. Chez un patient jeune, la marche sans appui à l’aide d’une paire de cannes anglaises est acquise très rapidement. Les risques opératoires Hématome Phlébite dont la complication est l’embolie pulmonaire Infection du site opératoire Déplacement secondaire Séquelles fonctionnelles Complications neurologiques Complications vasculaires Pseudarthrose L’ostéosynthèse par plaque vis et cerclages Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale « table orthopédique » qui permet de manipuler le membre fracturé et obtenir une bonne réduction en vue de l’ostéosynthèse. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. L’incision se fait sur la face externe de la cuisse, suffisamment longue pour visualiser la totalité de la fracture et poser le matériel d’ostéosynthèse. Une fois la réduction de la fracture obtenue, la plaque est posée contre le fémur et maintenue par des vis et éventuellement des cerclages Suites opératoires L’appui est interdit en postopératoire pendant trois mois, délai moyen de la consolidation osseuse. Le patient peut être lever au fauteuil dès le lendemain pour éviter les complications liées à l’alitement. Chez un patient jeune, la marche sans appui à l’aide d’une paire de cannes anglaises est acquise très rapidement. Les risques opératoires Hématome Phlébite dont la complication est l’embolie pulmonaire Infection du site opératoire Déplacement secondaire Séquelles fonctionnelles Complications neurologiques Complications vasculaires Pseudarthrose Radio de patient ayant pris appui prématurément sur son membre opéré : fracture de la plaque d’ostéosynthèse L’ostéosynthèse par clou rétrograde Intervention Le patient est installé sur la table opératoire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Par plusieurs incisions (genou, face externe et face interne de cuisse en son extrémité distale), sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou rétrograde remontant au dessus de la fracture, les vis de verrouillage en amont et en aval de la fracture. Radio à six mois d’une fracture extrêmement comminutive Les risques opératoires Hématome Phlébite dont la complication est l’embolie pulmonaire Infection du site opératoire Déplacement secondaire Séquelles fonctionnelles Complications neurologiques Complications vasculaires Pseudarthrose Raideur du genou Algodystrophie

FRACTURE DU COL FEMUR

La fracture du col du fémur et de l’extrémité supérieure du fémur La fracture du col du fémur est extrêmement courante, surtout chez les personnes âgées dont l’os est fragilisé par l’ostéoporose. La plupart du temps cette fracture est la conséquence d’une chute mais parfois c’est la fracture spontanée de l’os porotique qui provoque la chute. Cependant un patient jeune, lors d’un traumatisme important, peut aussi en être victime. Les signes cliniques sont la douleur importante, l’impossibilité du patient de mobiliser son membre inférieur, le membre inférieur est généralement raccourci et en rotation externe. La radiographie de bassin et de hanche confirme le diagnostic clinique. Le traitement est chirurgical. Le choix de la technique opératoire dépend du siège de la fracture sur le col du fémur ou sur l’extrémité supérieure du fémur. Anatomie Anatomie col du fémur Les différentes interventions chirurgicales en fonction du siège de la fracture Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques.Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire. Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation) L’ostéosynthèse par vissage du col du fémur Col fémur Cette méthode chirurgicale est réservée à un petit pourcentage de fractures du col fémoral. La fracture est engrenée, le col du fémur s’est impacté dans la tête du fémur, la douleur à l’appui et à la mobilisation fait suspecter une fracture du col fémoral. Le patient peut généralement mobiliser le membre inférieur. Certains patients peuvent marcher malgré la fracture, celle-ci passe donc parfois inaperçue les premiers jours. La douleur persistante amène les patients à consulter et seule la radiographie peut affirmer le diagnostic. Sans intervention chirurgicale, la fracture risque de se déplacer secondairement et nécessiter une chirurgie plus invasive à type de prothèse de hanche. La technique préconisée dans ce type de fracture est une intervention conservatrice : l’ostéosynthèse par vissage. La tête et le col sont conservés, les vis viennent maintenir la fracture en attendant la consolidation osseuse. Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé pendant toute l’intervention si nécessaire. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Sous contrôle radioscopique le chirurgien, après avoir fait une petite incision sur la face externe du haut de la cuisse, place les vis dans le col et la tête du fémur. Col du fémur Suites opératoires Si la qualité de l’os est bonne, l’appui est autorisé en postopératoire. La douleur, peu importante permet une reprise de l’autonomie très rapide. Si la qualité de l’os est mauvaise et fait craindre un déplacement secondaire, l’appui est interdit ou seulement partiellement autorisé pendant le temps de la consolidation osseuse. Les risques opératoires La phlébite et ses séquelles: malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire qu’exceptionnellement. L’hématome : il peut se constituer dans la zone opératoire et se résorbe souvent spontanément, il nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation. Le déplacement secondaire de la fracture : c’est le risque principal, les vis n’ont pas suffit à maintenir la fracture en place, il faut alors avoir recours à la prothèse de hanche. La nécrose de la tête fémorale : lors du traumatisme, l’artère nourricière de la tête fémorale a été abîmée, il est impossible au moment de l’intervention de la prévoir ou de la prévenir. Dans les mois qui suivent la fracture, la vascularisation se fait mal, la tête « meurt » peu à peu, il faut alors la remplacer par une prothèse de hanche. Cela se produit en général entre 6 mois et 2 ans après l’intervention, le signe d’alerte étant la douleur de hanche. L’infection du site opératoire La prothèse de hanche En cas de fracture du col du fémur déplacée, l’indication de prothèse de hanche est indiscutable. Lors d’une fracture per trochantérienne haute, deux alternatives se présentent, la prothèse de hanche ou l’ostéosynthèse par clou centromédullaire. Le grand trochanter est le siège de l’insertion de nombreux muscles. Quand la fracture préserve la zone d’insertions musculaires ou que le grand trochanter peut être réinséré, il est parfois possible de poser un type de prothèse conçu spécialement pour ces fractures. Losque la localisation de la fracture et que l’état général du patient le permettent, la solution de la prothèse de hanche est préférable la reprise de l’autonomie étant plus rapide. Intervention On entend par prothèse de hanche intermédiaire une prothèse remplaçant uniquement la partie fémorale de l’articulation. Hormis la première partie de l’intervention visant à remplacer le cotyle lors d’une prothèse totale de hanche, les suites opératoires et les complications sont identiques. Voir prothèse totale de hanche Chez les patients désorientés les risques infectieux et de luxation de prothèse sont majorés car ils ne font pas preuve de la compliance nécessaire dans les suites opératoires, Ce non respect des consignes et des procédures augmente les risques postopératoires. L’ostéosynthèse par clou centromédullaire Quand la fracture est trop basse ou que le grand trochanter est fracturé, l’indication est alors l’ostéosynthèse par clou centromédullaire (clou gamma) Intervention Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé et obtenir une bonne réduction en vue de l’ostéosynthèse. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé. Par plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou fémoral, la vis cervicale et la vis de verrouillage en aval. Suites opératoires L’appui est autorisé en postopératoire en fonction de la stabilité de l’ostéosynthèse et de la qualité de l'os. En cas d’appui autorisé, la marche peut être reprise dès le lendemain, cependant la douleur perdure parfois pendant plusieurs semaines, rendant la reprise d’autonomie plus lente qu’après une prothèse de hanche. Les risques opératoires Les complications sont rares La phlébite et ses séquelles: malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire qu’exceptionnellement. L’hématome : il peut se constituer dans la zone opératoire et se résorbe souvent spontanément, il nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation. Le déplacement secondaire de la fracture Infection du site opératoire Pseudarthrose

LACHIRURGIE ORTHOPEDIQUE

La chirurgie orthopédique Docteur Nicolas CHANZYLa chirurgie orthopédique revêt des compétences très étendues. Il est impossible de décrire toutes les interventions, ainsi la liste qui suit n’est pas exhaustive et ne décrit que les interventions chirurgicales les plus courantes. Le propre d’un bon médecin est de connaître ses limites de compétence. Parce que l’on ne peut se spécialiser dans tout type de chirurgie et parce que l’on ne fait bien que ce que l’on fait souvent, le Docteur Nicolas CHANZY ne réalise que la chirurgie qu’il maîtrise et adresse à des confrères spécialisés, avec qui il travaille en toute confiance, les patients nécessitant une intervention hors de son champ de compétence, en particulier la chirurgie du rachis. En chirurgie, comme dans tous les domaines, le risque zéro n’existe pas, le patient doit en avoir conscience et l’accepter avant toute décision opératoire. Les bonnes pratiques de sécurité rigoureusement respectées par votre chirurgien et son équipe limitent les risques opératoires mais ne les suppriment pas. Certains risques, heureusement exceptionnels, sont totalement imprévisibles et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Pour chaque type d’intervention, les risques cités sont les complications les plus courantes ou spécifiques à l’intervention, décrites dans la littérature médicale. La consultation préopératoire permet de vous informer et de répondre à vos interrogations mais ne décharge en aucune manière le chirurgien de ses responsabilités.

KYSTE SYNOVIALE

Le kyste synovial Définition Kyste synovialLe kyste synovial est une « poche » se formant au dépend de la membrane synoviale. Cette poche est remplie d’une substance translucide gélatineuse fabriquée par la synoviale. L’apparition d’un kyste synovial peut être brutale ou progressive, avec parfois des épisodes de résorption. En cas d’apparition progressive, il est le plus souvent indolore mais s’il vient à comprimer des tendons, vaisseaux ou nerfs adjacents, cela peut provoquer une douleur ou une gêne fonctionnelle. En revanche, lors d’une apparition brutale, il est souvent douloureux. Les localisations préférentielles des kystes synoviaux sont le poignet, les doigts et le creux poplité. Le traitement On peut proposer une ponction visant à vider le kyste (éventuellement associé à une injection de corticoïde) mais le taux de récidive est très élevé, la poche ayant tendance à se remplir à nouveau rapidement. L’intervention L’intervention chirurgicale est décidée lorsque le kyste synovial est douloureux ou gênant fonctionnellement ou esthétiquement. L’intervention peut se réaliser en chirurgie ambulatoire ou en hospitalisation classique selon l’importance et la localisation. Elle peut se faire sous anesthésie générale, ou anesthésie locorégionale. Elle se déroule au bloc opératoire dans des conditions rigoureusement aseptiques. Le chirurgien et l’équipe du bloc vous installent en position dorsale sur la table d’opération. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, les champs stériles sont placés. Après avoir incisé la peau, le chirurgien dissèque minutieusement le kyste synovial en décollant les tissus adjacents. Une fois isolé, le kyste est excisé après qu’un nœud ait été pratiqué à son collet. Les suites opératoires L’immobilisation de l’articulation en regard du kyste est parfois nécessaire pendant quelques jours. Le pansement est refait tous les deux jours pendant 15 jours. Les risques opératoires Récidive Hématome Infection Lésion d’un tissu adjacent (nerf, vaisseau) Algodystrophie

DEFINITIONS

Abduction Mouvement qui écarte un membre ou une partie du corps de l'axe du corps. Adduction Mouvement qui rapproche un membre de l'axe du corps. Algodystrophie Complication imprévisible de certaines pathologies des membres supérieurs et inférieurs, déclenchée par un traumatisme parfois minime ou une intervention chirurgicale même mineure. La pathologie évolue en deux phases : La phase chaude et inflammatoire : les signes sont des douleurs souvent importantes, des raideurs articulaires, un œdème, une peau rougeâtre, une sensation de chaud ou de froid, une diminution de force. La radiographie montre une décalcification La phase froide : l’évolution vers un enraidissement de l’articulation concernée. Parfois les signes sont limités à une partie du membre concerné, mais tout le membre peut être atteint. Cette pathologie est le plus souvent d’évolution favorable sur 12 à 18 mois avec une prise en charge médicale et rééducative adaptée. L’étiologie est encore mal connue et controversée mais il semblerait que la grande anxiété soit un facteur très favorisant. Allogreffe Greffe pratiquée sur un individu avec un greffon provenant d’un autre individu. Synonyme : hétérogreffe. Contraire : autogreffe. Aponévrose Enveloppe musculaire fibreuse et inextensible Arthrite Pathologique inflammatoire d’une articulation, elle peut être infectieuse ou aseptique (non infectieuse) Arthrodèse Intervention chirurgicale dont le but est de bloquer une articulation lorsque celle-ci est lésée. Arthrographie C’est un examen radiographique avec l’injection de produit de contraste, à l’aide d’une aiguille, dans l’articulation. Elle permet de visualiser l’articulation à la recherche d’anomalie, d’analyser les surfaces articulaires, les bourses synoviales, les ménisques. Elle est effectuée par exemple dans le cadre d’un bilan diagnostique lors de pathologie méniscale, de rupture du ligament croisé antérieur. Elle peut être complétée d’un arthroscanner. Arthroplastie Réparation chirurgicale d’une articulation, la plupart du temps par l’implantation d’une prothèse. Arthroscanner C’est un scanner après l’injection de produit de contraste, à l’aide d’une aiguille, dans l’articulation. Il permet de visualiser l’articulation à la recherche d’anomalie, d’analyser les surfaces articulaires, les bourses synoviales, les ménisques, les ligaments (rupture du ligament croisé antérieur), les tendons (coiffe des rotateurs). Arthrose Maladie dégénérative et progressive des cartilages. L’usure de ces cartilages entrave les mouvements de glissement au sein de l’articulation et provoque des douleurs et une gêne fonctionnelle. L’arthrose est un phénomène de vieillissement de l’articulation, elle apparaît plus ou moins précocement suivant les individus en fonction du terrain génétique mais aussi de la sollicitation de l’articulation, l’excès de poids est souvent un facteur aggravant. Autogreffe Greffe lors de laquelle le greffon est prélevé sur le patient lui-même. Bursite Inflammation de la bourse séreuse, espace de glissement normalement « virtuel » d’une articulation. La bourse se remplit d’un liquide, une tuméfaction apparaît à l’origine de douleurs et / ou de gêne fonctionnelle. Cal vicieux Consolidation d une fracture en position non anatomique. Calcification Dépôt ou infiltration calcique dans des tissus qui n’en contiennent pas physiologiquement. Cartilage Tissu conjonctif élastique et lisse qui tapisse les os sur leurs surfaces articulaires Coxarthrose Arthrose de la hanche. Descellement Lorsqu'apparait une mobilité d'un implant prothétique au sein de sa cavité osseuse. Les micro mouvements entre l’os et la (ou les) pièce prothétique provoquent souvent des douleurs imposant une reprise chirurgicale Diaphyse Partie médiane d’un os long, comprise entre ses deux épiphyses. Distal Qui est le plus éloigné du centre du corps, par opposition à proximal Dysplasie Malformation Electromyogramme Examen permettant de visualiser l'activité électrique d'un muscle et du nerf qui l'inerve. Des électrodes sont placées sur le muscle à étudier, elles détecte l'activité musculaire au repos, lors d'une contraction et lors de stimulations par influx électrique. Embolie Obstruction d’un vaisseau. Voir aussi embolie pulmonaire Embolie pulmonaire C’est une des complications redoutées en chirurgie orthopédique. L’embolie pulmonaire est la complication de la thrombose veineuse, elle-même favorisée par la chirurgie des membres inférieurs, une immobilisation par attelle ou plâtre ou un simple traumatisme. En cas de migration d’un thrombus dans le système circulatoire, celui-ci s’arrête où le diamètre trop petit d’un vaisseau le bloque, le plus souvent dans une artériole pulmonaire. La partie du poumon irriguée par ce vaisseau s’asphyxie et se nécrose. Les signes sont une douleur importante à l’inspiration, une dyspnée. Entorse Distension ou rupture des ligaments d’une articulation, le plus souvent lors d’un traumatisme en mouvement de torsion. Epiphyse Extrémité d’un os long. Escarre Nécrose plus ou moins importante d'un tissu, due à un processus ischémique. L'ischémie est la diminution de la vascularisation et donc de l'apport sanguin au niveau de ces tissus. Lors d’un aliment prolongé, les zones de point d’appui sont particulièrement vulnérables (talons, malléoles, sacrum, coudes etc.). Les tissus comprimés de façon continue entre deux plans durs, le matelas et la surface osseuse en regard, s’ischémient et se nécrosent. Les facteurs de risque sont l’alitement prolongé, le grand âge, la déshydratation, les pathologies neurologiques. Fracture bifocale Deux foyers de fracture sur le même os. Fracture comminutive Fracture complexe avec plusieurs fragments Fracture spiroïde Le trait de fracture est en biseau. Fracture transversale Le trait de fracture est perpendiculaire à la diaphyse. Gonarthrose Arthrose du genou Hématome Collection de sang. Le saignement postopéraoire est quasiment systématique, certaines interventions nécessitent la mise en place d'un drainage pendant 24 ou 48 heures. Une écchymose qui apparait autour de la cicatrice est banale et sans gravité, elle se résorbera spontanément en une à trois semaines. Rarement, sans que cela soit prévisible, le saignement au niveau du site opéraoire perdure et se cloisonne en une poche (hématome). La plupart du temps, il se résorbe spontanément mais nécessite parfois une évacuation chirurgicale en fonction de l'importance de cet hématome ou de ses conséquences (douleur importante, compression nerveuse,risque d'infection...) Hétérogreffe Greffe pratiquée sur un individu avec un greffon provenant d’un autre individu. Synonyme : allogreffe Iatrogène Provoqué par un traitement. Infection du site opératoire Contamination du site opératoire par un germe. Les germes de la peau, du système digestif ou respiratoire, inoffensifs et même utiles lorsque qu’ils se trouvent dans leur milieu habituel, peuvent devenir pathogènes lorsqu’ils gagnent une autre localisation. Toute incision chirurgicale est une brèche dans l’organisme et le risque de contamination existe. Dans la grande majorité des cas, les germes responsables de l’infection du site opératoire proviennent du patient lui-même malgré toutes les précautions prises au décours de l’intervention. Une infection du site opératoire augmente souvent la durée des suites opératoires, le traitement est variable en fonction de la localisation, de l’étendue, du germe incriminé, une ré intervention peut être nécessaire. En chirurgie prothétique, l’infection est une complication redoutée, c’est pourquoi l’intervention est toujours entourée de précautions drastiques, en préopératoire, peropératoire et postopératoire. Un patient porteur de prothèse doit rester vigilant à vie. En effet, lors d’une infection quelque soit sa localisation (urinaire, dentaire, cutanée, pulmonaire etc.) le germe peut migrer dans la circulation sanguine et se greffer dans l’articulation prothétique, même à distance de la pose de prothèse. En cas d’infection de prothèse (appelée aussi sepsis), le changement voire le retrait des implants prothétiques peut s’avérer nécessaire. Infiltration articulaire Injection dans une articulation d’un produit médicamenteux ou d’un produit de contraste en vue d’un examen radiologique IRM (imagerie à résonance magnétique) Examen radiologique utilisant un champ magnétique puissant pour agiter les atomes d’hydrogène qui migrent vers l’aimant, ils sont mis en résonance par des ondes radio. A l’arrêt de la stimulation, les atomes produisent un signal qui est analysé par informatique et restitué sous forme d’image. Il réalise des coupes fines du corps humain et ce dans tous les plans de l’espace. L’IRM peut ainsi détecter des anomalies, notamment des parties molles, invisibles à la radiographie standard (ligaments, ménisques, tendons etc.) Ischémie Arrêt ou diminution de la vascularisation d'un tissu. Privées de l'apport d'oxygène, les cellules meurent. L'ischémie peut être due à une thrombose ou à la compression d'une artère. Ligament Faisceau de fibres serrées, solides et peu extensibles. Les ligaments relient et maintiennent les os entre eux autour de l’articulation Luxation Perte de la congruence articulaire entre deux os ou deux pièces prothétiques qui s’articulent normalement ensemble. Ménisque Tissu fibro cartilagineux jouant le rôle d’amortisseur dans certaines articulations, notamment dans le genou où se trouvent deux ménisques, en forme de croissant de lune (on y distingue le ménisque interne et le ménisque externe). Nécrose Mort d’un tissu. Nosocomial Qualifie une maladie, une infection contractée lors d’un séjour en établissement de santé. Oedème Infiltration séreuse des tissus provoquant un gonflement. Ostéoporose Diminution progressive de la densité osseuse par mauvaise assimilation du calcium et de la vitamine D. Cette déminéralisation s’aggrave avec l’âge, elle touche préférentiellement les femmes à partir de la ménopause à cause de la baisse du taux d’hormones féminines. Elle est très variable d’un patient à l’autre, selon les prédispositions génétiques, le mode de vie, l’alimentation. L’ostéoporose augmente le risque de fracture. Divers traitements médicamenteux permettent d’en freiner l’évolution, le suivi d’un patient ostéoporotique est de la compétence du rhumatologue. Ostéosynthèse Technique chirurgicale utilisant du matériel (le plus souvent métallique) pour maintenir l’alignement de deux (ou plus) fragments osseux lors d’une fracture ou d’une ostéotomie, en attendant la consolidation osseuse. Ostéotomie Technique chirurgicale consistant interrompre la continuité d’un os dans un but thérapeutique, le plus souvent pour corriger un défaut axial. Pangonogramme Radiographie des deux membres inférieurs servant essentiellement à mesurer un défaut axial ou une inégalité de longueur Pathogène Susceptible de provoquer une maladie. Percutané Chirurgie qui se fait à travers la peau sans pratiquer d’incision (exemple : brochage de fracture du poignet. Phlébite (ou thrombose veineuse) Formation d’un caillot à l’intérieur d’une veine. La stase veineuse, due à la diminution de la mobilité en postopératoire ou à la diminution de retour veineux lors une immobilisation post traumatique (attelle, plâtre, etc.), favorise la formation de caillot (ou thrombus) dans les veines. Ce caillot peut être important, allant jusqu’à obstruer totalement la veine sur plusieurs centimètres. Le traitement et les risques ne sont pas les mêmes selon qu’il s’agisse d’une thrombose superficielle (atteignant une veine accessoire) ou profonde (atteignant une veine profonde donc plus grosse). Les signes sont la douleur, l’œdème de la région concernée, une fièvre discrète. Les thromboses superficielles sont sans gravité mais nécessitent un traitement pour le confort du patient et pour éviter l’aggravation. Les thromboses profondes doivent être traitées sans délai. Le traitement dépendra de la taille et du caractère « sédentaire » ou non du caillot. Il ira de la simple augmentation du traitement anti coagulant, au port de bas de contention jusqu’à même l’alitement strict plusieurs jours durant, s’il existe un danger de migration du caillot. Si ce caillot se détache de la paroi de la veine, il migre dans le système circulatoire, peut obstruer une artériole pulmonaire et provoquer une embolie pulmonaire. Ponction Geste consistant à évacuer un liquide dans une articulation, un kyste, un hématome etc. en introduisant une aiguille et en aspirant le contenu à l’aide d’une seringue. Ce geste peut avoir un but thérapeutique (simple évacuation d’une collection) ou diagnostique (recueil du liquide pour analyse) Proximal Qui est le plus proche du centre du corps, par opposition à distal Pseudarthose Absence de consolidation d’une fracture. Au lieu du cal osseux, il se développe un tissu fibreux non rigide, la mobilité au sein du foyer donne l’impression d’une fausse articulation. Rhumatisme Pathologie inflammatoire à l’origine de douleurs articulaires et / ou musculaires Scanner Examen radiologique, utilisant des rayons X comme la radiographie standard, qui consiste à réaliser des images en coupe fine du corps humain et ce dans tous les plans de l’espace. Le scanner peut ainsi détecter des anomalies invisibles à la radiographie standard. En fonction de l’organe à explorer, il se fait parfois avec injection intraveineuse d’un produit de contraste Scintigaphie Examen radiologique consistant à injecter un isotope radioactif par voie intraveineuse, des clichés d’imagerie médicale sont ensuite effectués pour visualiser la fixation du produit par l’organe concerné. Syndrome des loges C'est une ischémie musculaire provoquée par une augmentation anormale de pression au sein d'une loge anatomique. La loge musculaire (ou aponévrose) est une enveloppe fibreuse et inextensible du muscle. Lors d'un traumatisme ou d'une fracture, le saignement ou l'oedème augmente la pression à l'intérieure de cette loge. Il en résulte un conflit entre le contenant et le contenu, donc une compression musculaire et vasculo-nerveuse. Les signes sont la douleur, la sensation d'étau, des troubles de la sensibilité et parfois de la motricité. Synoviale Membrane tapissant l’intérieur des articulations produisant le liquide synovial (ou synovie) dont le rôle est de lubrifier les articulations, les tendons et les bourses séreuses Tendon Faisceau de tissu conjonctif dense et solide à l’extrémité d’un muscle qui s’insère sur un os. Thrombus Caillot sanguin Troubles de la cicatrisation Lors d’une incision chirurgicale, des capillaires des tissus cutanés et sous cutanés sont coupés. Dans la très grande majorité des cas, les tissus cutanés cicatrisent en deux à quatre semaines et laissent, à terme, une marque qui peut être, selon le type de peau, quasiment invisible. Chez certains patients, un défaut de vascularisation cutané ou sous cutané engendre des troubles de la cicatrisation pouvant aller jusqu’à une nécrose plus ou moins étendue de la zone d’incision ou de la zone traumatique. La plupart du temps, des soins locaux appropriés suffisent à obtenir, à terme, une cicatrisation satisfaisante. Plus rarement, une excision chirurgicale de la nécrose cutanée est nécessaire pour « repartir sur des bases saines », suivie de soins locaux. Les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents en cas de souffrance cutanée préopératoire (hygroma, maladie de Dupuytren, hallux valgus au stade de bursite, fractures avec œdème ou hématome réactionnels importants ou phlyctènes…) ou en cas de pathologies altérant la trophicité cutanée (artérite, neuropathie, diabète, tabagisme…)

DIFFERENTS FRACTURES DU POIGNET

Définition Anatomie de la région du poignet Les différentes fractures du poignet Traitements Complications des fractures du poignet Pour en savoir plus PUB img Définition Généralités La fracture est la rupture, traumatique ou spontanée, de la continuité d'un os. Il existe plusieurs types de fractures : - les fractures simples post-traumatiques qui font suite à un accident violent (choc direct sur l'os ou torsion importante) - les fractures spontanées qui sont la conséquence de tumeurs ou de l'ostéoporose. Des maladies génétiques comme la maladie des os de verre peuvent aussi en être responsables. - les fractures de fatigue qui apparaissent au cours d'efforts très prolongés associés à des microtraumatismes répétitifs. - les fractures engageant le pronostic vital. Ce sont les fractures touchant de gros os comme le fémur qui peuvent engendrer d'importantes pertes de sang, les fractures de côtes (blessures des poumons par embrochage), les fractures vertébrales, les fractures de crâne (hémorragies cérébrales), les fractures des os du nez ou de la face. - les fractures ouvertes où l'os brisé fait effraction à travers la peau et qui peut faire craindre une infection de l'os et des tissus avoisinants. Les fractures du poignet Les fractures du poignet sont des fractures très fréquentes. Les mécanismes de celles-ci sont le plus souvent indirects : une chute sur la main, le carpe jouant alors le rôle d'une enclume sur laquelle le radius vient s'écraser. Le plus souvent, la fracture du poignet siège au niveau de l'extrémité inférieure du radius. imgAnatomie de la région du poignet Le poignet est l'articulation joignant l'avant bras (extrémités inférieures du radius et du cubitus) aux os de la première rangée de la main (scaphoïde, semi-lunaire et pyramidal). On distingue en fait deux mécaniques articulaires : - l'articulation radio cubitale inférieure : elle associe les extrémités inférieures du radius et du cubitus et permet des mouvements de pronosupination avec l'articulation radio-cubitale supérieure. - l'articulation radio-carpienne (face supérieure des trois os de la première rangée du carpe : scaphoïde, semi-lunaire et pyramidal avec les extrémités inférieures du radius et cubitus). Cette articulation permet les mouvements de la main sur l'avant-bras : flexion de la main d'avant en arrière ou sur le côté. img Articulation du poignet : vue palmaire img Imagerie - Région du poignet : face palmaire - coupe du canal carpien http://www.anatomie-humaine.com/myo/images/poignet.html - Les deux os de l'avant-bras : le radius Voir le document l'ulna (cubitus) Voir le document - Fractures de l'extrémité inférieure du radius : clichés avant traitement - illustration des matériels et méthodes thérapeutiques Voir le document Le poignet L'imagerie des pathologies liées au sport : images des différentes fractures et fiches pratiques. Voir le document img Les différentes fractures du poignet - 80% des fractures du poignet sont des fractures dit de Pouteau - Colles. La fracture de Pouteau-Colles est une fracture de l'extrémité inférieure du radius entrainant un déplacement en arrière du fragment inférieur qui bascule en dehors et s'enfonce en pointe dans la diaphyse. C'est ce qu'on appelle aussi une déformation en "dos de fourchette". - Toute l'extrémité inférieure du radius peut être fragmentée. Il s'agit alors d'une fracture "comminutive " articulaire de l'extrémité inférieure du radius. Il s'agit d'un véritable éclatement de l'épiphyse radiale, avec impaction du carpe dans l'épiphyse et déplacement majeur de la radio-cubitale inférieure. - Une partie seulement de l'extrémité inférieure du radius peut être fracturée : il s'agit alors de fracture marginale antérieure ou postérieure ou de fracture cunéenne. - Le déplacement de la fracture peut se faire vers l'avant (vers la paume de la main) au lieu de se faire vers l'arrière comme à l'accoutumée. C'est la fracture de Goyrand-Smith. On parle aussi de Pouteau-Colles inversé ou de déformation en "ventre de fourchette". Chez l'enfant - tassement osseux en "motte de beurre" : il n'y a pas de fracture vraie, juste un déplacement minime (rôle protecteur du périoste), sans déformation apparente. - fracture incomplète dite "en bois vert" semblable à l'aspect d'une branche de bois vert que l'on essaie de rompre et qui cède progressivement au lieu de casser net comme du bois bien sec. - le "décollement épiphysaire". Il survient plutôt chez l'adolescent en fin de croissance, période à laquelle le cartilage est relativement fragile. fracture associée de l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras. Il ne s'agit plus vraiment d'une fracture du poignet mais plutôt d'une fracture du "quart inférieur des deux os de l'avant-bras". img Traitements Il consiste en la réduction de la fracture c'est à dire remettre les fragments en place et les maintenir jusqu'à leur consolidation (4 à 6 semaines). Traitement orthopédique - immobilisation du poignet à l'aide d'un plâtre. Des radiographies faites au travers du plâtre seront alors nécessaires pour surveiller la fracture et vérifier l'absence de déplacement secondaire et de pseudarthrose. Traitement chirurgical - Broches pour fixer les fragments : il s'agit de petites aiguilles d'acier de 1,5 à 2 mm de diamètre qui permettent "d'épingler" les fragments (brochage styloïdien par deux broches croisées, brochage intra-focal type Kapandji, brochage selon Py). Ces broches restent en place jusqu'à la consolidation (6 semaines environ). Quand les broches sont mises en place, une immobilisation à l'aide d'un plâtre reste souvent nécessaire, à la fois pour protéger le montage, et pour soulager la douleur. Plaque vissée : ces plaques sont le plus souvent utilisées en cas de fracture marginale antérieure. La plaque peut rester en place, mais sera en fait souvent retirée, surtout chez un sujet jeune. - Fixateur externe : il s'agit d'un appareil qui prend appui au niveau du radius et des os de la main. Il permet de maintenir la réduction obtenue à l'aide des manSuvres externes habituelles. Des tiges filetées, de 3 mm de diamètre prennent ainsi un bon encrage dans l'os, et l'appareil lui-même est fixé sur ces fiches. Il reste en place jusqu'à consolidation (6 à 8 semaines). img Complications des fractures du poignet - déplacement sous plâtre d'une fracture traitée orthopédiquement. Dans ce cas, une fixation de la fracture (broche, le plus souvent) évitera la survenue d'un nouveau déplacement sous plâtre. - ennuis liés aux broches et aux fiches de fixateur externe : irritation de la peau, irritation d'un rameau nerveux ou d'un tendon (très rare) sur le trajet d'une broche. En général, tout rentre dans l'ordre après ablation des broches. raideurs articulaires au sortir du plâtre : le poignet, pour récupérer sa mobilité, nécessitera l'aide d'un kinésithérapeute. Le plus long à récupérer est la force de serrage. syndrome algo-neuro-dystrophique : le poignet, la main, les doigts sont gonflés, enraidis et il existe volontiers une hypersudation. Les douleurs peuvent remonter dans le coude et l'épaule. Heureusement, ces manifestations réagissent bien aux traitements. Des injections sont souvent nécessaires car on a recours à de la calcitonine. Le diagnostic est généralement fait après une scintigraphie dynamique au Tc99m. Lésions associées - Au cours de l'accident, il peut se produire des lésions des ligaments siègant au niveau de l'articulation entre radius et cubitus. Il en résulte une gêne ou des douleurs lors des mouvements de torsion ou de vissage. - Lésions du carpe : fracture du scaphoïde, luxation du carpe qui risquent d'évoluer pour leur propre compte, laissant parfois subsister un handicap important. - lésions plus à distance du poignet : fracture de l'avant-bras, du coude, du bras ou de l'épaule, lésions de la main ou des doigts. imgPour en savoir plus Généralités sur le poignet Le poignet : description anatomique La mobilité et la stabilité du poignet. Par les Dr Michel ALLARD et Christophe DE LAVIGNE. Sur le site de Planète Ortho, outil de communication et d'information dans le monde de l'orthopédie. Voir le document Le poignet Les entorses et les fractures. Par les Dr Michel ALLARD et Christophe DE LAVIGNE. Sur le site de Planète Ortho, outil de communication et d'information dans le monde de l'orthopédie. Voir le document Fractures de l'extrémité inférieure du radius Les fractures de l'extrémité inférieure du radius Mécanisme - Etude anatomo-pathologique - Etude Clinique - Etude radiologique - Traitement - Evolution et pronostic. Consultation du Corpus Médical, D. Saragaglia- Août 1997. Voir le document Comment nous traitons les fractures de l'extrémité inférieure du radius Par K. Guelmi et G. Candelier de l'hôpital Boucicaut HEGP à Paris. Sur Maitrise Orpthopédie, le journal orthopédique sur la web. Le mécanisme fracturaire, les classifications, ce qu'il faut rechercher sur les radiographies, le but du traitement, l'architecture globale, la congruence radio carpienne, la congruence de l'articulation radio cubitale inférieure, les lésions ligamentaires associées, Les différentes techniques approche critique, les indications thérapeutiques, les complications précoces. Voir le document Fractures de l'extrémité inférieure du radius Introduction générale, clinique, classification, traitement, évolution, iconographie. Par l'université de médecine de Rennes. Voir le document Algodystrophie Algodystrophie C'est une affection fréquente, de symptomatologie polymorphe associant des manifestations douloureuses, vasomotrices et trophiques au niveau des membres : nosologie, signes cliniques, complications, diagnostic différentiel, examens biologiques, anatomie pathologique, imagerie, traitement. Voir le document Les algodystrophies Définition, historique, pathogénie, étiologie, clinique, diagnostic différentiel, évolution, critères diagnostiques, traitement. Consultation du corpus médical. Par Ph. Gaudin- Août 1997. Voir le document Algoneurodystrophie, syndrome douloureux régional complexe, approche actuelle ? Les mécanismes physiologiques de l'algoneurodystrophie, les aspects cliniques et diagnostiques de l'algoneurodystrophie, la thérapeutique - approches médicamenteuses et techniques, la thérapeutique sous l'angle de la revalidation, prix de "Institut Belge de la Douleur-Upsa-Belgisch-Pijninstituut". Par la Belgian Pain Society, association scientifique multidisciplinaire, dont les membres sont pour l'essentiel des médecins spécialistes et qui a pour mission de soutenir la formation et la recherche en matière de traitement de la douleur. Voir le document Orthopédie : les complications L'algoneurodystrophie. Par le centre chirurgical Paris 18.

COMENT RECONNAIT UNE FRACTURE

On reconnait une fracture grâce à ; une douleur un impotence fonctionnelle. C'est à dire que c'est douloureux quand nous faisons des mouvements. Il est même parfois impossible de les réaliser une déformation, que l'on voit grâce à un gonflement, un déplacement du membre blessé, un enfoncement ou encore un bleu on peut faire un malaise, à cause de la douleur. A quoi est due une fracture ? à un choc direct -> la partie du corps reçoit un choc et se casse à un chos indirect -> une partie du corps reçoit un choc, une onde se propage dans les os et une autre partie du corps se casse à une fracture de fatigue -> stress, sports intensifs, cancers Quelles peuvent être les conséquences d'une fracture? une impossibilité de bouger à cause de la douleur d'autres dégâts plus grave, comme une fracture ouverte (hémorragies) Les différents traitements : traitements des fractures : plaques, vis broches, plâtres, résines, réeducations... traitements des luxations : repos avec attele ou écharpe traitements des entorses : bandage pour les entorses classiques, plâtre pour les entorses graves ou une opération si les ligaments sont atteints Les élèves ont pu observer différentes radiographies, sur lesquelles on pouvaient voir différentes fractures et luxations

LE MENISQUE

9.1 Définition Les lésions méniscales constituent une pathologie extrêmement fréquente qui se rencontre aussi bien chez l’adulte jeune lors d’un traumatisme sportif, que chez le sujet plus âgé où elle est souvent l’illustration de phénomènes dégénératifs au niveau du genou. Il s’agit de distinguer les lésions du ménisque interne et les lésions du ménisque externe qui diffèrent tant du point de vue physiopathologique que clinique et thérapeutique. 9.2 Ce qu’il faut savoir Devant toute suspicion de lésion méniscale, il faut vérifier si on est en face d’une lésion méniscale isolée ou si elle est la conséquence d’une pathologie associée : lésion ligamentaire associée (rupture du LCA), pathologie dégénérative fémoro-tibiale. 9.2.1 Anatomie et physiologie Image Menisquefan.gif Les ménisques sont des fibro-cartilages en forme de demi-lune dont la section est triangulaire, la base est périphérique. Le ménisque interne il a la forme d’un C. Sa corne postérieure est la plus volumineuse, elle joue un rôle de stabilisateur dans la rotation externe du tibia en flexion. Il s’insère à sa périphérie sur le plan capsulo-ligamentaire interne dont il fait partie. Le ménisque externe il a une forme en O. S’il est plus fermé que le ménisque interne, sa partie antérieure et sa partie postérieure sont à peu près symétriques. Au niveau des surfaces externes, il transforme la convexité du plateau tibial externe en une cavité épousant mieux le condyle externe lui aussi convexe. Le ménisque externe est fixé solidement par sa corne postérieure d’une part par les ligaments de Wrisberg et Humphrey le liant au condyle interne, d’autre part avec le ligament de Winslow qui l’unit à la corne antérieure du ménisque interne. Macroscopiquement, on distingue trois parties différentes au ménisque : la corne antérieure, la corne moyenne et la corne postérieure. Histologiquement, il faut rappeler que la vascularisation méniscale s’effectue à partir de sa périphérie (mur méniscal) alors que son bord libre n’est pas vascularisé et présente donc une aptitude à cicatriser nettement moins bonne que la périphérie. 9.2.2 Rôles des ménisques - Cinématique Les mouvements de flexion extension du genou s’accompagnent à la fois de phénomènes de roulement et de glissement. Il existe également un phénomène modéré de rotation. Les ménisques s’adaptent à la surface articulaire en présence en les accompagnant lors des mouvements du genou. Lors de l’extension, ils avancent, lors de la flexion, ils reculent. Lors des rotations, le ménisque interne avance en rotation externe et inversement. Les ménisques ont également un rôle stabilisateur au niveau du genou et contribuent à la répartition des contraintes fémoro-tibiales. Lors de la disparition du ménisque interne en particulier, on observe une augmentation de pression au niveau du compartiment fémoro-tibial interne susceptible d’aggraver des phénomènes dégénératifs sous-jacents. Si la méniscectomie totale telle qu’elle était pratiquée autrefois, était souvent responsable de phénomènes arthrosiques, la méniscectomie partielle (arthroscopique) telle qu’elle est pratiquée de nos jours, a montré, qu’en respectant le mur méniscal périphérique, elle altère moins la répartition des contraintes fémoro-tibiales internes. 9.2.3 Physiopathologie Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer : 9.2.3.1 Les lésions traumatiques du ménisque interne Dans les lésions isolées du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une certaine rotation externe forcée. La position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, le ménisque présente un retard au glissement antérieur ; l’imposante corne postérieur du ménisque interne est alors pincée et se déchire (mécanisme de relèvement après une position accroupie prolongée). Certains mouvements de rotation externe peuvent entraîner également un conflit entre le condyle interne et la corne postérieure du ménisque interne, responsables d’une déchirure de celui-ci. La lésion méniscale interne traumatique se présente comme une fente nette, franche et verticale le plus souvent. Lors de lésions du ligament croisé antérieur, on peut assister à une translation antérieure plus importante que la normale. Ceci peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui contribue à limiter la translation antérieure du tibia. La répétition de mouvements anormaux de ce type entraîne progressivement une rupture du ménisque interne. Il s’agit souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale. 9.2.3.2 La méniscose C’est une altération dégénérative de la structure méniscale qui entraîne une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses du ménisque. Les traumatismes répétés entraînent progressivement une rupture méniscale, le plus souvent horizontale, sous forme de clivage s’étendant progressivement vers l’avant et l’arrière. Dans les mouvements de cisaillements, il peut apparaître les languettes à la périphérie du ménisque. Cette altération progressive des structures méniscales (méniscose) est augmentée par les anomalies axiales. Les morphotypes en genou varum sont souvent associés à une méniscose interne. 9.2.3.3 Lésions du ménisque externe Ces lésions sont beaucoup moins systématisées. Elles se présentent le plus souvent sous forme de fentes radiaires de la corne postérieure, mais elles peuvent également être observées au niveau de la corne antérieure. Ces lésions peuvent être traumatiques ou dégénératives. 9.2.4 Formes particulières 9.2.4.1 Le ménisque externe discoïde C’est un ménisque « plein » formant un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial. Cette anomalie congénitale est souvent bilatérale. Elle peut parfois par entraîner des plaintes. Le plus souvent, l’apparition d’une fente traumatique est responsable du début de la symptomatologie douloureuse. Il existe également des ménisques externes hypermobiles dont les amarres postérieures sont insuffisantes (notamment de part et d’autre de l’hiatus poplité). Cette hypermobilité méniscale peut être responsable de luxations méniscales et de blocage en flexion forcée. 9.2.4.2 Le kyste méniscal Cette lésion s’observe le plus souvent au niveau du ménisque externe mais elle peut être rencontrée également au niveau du ménisque interne. Les sollicitations importantes en cisaillement horizontal peuvent créer au sein du ménisque une cavité s’accompagnant progressivement d’une fente transversale séparant le ménisque en deux parties. La dégénérescence associée des fibres aboutit à la formation de substances d’aspect mucoïde qui s’accumulent migrant progressivement vers le mur méniscal périphérique. Conséquence des hyperpressions, elle peut progressivement effondrer ce mur périphérique faisant une saillie sous-cutanée au niveau de l’interligne articulaire.

FIBROSCOPIE

L'endoscopie (fibroscopie) Qu'est-ce qu'une endoscopie? L'endoscopie, dite aussi fibroscopie, est un examen médical qui permet au médecin d'explorer l'intérieur d'un organe ou d'une cavité du corps en y introduisant un endoscope. L'endoscope est un tube fin et souple, contenant des fibres optiques, au bout duquel se trouvent une lampe et une petite caméra. À quoi sert une endoscopie? L'endoscopie permet d'examiner l'intérieur d'un organe ou d'une cavité. Mais on peut également adjoindre des accessoires à l'endoscope, ce qui élargit ses possibilités d'action: Endoscope + sonde d'échographie: la sonde permet de voir à travers la paroi de l'organe exploré (colon, estomac, bronche, etc.). Endoscope + instrument chirurgical: l'endoscope muni d'un instrument chirurgical (pince, aiguille, etc.) permet d'agir directement lors de l'examen: prélever un échantillon de tissu ou de liquide pour analyse (biopsie), enlever une petite tumeur, stopper une hémorragie, etc. Comment se passe une endoscopie? Souvent gênant mais pas douloureux, cet examen peut, selon la zone explorée, se faire sous anesthésie locale ou générale. La durée de l'intervention varie en fonction de la zone explorée. Précautions particulières Une endoscopie peut nécessiter d’être à jeun et de vider au préalable l’organe que l’on veut examiner (le gros intestin, par exemple). À chaque organe son endoscopie! la gastroscopie = endoscopie de l'estomac la bronchoscopie = endoscopie des bronches la colonoscopie ou coloscopie = endoscopie du gros intestin (dit aussi côlon) la cystoscopie = endoscopie de la vessie

LA TABLE ORTHOPEDIQUE

Table orthopédique table-ortho L’utilisation d’une table orthopédique est nécessaire car cet outil facilite grandement le geste chirurgical, pour exposer au mieux le cotyle et le fémur. L’intervention peut être effectuée sans cette table mais, dans ce cas, il faut utiliser des écarteurs, lesquels sont beaucoup plus agressifs vis-à-vis de la peau et des muscles et l’assistance d’une ou deux autres personnes est nécessaire. La table avec extension orthopédique doit permettre de mouvoir l’articulation de la hanche selon les plans de flexion-extension, d’abduction-adduction et selon l’axe de rotation. Le patient est en décubitus dorsal avec un appui périnéal. Cet appui périnéal doit avoir un diamètre d’environ 10 à 12 cm et doit être, dans la mesure du possible, recouvert de gel afin de protéger le périnée, pour limiter le risque de compression nerveuse (nerf honteux interne) ou de nécrose cutanée (testicules, grandes lèvres). Le pied du côté opératoire est fixé dans un bottillon orthopédique puis une légère traction est appliquée sur le membre inférieur. Incision cutanée Elle est longitudinale, d’environ 7 à 10 cm. Elle est latéralisée d’un à 2 travers de doigt par rapport au bord externe de l’épine iliaque antéro-supérieure.planification pré-opératoire Elle est oblique en bas et légèrement en dehors vers le milieu du condyle externe. L’incision est généralement centrée sur une ligne verticale passant sur la partie supérieure du grand trochanter. La peau est incisée parallèlement à une ligne imaginaire joignant l'épine iliaque antéro supérieure à la tête du péroné. L'incision se situe à environ 2 centimètres en arrière de cette ligne Abord intermusculaire La gaine du tenseur du fascia lata est repérée. Cette gaine est incisée longitudinalement dans le sens des fibres du tenseur. Le chirurgien refoule le tenseur en dehors en le décollant de son aponévrose superficielle. Le clivage de cet espace fait apparaître l’aponévrose superficielle du muscle droit antérieur. Celle-ci est incisée longitudinalement. , le corps charnu est récliné en dedans et l’on met au jour le plan aponévrotique profond. Cette aponévrose innominée qui va du cotyle au vaste externe est ouverte prudemment au bistouri, puis le pédicule circonflexe est ligaturé. Au début de la courbe d’apprentissage ou dans le cas d’un cotyle très dysplasique, il est utile de sectionner le tendon réfléchi du droit antérieur. Sous le droit antérieur, en général recouvert d’une fine aponévrose, le dernier plan musculaire avant la capsule est constitué du muscle psoas iliaque. La capsule et son insertion inférieure juste au-dessus de l’insertion du vaste externe sont parfois difficilement visualiée. La localisation de l’insertion supérieure du muscle vaste externe est essentielle car elle correspond à deux structures anatomiques importantes : la capsule dont l’insertion inférieure antérieure est située au point d’insertion des fibres supérieures du vaste externe. En localisant ces fibres, on peut visualiser clairement la zone d’insertion de la capsule à détacher du fémur. Enfin, l’insertion supérieure latérale antérieure des fibres du vaste externe permet de trouver le tendon du petit fessier, si besoin est. La connaissance précise de l’endroit où les fibres du petit fessier sont insérées est importante car il y a un risque de lésion associée au détachement de la capsule. 1/ La capsulectomie antérieure puis totale peut être délibérément choisie par l’opérateur. Elle s’impose toutefois en cas de flessum pré opératoire, de raideur très importante et ancienne ou de correction d’un raccourcissement. Elle est conseillée en cas de gros épaississement inflammatoire. Qu'elle se fasse au bistouri classique ou électrique elle doit ménager une petite lèvre au bord antérieur du cotyle et un lambeau interne qui restera adhérent à la face profonde du muscle iliaque et le protégera. Cette capsulotomie et encore plus la capsulectomie oblige de SECTIONNER LE TENDON DU PYRAMIDAL, contrairement à ce qui est dit ou écrit à propos de cette voie. Le tendon du pyramidal ou piriformis s'insère sur la capsule antérieure, à la face porofnde du grand trochanter. Une capsulotomie antérieure suivie de réparation capsulaire est tout à fait possible dans les autres cas. On choisira alors, pour la même raison, de faire un lambeau à charnière supérieure. 2/ La luxation de la tête fémorale se fait par rotation externe après avoir effectué une traction suffisante grâce à la table orthopédique pour insérer entre le cotyle et la tête fémorale une cuillère de Lambotte. Une fois la cuillère insérée entre tête et cotyle, il est impératif de relâcher la traction et d'effectuer la rotation en exerçant les forces de rotation au niveau du genou par l’infirmière qui empoigne ce genou sous les champs opératoires. Le chirurgien aide à la luxation en faisant levier sur la tête fémorale par la cuillère de Lambotte. Section du col fémoral L’aide maintient l’écarteur dans cette position, puis le chirurgien place la deuxième branche de l’écarteur sur le lambeau capsulaire latéral et le fixe en exerçant une forte pression sur le cadre de Charnley. Les deux valves de l’écarteur sont tranchantes et doivent être placées uniquement sur la capsule. Si l’écarteur glisse et touche le muscle, il peut endommager ces structures anatomiques délicates.coupe-col Avant de couper le col à la scie oscillante, la position du membre inférieur doit être vérifiée en palpant la rotule. Il est conseillé de mettre une légère traction dans l’axe du membre inférieur. Une fois sectionnés à la scie oscillante à la jonction cervicotrochantérienne, la tête et le col peuvent être extirpés à l’aide d’un tire-fond. Il est recommandé de mettre 45° de rotation externe au niveau du pied avant de passer le tire fond dans l’axe du col. Dans presque tous les cas, avant l’extraction de la tête fémorale, on doit sectionner au bistouri électrique la capsule postérieure qui reste attachée au bord postérieur et inférieur du col fémoral. Si le ligament rond est toujours présent et maintient la tête en place, il est possible de faire tourner la tête fémorale sur elle-même afin de le rompre. Une fois la tête enlevée, il est possible de placer un écarteur modifié de Charnley sur la capsule. Cet écarteur de Charnley modifié a des griffes très agressives et doit être uniquement placé sur la capsule. La branche la plus longue de l’écarteur est placée à l’intérieur de la capsule médiale et doit être fermement ancrée dans ce solide tissu conjonctif pour ne pas glisser. Préparation du cotyle Le membre inférieur est déjà en rotation externe de 45° depuis l’extraction de la tête fémorale. On diminue la traction légèrement. Cette position détend le psoas iliaque. Si l’écarteur de Charnley modifié est bien positionné, le sourcil acétabulaire est visible ou palpé sur toute sa circonférence. Si la paroi antérieure du cotyle reste difficile à visualiser, il est possible de mettre un écarteur de Homann coudé au pied de l’épine iliaque antéro-inférieure. L’ensemble du croissant articulaire doit être observé. Le bourrelet et le ligament rond sont excisés, l’arrière-fond repéré. Le ligament transverse de l’acétabulum n’a pas besoin d’être sectionné. Le fraisage peut être initié. Le fraisage doit respecter l’os sous-chondral. Une fois le cotyle préparé, les cornes respectées et avivées, un cotyle d’essai est mis en place, tout en sachant que par cette voie d’abord, il faut veiller à ni verticaliser ni trop antéverser l’implant. Le cotyle définitif est impacté et soumis à une manœuvre d’arrachement. L’insert acétabulaire en céramique ou en polyéthylène est mis en place. Préparation fémorale facilite la rotation externe du fémur qui doit facilement atteindre 90°. expos-femur L’extension de table doit être réglée. Dans un premier temps, il faut mettre de la traction pour faire passer le bord postérieur du grand trochanter en avant du cotyle. En effet dans certain cas, le grand trochanter est très saillant au niveau de sa face postérieure et lors de la mise en rotation externe, il peut se bloquer sous le cotyle rendant l’extériorisation du fémur impossible. On peut alors appliquer prudemment une rotation en manipulant le genou pour obtenir 90° en rotation externe au niveau des condyles de l’extrémité inférieure du fémur. Le chirurgien doit toujours initier la manœuvre en manipulant le genou. La panseuse suit en manipulant la table orthopédique. Dès lors, il est possible de placer un écarteur de Homann sur le sommet du grand trochanter entre l’insertion du petit fessier et du moyen fessier. Cet écarteur de Homann est très utile parce qu’il protège à la fois la peau et le muscle tenseur du fascia lata de l’agressivité des râpes fémorales. Il faut ensuite déverrouiller toute traction afin de ne pas étirer le nerf crural, et descendre le bras de cette table vers le sol et sous le membre inférieur controlatéral en adduction. Dès lors, le plan de section du col fémoral est horizontalisé. Le premier temps de la préparation fémorale comporte l’ouverture du canal médullaire à l’aide d’une râpe starter arciforme et/ou d’une curette. La préparation du grand trochanter est primordiale si l’on ne veut pas mettre la tige en varus. Les prothèses modernes comportent souvent un grand épaulement et, pour éviter tout conflit avec le grand trochanter, il est préférable de réaliser cette résection à la curette ou à la pince gouge. À ce stade, les râpes adaptées à l’implant choisi sont descendues de proche en proche. Là encore, nous suggérons l’utilisation d’un manche arciforme spécifiquement développé pour cette voie, afin d’éviter tout conflit avec le tenseur du fascia lata. Chaque râpe doit être descendue au maximum afin d’affleurer le plan de section fémorale. Cette préparation est considérée comme terminée lorsque la dernière râpe introduite est parfaitement stable en rotation et atteint le niveau prévu sur le schéma préopératoire . Une fois la tige mise en place, une tête fémorale est choisie. On peut aussi comparer la tige définitive avec ce que l’on a retiré de tête fémorale et de col du fémur. Réduction Elle s’effectue en ramenant le membre inférieur à l’horizontal tout en appliquant sur ce dernier une traction axiale. En dernier lieu, une rotation interne douce est associée à la manœuvre habituelle de poussoir sur la tête prothétique. Après la réduction, la traction doit être relâchée, la rotule placée au zénith et la version du système prothétique analysée. Si la hanche est stable en extension à 90°, le risque de luxation post opératoire est quasiment inexistant. Fermeture La fermeture est précédée d’une hémostase soigneuse. Après lavage abondant, un drain de Redon est mis en place pendant un ou deux jours. Cette fermeture s’effectue en quatre plans comportant la capsule, une suture de l’aponévrose du tenseur du fascia lata, un plan sous-cutané et un plan cutané.

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TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE

Service d'orthopédie et de traumatologie de l'appareil locomoteur Introduction L'Orthopédie est la spécialité chirurgicale qui s'occupe des affections de l'os et des articulations. Elle concerne la pathologie de la colonne vertébrale, des membres supérieurs et inférieurs. L'orthopédie s'occupe aussi des parties molles (muscle, tendon, nerf) des membres. Quelques exemples de pathologies prises en charge: arthrose et douleur mécanique, compression nerveuse, nécrose de l'os, kyste osseux, tumeur osseuse, tumeur des tissus mous, tendinite, déformation du pied, déformation des doigts, entorse récidivante d'une articulation, malposition des pieds, malformation du squelette, scoliose, cyphose, sciatique, mal au dos, tendinite de l'épaule, tennis elbow, ostéite, arthrite et abcès. Elle fait appel à la chirurgie (prothèse, ostéosynthèse, suture) ou à des moyens conservateurs (orthèse, bandage, plâtre, médicaments, kinésithérapie etc.) La Traumatologie s'occupe des fractures, entorses, contusions du squelette et de la pathologie traumatique des tissus mous comme la rupture de tendon, déchirure et claquage musculaire, plaie profonde, coupure de doigt etc. Le traitement met en ouvre le plâtre, orthèse, bandage mais aussi la réparation chirurgicale (plaque, clou, prothèse, suture etc.). Y est souvent associée de la kinésithérapie.

LE SYSTEME NERVEUX

Définition Le système nerveux est le centre d'intégration et de traitement des données. C'est le siège des émotions, de la pensée, de la conscience. Mais il a aussi la tâche du maintient de l'homéostasie. Il remplit trois fonctions liées: la réception et le transport de l'information sensorielle, mais aussi son intégration et de la réponse à ce stimulus. Organisation du système nerveux Système nerveux cérébro-spinal : Système nerveux central : Moelle épinière. Encéphale : Cerveau. Tronc cérébral. Cervelet. Système nerveux périphérique : Nerfs crâniens. Nerfs rachidiens. Système nerveux végétatif : Système nerveux sympathique. Système nerveux parasympathique. Le tissu nerveux : la cellule nerveuse, le neurone Le tissu nerveux est composé de deux cellules : les neurones et les cellules de la névroglie, celles-ci ont une fonction de soutien, de nutrition et d'isolement des neurones (elles forment les gaines de myéline). Le neurone Le neurone est une cellule nerveuse, élément de base du tissu nerveux. Il est composé de d'une membrane, un noyau, du cytoplasme et de neurofibrilles. Le neurone est composé de deux substances Substance grise : zone formée des corps cellulaires des neurones. Substance blanche : zone formée des prolongements des neurones (axone et dendrites). Le neurone possède deux prolongements Dendrites : prolongements cellulaires courts aux nombreuses ramifications, assez nombreux. Elles forment la structure réceptrice, recevant de très grands nombres de signaux, grâce à la surface qu'elles couvrent. Leurs points de contact, les synapses, sont des lieux de transmission chimiques (les neurotransmetteurs). Axone : prolongement cytoplasmique unique qui transmet l'influx nerveux du corps cellulaires vers l'extrémité de l'arborisation. L'axone est protégé par la gaine de myéline. La gaine de myéline: cette gaine isole électriquement les axones les uns des autres, mais accroît également la vitesse du transport électrique. La gaine est composée d'un très grand nombre de cellules, dites cellules de Schwann, ne se touchant pas. Le système nerveux central Le système nerveux central comporte deux parties : L'encéphale. La moelle épinière. L'encéphale L'encéphale est constituer de 3 parties : Le cerveau. Le tronc cérébral. Le cervelet. Le cerveau Le cerveau est logé dans la partie supérieure et antérieure de la boîte crânienne. Il est constitué de 2 hémisphère cérébraux creusés par les ventricules contenants le liquide céphalo-rachidien. Chaque hémisphère est marqué par des scissures qui délimitent les lobes : 4 lobes par hémisphère : Lobe frontal. Lobe pariétal. Lobe temporal. Lobe occipital. Le cerveau est composé d'une substance grise à sa périphérie, et une substance blanche centrale. Le tronc cérébral Le tronc cérébral est situé entre le cerveau et la moelle épinière. Il donne naissance aux 12 paires de nerfs crâniens. Il est composé de substance blanche à la périphérie et substance grise au centre. Il a 2 fonctions : Voie de conduction. Centre de certains centres végétatifs. Le cervelet Le cervelet est situé à la base du crâne, derrière le tronc cérébral. Il a pour rôle : L'équilibre. La coordination des mouvements. Le tonus musculaire. La moelle épinière La moelle épinière fait suite au tronc cérébral. Elle est enfermée dans le canal rachidien. Elle est composée d'une partie centrale, la substance grise, et d'une partie périphérique, la substance blanche. Au centre se trouve le canal de l'épendyme. La moelle épinière donne naissance aux 31 paires de nerfs rachidiens. Chaque nerf contient 2 racines : une postérieure qui est sensitive et l’autre antérieure qui est motrice. Elle a plusieurs fonctions : Arc réflexe : par la substance grise. Voie de transmission des influx vers les centres supérieures : par la substance blanche. Le sytème nerveux périphérique Nerfs crâniens Les nerfs crâniens sont aux nombres de 12 paires, ils naissent au tronc cérébral. Il en existe 3 types : Sensitif : transmet l'information de la périphérie au centre. Moteur : transmet l'information du centre à la périphérie. Mixte : possède la fonction sensitive et motrice. Nerfs rachidiens Les nerfs rachidiens sont aux nombres de 31 paires, ils naissent à la moelle épinière. Ils sont constitués d'une racine antérieure (motrice) et d'une racine postérieure (sensitive), ces deux racines se réunissent après la sortie de la moelle épinière pour former le nerf rachidien. Certains des nerfs, s'anastomosent pour former des plexus (ensemble de fibres nerveuses innervant un territoire organique déterminé) : cervical, brachial, dorsal, lombaire, sacré, honteux. Le système nerveux végétatif Le système nerveux végétatif dirige et coordonne les fonctions internes de l'organisme, son fonctionnement est automatique. Il est composé par : Des centres nerveux : centres viscéraux, centres médullaires, centres du tronc cérébral, centres du diencéphale. Des nerfs du système végétatif : fibres sensitives et fibres motrices. Le système sympathique Le système sympathique se présente sous forme d'une série de ganglions étagés tout le long du rachis, unis les uns aux autres par des filets nerveux constituant la chaîne sympathique. Le sympathique se distribue à l'ensemble du corps : cœur, vaisseaux, œil, glandes, tube digestif, bronche, appareil génital, foie, rate. Le neurotransmetteur du système sympathique est l'adrénaline. Le système parasympathique Le système parasympathique est formé par une série de fibres nerveuses annexées à certains nerfs du système cérébro-spinal (système nerveux central + système nerveux périphérique) dont elles suivent le trajet. Le neurotransmetteur du système parasympathique est l'acétylcholine.

Définition Elle forme avec la scapula la ceinture scapulaire (os antérieur de cette ceinture). Elle est située à la partie supérieure du gril costal. Os allongé (1 seul point d’ossification secondaire), pair et asymétrique. C’est le point fixe de l’articulation de l’épaule. Elle relie le tronc au membre supérieur. Situation Os sous cutané tendu transversalement entre le sternum et l’acromion de la scapula, elle s’articule : en dedans avec le sternum par la surface articulaire sternale en dedans et en bas avec le 1er cartilage costal par la surface articulaire costale en dehors avec l’acromion par la surface articulaire acromiale. Orientation La face la plus rugueuse en bas, extrémité la plus massive en dedans et la petite courbure vers l’extérieur (grande convexité vers l’avant) Forme anatomique générale Os incurvé en S italique qui possède : 2 faces : inférieure et supérieure 2 bords : antérieur et postérieur 2 extrémités : sternale et acromiale. L’extrémité sternale est la plus massive. Elle possède une convexité antérieure au 2/3 médiaux. Repères palpables Os sous cutané, entièrement palpable sauf face inférieure. Rapports Le plexus brachial L’artère sub-clavière puis axillaire La veine axillaire puis sub-clavière Le ganglion de Troisier à gauche Le dôme pleural Clinique Fracture de la clavicule (1/3 moyen) avec mobilité en touche de piano. Ostéosynthèse avec formation d’un cal osseux exubérant Syndrome canalaire de la pince costo-claviculaire (Syndrome de Raynaud). Ossification : C’est le premier os à commencer l’ossification (30ième jour in utero) et le dernier à la terminer (25 ans).

Définition Os pair, plat et asymétrique. Elle forme avec la clavicule la ceinture scapulaire. Situation Elle est située à la face postérieure du gril costal, plaquée au regard des 7 et 2 côtes. Elle s’articule : avec la clavicule en haut et en dedans par la surface articulaire de l’acromion. en haut en dehors en avant par la cavité glénoïde avec la tête humérale. Il existe une syssarcose entre la face antérieure de la scapula et postérieure du gril costal. Orientation Pointe en bas, concavité vers l’avant, surface lisse en forme de poire vers le dehors. Forme anatomique générale Os mince, triangulaire, il présente 3 bords, 2 faces, 3 fosses et 3 angles : Bords : supérieur, latéral ou axillaire, médial ou spinal. Faces : antérieure ou costale, postérieure ou dorsale. Fosses : supra et infra épineuses à la face postérieure, sous scapulaire à la face antérieure. Angles : supérieur (2ième côte), moyen (4ième côte), inférieure (7ième côte). La cavité glénoide est piriforme et présente un angle d’antéversion par rapport au corps. Présence d’un fibro-cartilage à la périphérie de la cavité glénoïde, le labrum. Triangulaire à la coupe, il augmente la concavité de la cavité. Repères palpables L’épine l’acromion la pointe inférieure le bord médial le processus coracoïde. Rapports Nerf supra-scapulaire : sous le ligament transverse Artère supra-scapulaire : au dessus du ligament transverse Artère circonflexe de la scapula Clinique Fracture de l’écaille de la scapula (pas d’immobilisation). Fracture du col de la scapula (intervention chirurgicale parfois nécessaire). Scapula alata dans la paralysie du grand dentelé.

Définition Os pair, asymétrique qui constitue le squelette du bras. Os long, 1 diaphyse, 2 épiphyses. Situation Il s’articule : en haut, en dedans et en arrière avec la cavité glénoïde de la scapula par sa tête. en bas avec l’avant-bras par l’intermédiaire de la palette humérale : en bas et en dehors avec le radius par le capitulum huméral. en bas et en dedans avec l’ulna par la trochlée humérale. Orientation La surface sphérique en haut et en dedans, le bord le plus saillant en avant. Forme anatomique générale Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse, on lui décrit 3 faces et 3 bords : face postérieure, face antéro-latérale, face antéro-médiale. bord antérieur, bord médial, bord latéral. Tête de 30 mm de rayon représentant 1/3 de sphère. Angle cervico-diaphysaire de 130°. Palette humérale déjetée de 30 à 45° vers l’avant. Angle de rétroversion de la tête humérale de 20° par rapport à la palette humérale. Angle de la tête par rapport à l’horizontale : 45°. Repères palpables tubercule majeur tubercule mineur épicondyle latéral et médial sillon inter tubérositaire. Rapports Nerf axillaire (C5-C6), radial (C6-C7-C8-Th1), ulnaire (C8-Th1) Artères axillaire et humérale profonde Tendon longue portion du biceps et ligament huméral transverse. Clinique Fracture au niveau des cols : lésion du nerf axillaire (Plus d’abduction de l’épaule au dessus de 8°) Fracture au 1/3 moyen de la diaphyse : lésion du nerf radial (main en col de cygne) et lésion de l’artère humérale profonde. Fracture de l’épicondyle médial : lésion du nerf ulnaire (griffe cubitale) Inflammation de la synoviale du tendon de la longue portion du biceps : ténosynovite Luxation de la scapulo-humérale : contrôle du nerf axillaire à effectuer

Définition C’est l’os de la prono-supination. C’est l’os antéro-latéral de l’avant-bras. Os long (1diaphyse 2 épiphyses ), pair et asymétrique, il forme avec l’ulna le squelette de l’avant-bras. Situation Il s’articule : en haut avec le capitulum de l’humérus par la fossette articulaire radiale. en haut et en dedans avec l’ulna par la circonférence articulaire radiale. en bas et en dedans avec l’ulna par l’incisure ulnaire. en dedans avec l’ulna par la membrane interosseuse en bas avec le scaphoïde et le lunatum par la surface articulaire carpienne.. La circonférence articulaire radiale est aussi articulée avec le ligament annulaire. Orientation La plus grosse extrémité vers le bas, pointe en dehors et gouttières en arrière. Forme anatomique générale Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. Il possède donc 3 bords et 3 faces : face latérale, face postérieure, face antérieure. bords interosseux, bord antérieur, bord postérieur. La styloïde radiale descend 1cm plus bas que la styloïde ulnaire. Repères palpables Processus styloïde Tête Bord postérieur à partir du 1/3 moyen Tubercule postérieur Rapports Mouvement de prono-supination (le radius s’enroule autour de l’ulna qui reste fixe) Tendons des extenseurs, de dedans en dehors : Extenseur commun des doigts. Extenseur propre de l’index. Long extenseur propre du pouce. Long et court extenseur radiaux du carpe. Long abducteur et court extenseur du pouce. Nerf radial se divisant en 2 branches : antérieure et postérieure. Artère radiale Membrane interosseuse Clinique Fracture au niveau du col : lésion du radial (main en col de cygne) Fracture de Poutteau-Colles (fracture de l’épiphyse distale du radius) avec signe de Laugier (égalisation de la ligne bi-styloïdienne). Aspect de dos de fourchette de la main. Fracture de la diaphyse radiale peut compromettre le mouvement de prono-supination. Ténosynovite au niveau des tendons et de leur passage dans les gouttières.

Définition C’est l’os postéro-médial de l’avant-bras. Os long (1 diaphyse, 2 épiphyses ), pair et asymétrique, il forme avec le radius le squelette de l’avant-bras. Situation Il s’articule : en haut avec la trochlée de l’humérus par l’incisure trochléaire. en haut et en dehors avec le radius par l’incisure radiale en bas et en dehors avec le radius par la circonférence articulaire ulnaire en bas avec un ligament intra-articulaire (ligament triangulaire : fibrocartilage) qui s’articule lui-même avec le carpe. Orientation Grosse extrémité en haut, la concavité de cette extrémité en avant, la pointe de la petite extrémité en dedans. Forme anatomique générale Os qui a la tête en bas. Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit donc 3 bords et 3 faces : face antérieure, face postérieure, face médiale bord interosseux, bord postérieur, bord antérieur Repères palpables L’olécrane Le processus styloïde Le bord postérieur de haut en bas Rapports Les tendons de part et d’autre de la styloïde : en dedans : fléchisseur ulnaire du carpe. en dehors : extenseur ulnaire du carpe. La membrane interosseuse Clinique Fracture de l’olécrane avec remontée de celle-ci en arrière de l’humérus (désorganisation des 3 points) Luxation entre ulna et humérus : contracture reflex très puissante des muscles de l’articulation du coude (triceps, biceps, brachial antérieur) qui rend impossible la réduction sans anesthésie. L’incisure trochléenne de l’ulna impose la direction des mouvements de flexion extension du coude. Fracture de la diaphyse peut compromettre les mouvements de prono-supination. أعجبني · · مشاركة · منذ 58 دقائق · Amiboto Définition C’est l’os de la prono-supination. C’est l’os antéro-latéral de l’avant-bras. Os long (1diaphyse 2 épiphyses ), pair et asymétrique, il forme avec l’ulna le squelette de l’avant-bras.

Définition Organe terminal du membre supérieur, elle a un rôle sensitif et de préhension. Elle est paire et asymétrique. Elle est formée de 27 os constants répartis en 3 groupes : le carpe (8 os) le métacarpe (5 os) les phalanges (14 os) Elle peut posséder également de nombreux osselets inconstants (les plus fréquents étant les sésamoïdes du pouce). Elle est mésaxonienne (centrée sur le 3ème doigt) Situation Scaphoïde et lunatum s’articulent en haut avec le radius. Le carpe s’articule en haut avec l’ulna par l’intermédiaire du ligament triangulaire. Orientation Le pouce à l’extérieur, la concavité en avant. Forme anatomique générale Creuse a tous les niveaux, concave vers l’avant Carpe : 8 os pairs et asymétriques placés sur 2 rangées. Les os de la deuxième rangée sont articulés avec les métacarpiens. Tous les os du carpe sont articulés entre eux. Les métacarpiens 2 à 5 sont triangulaires à la coupe. Les phalanges sont elles réniformes à la coupe. Les métacarpiens sont articulés aux phalanges par une articulation condylienne. Les phalanges s’articulent entre elles par des articulations trochléennes. L’articulation du 1er métacarpien est en selle : rhizarthrose. Repères palpables Le scaphoïde dans le fond de la tabatière anatomique. Le pisiforme Les métacarpiens Les phalanges. Rapports Le rétinaculum des fléchisseurs qui délimite le canal carpien. Clinique La fracture du carpe la plus fréquente est celle du scaphoïde (sa palpation dans le fond de la tabatière anatomique est alors douloureuse). Le lunatum peut se luxer vers l’avant et peut finir par se nécroser (palpable en avant du carpe comme un noyau de cerise) Fracture du 2émé métacarpien est celle du boxeur.

Définition Os formant avec le sacrum la ceinture pelvienne. Os antéro-latéral de la ceinture pelvienne, il unit le membre inférieur au tronc. C’est un os plat, hélicoïdal, pair et asymétrique. Il est constitué embryologiquement de 3 parties différentes (ischion, ilion, pubis) soudées en Y. La soudure est centrée sur l’acétabulum. Situation Il s’articule : en dehors avec la tête fémorale par l’acetabulum en dedans, en haut et en arrière avec le sacrum par la fossette auriculaire avec le pubis contro-latéral par la surface articulaire du pubis pour former la symphyse pubienne. Orientation Trou en bas, surface hémisphérique en dehors, grande incisure en arrière. Forme anatomique générale - Os hélicoïdal - Formé de 3 parties : ilion, ischion et pubis - Os qui a un trou - 4 bords (supérieur, antérieur, postérieur, inférieur) et 2 faces (endopelvienne et exopelvienne) - Os présentant des variations sexuelles. Repères palpables Les épines iliaques antéro et postero supérieures, la crête iliaque, tubérosité ischiatique (position assis), symphyse pubienne. Rapports Le ligament inguinal et la bandelette ilio-pectiné forment 2 lacunes : - supérieure : Nerf fémoral cutané latéral. L’ilio-psoas abrite le nerf fémoral (L2-L3-L4) dans sa gaine - inférieure : artère iliaque externe devient l’artère fémorale et la veine fémorale devient la veine iliaque externe. Ganglion de Cloquet. Nerf obturateur (L2-L3-L4) et artère obturatrice qui passent dans le trou obturé à travers la membrane obturatrice et dans le sillon obturateur. Nerf sciatique (L4à S3) qui passe dans la grande incisure ischiatique. Nerf et artère glutéaux supérieurs qui passent sous l’épine iliaque postéro-supérieure. La crête iliaque est au niveau de L4. Clinique Test de Riser : test radiologique de maturité osseuse chez l’adolescent (ossification en 5 temps de la crête iliaque). Autogreffe grâce à la crête iliaque. Ponction de moelle osseuse au niveau de la crête iliaque. Point d’appui du tronc en position assise. Cf. la clinique de la coxo-fémorale.

Définition C’est l’os de la cuisse. Os long (1 diaphyse, 2 épiphyses), pair et asymétrique. C’est l’os le plus long du corps humain. Situation Il s’articule : - en haut en dedans et en avant avec l’acetabulum de l’os coxal par sa tête - en bas et en avant avec la face postérieure de la patella par la trochlée fémorale. - en bas avec le plateau tibial par ses condyles et l’intermédiaire des ménisques. Il n’y a pas d’articulation fémur - fibula. Orientation Extrémité sphérique en haut et en dedans, bord saillant en arrière. Forme anatomique générale - Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit 3 bords et 3 faces : - face antérieure, face postéro-latérale, face postéro-médiale - bord postérieur ou ligne âpre, bord latéral, bord médial - Tête 2/3 de sphère de 25 mm de rayon. - Angle cervico-diaphysaire 135°. - Angle d’anteversion de la tête fémorale / condyles : 10° environ, diminue avec l’âge. - Angle diaphyse / verticale : 7° chez l’homme, 9° chez la femme. - Condyle médial est moins large, plus long et plus oblique que le condyle latéral. Trochlée : joue latérale plus haute, plus large et plus proéminente que la joue médiale (évite à la patella de partir en dehors). Repères palpables Epicondyles, grand trochanter, trochlée pendant la flexion. Rapports - Nerf sciatique (L4à S3) passe en arrière du fémur en regard de la ligne âpre et se divise en nerf fibulaire commun en dehors et nerf tibial en dedans. - Arcade du grand adducteur sous lequel passe l’artère fémorale qui devient poplitée et la veine poplitée qui devient fémorale. - Ligament rond et artère de la tête fémorale. Clinique - On distingue (coupe frontale) des points de faiblesse à travers les travées spongieuses constituant la partie haute du fémur et prenant appui sur les corticales interne et externe. Ils déterminent 2 zones de faiblesse : zones de fracture cervicale vraie et zone de fracture de la région trochantérienne. - Fracture du col du fémur (ayant pour cause l’ostéoporose)à risque de nécrose de la tête fémorale. - Fracture de la diaphyse au niveau distal à lésion de l’artère fémorale profonde qui peut entraîner un choc hypovolémique en cas d’hémorragie. - Rupture du ligament de la tête fémorale : lésion de l’artèreà risque de nécrose de la tête fémorale. - Fracture supra condylienne : possibilité de raideur du genou par infiltration sanguine du quadriceps. Lésion du van poplité. - Angle cervico-diaphysaire : supérieur à 140° à coxa valga (dehors) inférieur à 120° à coxa vara (dedans)

Définition Il forme avec la fibula le squelette de la jambe. C’est l’os antéro-médial de la jambe. Os long (2 épiphyses, 1 diaphyse), pair et asymétrique. C’est un os massif. Situation Il est situé à la face antéro-interne de la jambe. Il s’articule : - en haut avec les condyles du fémur par les surfaces articulaires tibiales supérieures médiale et latérale et l’intermédiaire des ménisques. - en dehors en haut avec la fibula par la facette articulaire fibulaire - en dehors en bas avec la fibula par l’échancrure fibulaire (syndesmose) - en dehors avec la fibula par la membrane interosseuse - en bas avec le talus par la surface articulaires tibiale inférieure et la surface articulaire de la malléole médiale. Orientation Pointe en bas et en dedans, bord saillant en avant. Forme anatomique générale Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit 3 bords et 3 faces : face antero-médiale, face antero-latérale, face postérieure. bord antérieur, bord médial, bord interosseux. Malléole à 90° par rapport à l’épiphyse distale du tibia. Plateau tibial déjeté vers l’arrière : fléchissement plus important. (angle de déclinaison de 5°) Surfaces articulaires tibiales supérieures Médiale : concave d’avant en arrière et transversalement, ovalaire. Latérale : convexe d’avant en arrière et concave transversalement, ronde. Repères palpables Condyles, tubercule antérieur, malléole tibial, face médiale, bord antérieur. Rapports Face médiale et bord antérieur tranchant sont sous cutanés. Tendons (de dehors en dedans) : Long fléchisseur propre de l’hallux Long fléchisseur commun des orteils Tibial postérieur Tendons réfléchi du semi membraneux dans la gouttière du semi membraneux. Muscles de la patte d’oie (CGT) Membrane interosseuse Artère et veine poplitée Ménisques Tendon patellaire Arcade du soléaire sous laquelle passe le nerf tibial. Ligaments croisés antérieur et postérieur Clinique - Fracture des malléoles (80% bimalléolaire) - Fracture ouverte (face médiale très exposée car sous cutanée) - Ecrasement des plateaux (surtout condyle interne) - Fracture du pilon tibial est grave car c’est un point d’appui de la marche. - Le point d’ossification épiphysaire proximal est constant chez le foetus à 38 semaines d’aménorrhée. C’est un repère radiologique de maturité.

Patella, Tibia et Fibula Tibia et Fibula : divers Définition Il forme avec le tibia le squelette de la jambe. Os long (2 épiphyses, 1 diaphyse), pair et asymétrique, il est grêle. Situation Il est situé à la face postéro-externe de la jambe. Il s’articule : en haut et en dedans par la surface articulaire de la tête avec le tibia (articulation synoviale) . en bas et en dedans par l’échancrure tibiale avec le tibia (syndesmose). avec le tibia par la membrane interosseuse. en bas avec le talus par la surface articulaire de la malléole. Il ne participe pas à l’articulation du genou. Orientation Extrémité aplatie en bas, pointe en dehors, face présentant la petite gouttière en arrière. Forme anatomique générale Os triangulaire à la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui décrit 3 bords et 3 faces : face médiale, face latérale, face postérieure subdivisée par une crête médiale bord antérieur, bord postérieur, bord interosseux Angle de la malléole / verticale : 30° Os vrillé sur lui-même de dedans en dehors suivant la crête médiale Repères palpables tête malléole Rapports Nerf fibulaire commun qui cravate le col de la fibula par l’extérieur et se divise dans un tunnel ostéo-musculaire (fibula et insertion des fibularis) dans lequel le nerf fibulaire superficiel descend verticalement. Le nerf fibulaire profond traverse lui la cloison inter musculaire latérale. Tendons : Court fibulaire Long fibulaire biceps fémoral sur la tête Membrane interosseuse Clinique Fracture du col pouvant léser le nerf fibulaire : paralysie de la loge antérieure et latérale de la jambe (entraîne le steppage : impossibilité de relever le bout du pied) Compression du nerf fibulaire par un plâtre trop serré, un décubitus latéral prolongé sur la table d’opération (ou coma). Fracture de la diaphyse : peu grave Fracture de la malléole (80% bimalléolaire)

Définition Os formant avec le sacrum la ceinture pelvienne. Os antéro-latéral de la ceinture pelvienne, il unit le membre inférieur au tronc. C’est un os plat, hélicoïdal, pair et asymétrique. Il est constitué embryologiquement de 3 parties différentes (ischion, ilion, pubis) soudées en Y. La soudure est centrée sur l’acétabulum. Situation Il s’articule : en dehors avec la tête fémorale par l’acetabulum en dedans, en haut et en arrière avec le sacrum par la fossette auriculaire avec le pubis contro-latéral par la surface articulaire du pubis pour former la symphyse pubienne. Orientation Trou en bas, surface hémisphérique en dehors, grande incisure en arrière. Forme anatomique générale - Os hélicoïdal - Formé de 3 parties : ilion, ischion et pubis - Os qui a un trou - 4 bords (supérieur, antérieur, postérieur, inférieur) et 2 faces (endopelvienne et exopelvienne) - Os présentant des variations sexuelles. Repères palpables Les épines iliaques antéro et postero supérieures, la crête iliaque, tubérosité ischiatique (position assis), symphyse pubienne. Rapports Le ligament inguinal et la bandelette ilio-pectiné forment 2 lacunes : - supérieure : Nerf fémoral cutané latéral. L’ilio-psoas abrite le nerf fémoral (L2-L3-L4) dans sa gaine - inférieure : artère iliaque externe devient l’artère fémorale et la veine fémorale devient la veine iliaque externe. Ganglion de Cloquet. Nerf obturateur (L2-L3-L4) et artère obturatrice qui passent dans le trou obturé à travers la membrane obturatrice et dans le sillon obturateur. Nerf sciatique (L4à S3) qui passe dans la grande incisure ischiatique. Nerf et artère glutéaux supérieurs qui passent sous l’épine iliaque postéro-supérieure. La crête iliaque est au niveau de L4. Clinique Test de Riser : test radiologique de maturité osseuse chez l’adolescent (ossification en 5 temps de la crête iliaque). Autogreffe grâce à la crête iliaque. Ponction de moelle osseuse au niveau de la crête iliaque. Point d’appui du tronc en position assise. Cf. la clinique de la coxo-fémorale.

Définition La stérilisation est une opération au résultat permanent permettant d’éliminer ou de tuer des microorganismes portés par des milieux inertes. On ne stérilise bien que ce qui est propre, les opérations de décontamination et de désinfection préalables à la stérilisation viseront à enlever les obstacles possibles à l’agent stérilisant et à diminuer le nombre de microorganismes. Les différents procédés de stérilisation La stérilisation par la vapeur d’eau La vapeur d’eau sous pression provoque la dénaturation et l’hydrolyse des protéines : C’est un très bon fluide colporteur. La pression obtenue est en liaison avec la température. Gaz stérilisant peu coûteux, facile à obtenir, non toxique. On utilise pour ce procédé un autoclave. Les conditionnements sont des emballages durs ou souples qui laissent passer l’agent stérilisant et garantie une conservation de l’état stérile. La stérilisation par air chaud L’agent stérilisant est l’oxygène de l’air qui chauffé, dénature et oxyde les protéines. On utilise le four en acier inox et on conditionne dans des sachets ou gaines. La stérilisation par l’oxyde d’éthylène L’oxydation d’éthylène est un gaz incolore, d’odeur éthéré plus lourd que l’air. C’est un agent alkylant. Il dénature les acides nucléiques et les protéines entraînant un blocage du métabolisme. Il est très toxique. On utilise des locaux équipés de portes et vitres coupe-feu. On conditionne dans des sachets. La stérilisation par rayonnement Les rayonnements provoquent une radiolyse de l’eau. Stérilisation par le plasma Le plasma est un nuage réactif d’ions, d’électrons et d’identité neutre. On conditionne dans des cachets ou gaines.

La désinfection La désinfection est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer des microorganismes et ou d’inactiver les virus indésirables portés par les milieux inertes contaminés. On ne désinfecte que ce qui est propre. Le but de la désinfection est la destruction momentanée des microorganismes sur des milieux inertes. L'antisepsie L’antisepsie est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer (bactériostatique) ou de tuer (bactéricide) tous les microorganismes et ou désactivé certains virus portés par des tissus vivants. Le but de l’antisepsie est la destruction momentanée des microorganismes sur des tissus vivants. Efficacité d'un antiseptique L'efficacité d'un antiseptique est dépendante : De l'étendue de son spectre d'activité. De sa concentration d'emploi. Du respect du temps minimal pour une action : Bactéricide. Virucide. Fongicide. Sporicide. Du respect de la phase de détersion indispensable. De la procédure d'application. De la durée d'action souhaitée. Recommandation auprès de tous les antiseptiques Ne pas mélanger successivement deux antiseptiques différents. Ne pas transvaser des flacons. Utiliser sur de la peau ou une muqueuse propre. Un antiseptique moussant doit être dilué et rincer. Ne pas rincer un antiseptique. Respecter la contraction et le temps de contact. Conserver les flacons à l’abri de la chaleur. Noter la date d’ouverture ou de péremption. Nettoyer l’extérieur du flacon fermé par un essuyage humide avec un détergent désinfectant. Prescription d’un antiseptique L’antiseptique dépend d’une prescription médicale ou d’un protocole. Le savon antiseptique Le savon antiseptique associe un détergent a un antiseptique. Le détergent favorise l’efficacité du produit actif antiseptique en diminuant les interférences avec les souillures organiques. Le savon antiseptique doit toujours être parfaitement rincé avant l’utilisation de l’antiseptique. Il faut respecter les mêmes gammes de produit : on utilise un savon antiseptique puis un antiseptique de même gamme. أ

Aspirateur chirurgical Un aspirateur chirurgical permet d'aspirer les liquides, tissus et gaz dégagés lors d'une intervention chirurgicale. En savoir plus Table d'opération Une table d'opération permet de positionner le patient de manière optimale afin de faciliter toute intervention chirurgicale. En savoir plus Chariot médical Un chariot médical est un type de mobilier utilisé dans le secteur de la santé, principalement dans les services logistiques. En savoir plus Station d'anesthésie Une station d'anesthésie permet d'administrer un gaz anesthésique à un patient tout en monitorisant ses constantes vitales. En savoir plus Table d'opération mobile Une table d'opération mobile permet d'associer les caractéristiques techniques d'une table d'opération traditionnelle à la... En savoir plus Panier de stérilisation Un panier de stérilisation permet la mise en autoclave d'instruments médicaux. En savoir plus Autoclave médical Un autoclave permet la désinfection d'instruments et de matériels médicaux par action de la vapeur d'eau. En savoir plus Laveur désinfecteur médical Un laveur désinfecteur est un outil permettant de désinfecter du matériel chirurgical avant autoclavage mais aussi des instruments... En savoir plus Bain à ultrasons médical Un bain à ultrasons est utilisé pour nettoyer rapidement du matériel médical délicat en utilisant des bulles de nettoyage... En savoir plus Stérilisateur médical Un stérilisateur permet d'éliminer les bactéries des instruments et des accessoires médicaux que l'on souhaite rendre stériles. En savoir plus Container de stérilisation Un container de stérilisation permet de stocker, stériliser et maintenir stériles des instruments médicaux.

Bloc opératoire, Salle d'opération Salles d'opération intégréesSalles d'opération intégrées Solutions informatiques pour bloc opératoire intégré Scialytiques plafonniers à LEDScialytiques plafonniers à LED Scialytiques plafonniers halogènes Scialytiques mobiles Lampes de petite chirurgie Bras de distribution plafonniersBras de distribution plafonniers Bras de distribution plafonniers avec colonnes Poutres de distribution plafonnières Colonnes de distribution plafonnières Moniteurs chirurgicauxMoniteurs chirurgicaux Bras porte-moniteurs Caméras pour blocs opératoires Tables d'opération universellesTables d'opération universelles Tables d'opération spécialisées Passe-malades Appuis-tête, Maintiens-têteAppuis-tête, Maintiens-tête Appuis-épaule, Appui-bras Appuis-hanche, Jambières Appuis latéraux, Appuis abdominaux Arcs d'anesthésie Sangles de fixation Coussins de positionnement Couvertures chauffantes, Matelas chauffants... Autres accessoires pour tables d'opération AutoclavesAutoclaves Stérilisateurs Laveurs désinfecteurs Bains à ultrasons Chariots de stérilisation Boites de stérilisation Thermosoudeuses Systèmes de desinfection, Lampes germicides Autres dispositifs de désinfection et stérilisation Régulateurs de vide médicalRégulateurs de vide médical Aspirateurs chirurgicaux Aspirateurs de fumées chirurgicales Bocaux d'aspiration Tables de MayoTables de Mayo Tables à instruments Baquets roulants, Porte-cupules Chariots à plâtre, Chariots de suture Chariots à pansements Armoires de salle d'opération Lavabos chirurgicaux Stations d'anesthésieStations d'anesthésie Moniteurs d'anesthésie Chariots d'anesthésie

Définition Un bloc opératoire est une partie très spécifique de l'hôpital. C'est dans cette structure que se déroulent les opérations chirurgicales. C'est un espace propre et sécurisé auquel seuls les professionnels de santé ont accès. Généralement placé au centre d'un hôpital ou d'un service, le bloc opératoire est accessible aux chirurgiens, aux médecins, aux anesthésistes, aux infirmiers, aux aides-soignants, aux radiologues et aux brancardiers. Les blocs opératoires sont soumis à une règlementation stricte et à de nombreux contrôles afin de réduire au maximum les risques d'infection ou de contamination.

INFIRMIER DE BLOC OPÉRATOIRE Quel est le métier de l'infirmier de bloc opératoire? L'infirmier de bloc opératoire (IBODE) est un professionnel infirmier diplômé d'état spécialisé. Il accueille et accompagne le patient pour l'intervention chirurgicale, il est le collaborateur du chirurgien. Il est chargé d'assurer la sécurité de l'opéré, de vérifier les bonnes conditions de déroulement des interventions chirurgicales et de gérer l'environnement opératoire (équipement, matériel). Il assiste le chirurgien dans ses gestes opératoires. Quel exercice professionnel? Les activités de l'IBODE Il prépare le malade, le matériel pour l'intervention et assure l'entretien du matériel Il participe à l'intervention et aide le chirurgien durant l'acte opératoire Il organise et coordonne les soins infirmiers en salle d'opération Il participe à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables au bloc opératoire et en secteurs associés Il encadre et évalue les stagiaires Il effectue des travaux de recherche et participe à la veille professionnelle... Les conditions de travail : L'IBODE travaille en équipe pluridisciplinaire. Les soins étant assurés 24h/24 les équipes sont réparties sur le matin, l'après-midi et la nuit avec un roulement (sur la base de 35h/semaine). Il assure un week-end sur 2 et des jours fériés, selon son secteur d'exercice. Par exemple, en fonction de l'activité chirurgicale et de l'organisation du travail aux blocs opératoires, différents horaires de travail peuvent être négociés. L'emploi : Il peut exercer dans les lieux suivants : blocs opératoires, stérilisation centrale, structures d'hygiène hospitalière, services réalisant des actes invasifs à visée thérapeutique et/ou diagnostique. La majorité des infirmiers de bloc opératoire sont salariés dans des hôpitaux (91 %). Les postes vacants d'infirmiers spécialisés IBODE sont très élevés dans tous les types de structures.

Le bloc opératoire est une structure de l’hôpital où sont pratiquées les interventions chirurgicales, les gestes d’anesthésie-réanimation nécessaires au bon déroulement de l’intervention, ainsi que les suites de celle-ci qui ont lieu en général à l’extérieur du bloc opératoire. Mission[modifier | modifier le code] Sa mission est d'offrir un cadre performant à toutes interventions, électives ou d’urgence, pour les patients présentant des affections chirurgicales réglées ou urgentes. Spécificités[modifier | modifier le code] Cet espace doit donc être rendu étanche au reste de l’hôpital par une série de séparations avec les structures extérieures. Il permet la prise en charge globale et individualisée des patients par une équipe interdisciplinaire. Cette équipe réunit le plus souvent, d'un côté, une équipe anesthésique composée de médecins anesthésistes et d'infirmiers anesthésistes et de l'autre une équipe chirurgicale composé de chirurgiens et d'infirmiers de bloc opératoire. D'autres intervenants peuvent travailler au bloc opératoire : radiologues, gastro-entérologues, pneumologues, aide-soignant, brancardier... Les actes et opérations pratiquées se font sous anesthésie (générale ou locale selon l'acte a effectuer et l'état de santé du patient). Cependant, son implantation au sein de l’hôpital devra tenir compte des relations du bloc opératoire avec le service des urgences, le département d’anesthésie-réanimation, la réanimation, les laboratoires et l’imagerie, la banque du sang, la stérilisation, la pharmacie et les services hospitaliers. Le bloc opératoire doit occuper une place centrale en raison d’une évidente nécessité de le rapprocher de certaines structures d’accueil ou d’hospitalisation ainsi que des services médico-techniques et ceci doit guider sa construction dans un hôpital neuf. Dans le cas de restructuration et de création d’un nouveau bloc opératoire au sein d’une structure architecturale ancienne, il faudra alors se référer à des contraintes architecturales liées à l’existence de ces bâtiments, pour le traitement de l’air en particulier et la circulation du matériel et des hommes. Il existe également des blocs opératoires mobiles, ou "modulaires" qui permettent des interventions chirurgicales pendant les travaux. L'écosystème du bloc opératoire doit être maintenu à un niveau de contamination minimum. Pour cela des mesures techniques (surpression des salles d'opérations, filtration absolue, respect des circuits propres et circuits sales) et un nettoyage (dont les rythmes préfixés devront être scrupuleusement observés) sont mis en place. Les principes du nettoyage doivent être codifiés par des procédures écrites discutées par chaque équipe. Le préalable en est l’évacuation de tous les déchets et instruments souillés en systèmes clos (containers étanches et sacs hermétiquement clos). La salle d'opération doit être un endroit qui peut être vidé de tout son contenu afin de faciliter le nettoyage. Les angles doivent être arrondis. Les sols et les murs ne doivent pas avoir de joints afin de limiter le risque d'infection. Le nettoyage de la salle d’opération est pluri-quotidien, entre chaque patient, et toutes les salles opératoires utilisées seront désinfectées entièrement après chaque fin de programme opératoire avec des protocoles d'hygiène du C.L.I.N. (Comité de lutte contre les infections nosocomiales) sans oublier les différentes autres pièces du bloc opératoire : bureaux, offices, vestiaires, etc. Des contrôles microbiologiques (eau bactériologiquement maîtrisée, aéro-biocontamination, qualité microbiologique des surfaces) doivent être réalisés par un technicien ou un biohygiéniste de façon régulière. Salles opératoires[modifier | modifier le code] Il ne faut pas confondre "bloc opératoire" et "salle opératoire". Un bloc est un ensemble de salles opératoires (entre 5 et 10 salles d'opération par bloc en général), de couloirs, de vestiaires chirurgicaux, de salle de réveil, de bureau.

INFIRMIER DE BLOC OPÉRATOIRE" SOIN Quelles sont les principales activités ? L’infirmier de bloc opératoire est un infirmier spécialisé exerçant au sein d’une équipe dans les blocs opératoires des hôpitaux ou des cliniques. En collaboration étroite avec le chirurgien, il prend en charge le patient dès son arrivée en salle d’opération jusqu’en fin d’intervention, en salle de réveil. Il doit gérer l’intégralité du passage du patient au bloc, quelle que soit la discipline. Concrètement, il est responsable du bon déroulement de l’intervention chirurgicale, du respect des règles d’hygiène et de sécurité, de l’enregistrement de la traçabilité de tous les produits, matériels et actes dispensés pendant l’opération. Il contrôle et prépare les outils chirurgicaux stériles et non stériles, assiste le chirurgien durant l’intervention et effectue ensuite les soins adaptés. Enfin, il s’assure en permanence des mesures d’hygiène au sein du bloc opératoire. L’infirmier de bloc opératoire travaille à l’hôpital ou en clinique. Pour quelle rémunération ? En cours d’actualisation. Quelles sont les compétences et qualités nécessaires ? L’infirmier de bloc opératoire doit assurer la sécurité du bloc. Il choisit et met en œuvre les techniques et les pratiques adaptées au patient, en faisant preuve d’organisation et de dextérité, qualités nécessaires pour être réactif et rapide. Travaillant au quotidien au contact avec les patients, mais aussi avec les chirurgiens et les personnels hospitaliers, il doit être doté d’un bon relationnel. Quelle est la formation à suivre ? Pour accéder au métier d’infirmier de bloc opératoire, il faut au préalable être infirmier diplômé d’Etat ou sage-femme depuis au moins 2 ans : ensuite, une formation de 18 mois dans une école spécialisée, recrutant sur concours, est nécessaire. Évolutions – passerelles vers d’autres métiers : Cadre de santé, responsable hygiéniste

Infirmier de bloc opératoire Infirmier de bloc opératoire Image illustrative de l'article Infirmier de bloc opératoire Le bloc opératoire, lieu d'exercice de l'IBODE Code ROME (France) J1504 modifier Consultez la documentation du modèle L' infirmier de bloc opératoire est une spécialisation du métier d'infirmier. La dénomination exacte varie selon les pays : en France : IBODE (Infirmiers de Bloc Opératoire Diplômés d'État) ou encore «panseur(se) instrumentiste» en Suisse : 2 filières donc 2 dénominations: IDDO (Infirmier Diplômé dans le Domaine Opératoire) et TSO (Technicien en Salle d'Opération) le TSO n'a pas de diplôme d'infirmier. Ces professionnels exercent au sein d'une équipe dans les blocs opératoires. En collaboration étroite avec le chirurgien, l'infirmier de bloc opératoire prend en charge le patient dès son arrivée en salle d'opération jusqu'en fin d'intervention, en salle de réveil. Son rôle se détermine par trois appellations : l'infirmier circulant, l'instrumentiste et l'aide opératoire. Il se doit de gérer l'intégralité de l'intervention chirurgicale, quelle que soit la discipline. Il est spécifiquement responsable de : gérer le bon déroulement de l'intervention chirurgicale respecter et faire respecter les règles d'hygiène, d'asepsie et de sécurité l'enregistrement de la traçabilité de tous les produits, matériels et actes dispensés pendant l'opération. Partenaire indispensable de l'opérateur et de l'équipe d'anesthésie (notamment l'IADE), l'infirmier de bloc opératoire a d'autres missions inhérentes à sa fonction : la stérilisation (modes, contrôles...) la formation et l'encadrement l'évaluation de la qualité la gestion des risques

L'accouchement est l'action de mettre un enfant au monde. Marquant l'aboutissement de la grossesse, il consiste en l'expulsion d'un ou plusieurs fœtus de l'utérus de sa mère. L'accouchement, qui regroupe le travail et la parturition, se déroule en trois phases. La première est la phase de dilatation qui commence avec les contractions de l'utérus, qui pressent la membrane amniotique dans le col de l'utérus. La deuxième phase du travail est celle de l'expulsion : les contractions utérines s'accentuent, les muscles abdominaux se contractent, contribuant à l'expulsion du fœtus par le vagin. C'est la naissance du bébé. À ce stade, le fœtus est encore relié à la mère par le cordon ombilical, qui doit être coupé. La troisième phase est la délivrance, c'est-à-dire le moment où le placenta est expulsé par l'utérus. L'accouchement est un phénomène intimement lié à l'humanité. Le processus d'accouchement et tous les aspects qui l'entourent varient donc en fonction des contextes historique, géographique, social et culturel. Ces contextes influencent les positions d'accouchement, les conditions dans lesquelles l'accouchement a lieu, les personnes du monde médical ou non qui entourent la parturiente (sage-femme, obstétricien, père...) ainsi que les lieux d'accouchement (accouchement assisté à domicile, hôpital, maison de naissance).

La date théorique d’accouchement est la date du premier jour des dernières règles à laquelle sont ajoutés 14 jours puis les neuf mois du calendrier1. Pour le suivi de la grossesse, on préfère généralement l'évaluer en « semaines d'aménorrhée » (SA), c'est-à-dire, en nombre de semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles. On considère comme grossesse à terme toute grossesse de 37 à 41 semaines d'aménorrhée complètes. En France, le terme théorique correspond à 41 semaines complètes, alors qu'en Belgique, il n'est que de 40 semaines2. Lorsque le bébé naît avant le terme de 37 SA, on parle de prématurité. Lorsqu'il naît à partir de 42 SA, on parle de terme dépassé. Il est important de distinguer la notion de terme dépassé, qui correspond à un écart par rapport à une moyenne statistique, de la postmaturité, qui est un état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus correctement son rôle d'échanges, de nutrition et d'oxygénation3. Nouveau-né prématuré dans sa couveuse. La méthode de calcul de la date d’accouchement est basée sur le dernier cycle menstruel de la femme enceinte, en considérant que son cycle est de 28 jours. L’ovulation est censée avoir eu lieu 14 jours avant les règles suivantes, c'est-à-dire 14 jours après le premier jour des dernières règles dans un cycle de 28 jours. L’ovule a une durée de vie de 24 heures, les spermatozoïdes jusqu’à 4 jours, ce qui permet une période de fertilité d’environ 5 jours. La fécondation est censée avoir lieu durant cette période de fertilité, c'est-à-dire entre les 10e et 15e jours qui suivent le premier jour des dernières règles, avec une fréquence maximale le 14e jour. Il existe plusieurs sources d'erreurs dans ces calculs : le cycle peut être différent de 28 jours, l'ovulation peut intervenir à d'autres moments qu'au 14e jour du cycle, et le premier jour des dernières règles peut ne pas être connu avec précision. La datation de l'âge de la grossesse, et donc la détermination de la date théorique d'accouchement, peut être réalisée lors d'une échographie, par mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Cependant, pour être fiable, celle-ci doit être réalisée entre 11 et 13 semaines de préférence, et en tous cas avant 20 semaines4. Les spécialistes de biométrie fœtale disposent de tables statistiques sur différentes mesures5 qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Cependant, cette méthode ne permet de détecter que les différences grossières6. La dispersion des durées de grossesse autour du terme théorique est élevée. Cette dispersion est difficile à évaluer actuellement en raison de la fréquence des déclenchements, mais une valeur de 7 jours pour l'écart-type est une estimation acceptable. Ceci revient à dire que 95 % des femmes accoucheraient spontanément entre 39 et 43 semaines d'aménorrhée. En réalité, la répartition statistique n'est pas symétrique, de sorte qu'il est plus fréquent de voir des femmes accoucher avant qu'au-delà du terme théorique. Selon l'estimation de sages-femmes qui pratiquent un accompagnement global à la naissance et de certaines études sur le déclenchement7, moins de 1 % des femmes accoucheraient spontanément à plus de 42 semaines. Certaines études ont aussi décelé des différences notables de la durée de grossesse en fonction des groupes ethniques et du nombre de grossesses précédentes. Ainsi la durée moyenne d'une première grossesse pour une femme de type européen est de 41 SA et 1 jour. À partir d'une deuxième grossesse, elle n'est plus que de 40 SA et 3 jours8. Les promoteurs d'une pratique obstétricale moins interventionniste9 suggèrent une surveillance attentive de l'apparition des premiers signes cliniques de postmaturité — avant même que la souffrance fœtale ne devienne visible sur le rythme cardiaque — plutôt que la pratique très répandue qui consiste à déclencher systématiquement et arbitrairement l'accouchement à 42 semaines d'aménorrhée voire même à la date théorique de 41 SA ou 40 SA selon les pays. La tendance des obstétriciens, toutefois, consiste à mettre en balance les risques (pour la mère et l'enfant) associés à un âge gestationnel particulier avec les risques d'un déclenchement de l'accouchement. Les recommandations de pratique clinique visent à indiquer des limites raisonnables en fonction de la littérature scientifique et du consensus des experts. Toutefois, la décision finale de traiter ou pas appartient à la femme enceinte10. Durée de l'accouchement[modifier L'accouchement est un processus en trois phases (dilatation, expulsion et délivrance). La phase de dilatation est généralement la plus longue puisqu'elle implique un assouplissement des parois vaginales, un effacement puis une ouverture du col de l'utérus et une laxité ligamentaire au niveau du bassin pour permettre le passage du bébé. Cette phase peut, selon la force et la durée des contractions, être divisée en une période dite de latence, durant laquelle les contractions sont irrégulières, et en une période active, durant laquelle la dilatation est d’au moins 4 cm et les contractions sont régulières et espacées de cinq minutes ou moins. Le processus d'ouverture du col de l’utérus n'est pas le même pour les femmes n'ayant jamais accouché (primipares) et celles ayant déjà donné la vie (multipares). Pour une primipare, la durée moyenne est de 12 heures, contre 6 à 7 heures pour une multipare11. La durée moyenne de cette phase de l'accouchement est passée en Occident de 4 heures environ à 6 heures 30 au cours des cinquante dernières années. L'explication en serait l'augmentation de l'âge de la parturiente, de son indice de masse corporelle, de la taille du bébé, et surtout le recours généralisé à la péridurale bien connue pour ralentir le travail12. La phase d’expulsion commence avec l’ouverture complète du col de l’utérus et se termine avec la naissance de l'enfant. Elle ne dure généralement pas beaucoup plus d’une heure pour une primipare et, au maximum, 30 minutes pour une multipare11. La phase de délivrance s'étend de la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta et dure en moyenne de 20 à 30 minutes11. De telles valeurs sont des moyennes statistiques et sont extrêmement variables d'une femme à l'autre. Elles dépendent de nombreux facteurs tels que la tonicité de l'utérus, le diamètre fœtal en voie d'engagement, les dimensions et l'ouverture du bassin maternel. Elles dépendent également de l'état physique et psychologique de la femme en travail, ainsi que des conditions et du confort dans lesquelles elle accouche (lieu apaisant et rassurant, liberté de mouvement, mobilité de la parturiente et positions d'accouchement). Elles dépendent enfin du nombre d'accouchements précédents (grande multiparité) ou de la présence ou non d'une grossesse multiple. Dans la médecine conventionnelle, il est fréquent d'accélérer l'accouchement par l'administration d'ocytocine artificielle. Cette pratique, bien que couramment appliquée dans les hôpitaux en France, est considérée comme utilisée à tort par l'organisation mondiale de la santé13. En effet, l’injection d’ocytocine provoque généralement des contractions de forte intensité, douloureuses, qui entraînent la mise en place d'une péridurale, avec pour conséquence un taux plus élevé d'extractions instrumentales (forceps ou ventouse). Elle augmente également le risque d’hémorragie post-partum14,15. Elle peut avoir comme effets secondaires des nausées, des vomissements, des contractions ventriculaires prématurées, des troubles du rythme cardiaque et, plus rarement, une afibrinogénémie. Chez le bébé, elle peut causer une bradycardie fœtale ou un ictère néonatal. Un surdosage peut entraîner chez les patients hypersensibles une hypertonie utérine, source de souffrance fœtale, et pouvant entraîner une rupture de l’utérus16. Déroulement de l'accouchement[modifier Première étape : phase de dilatation Signes du début de l'accouchement[modifier | modifier le code] L'accouchement commence par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique. L'accouchement commence de différentes manières : par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique. La perte du bouchon muqueux, une sorte de glaire cervicale chargée de cellules desquamées lui donnant une teinte brunâtre, peut se détacher du col de l'utérus dans les quelques jours qui précèdent l'accouchement, le jour même, ou à la suite des premières contractions. La perte du bouchon muqueux peut toutefois passer inaperçue17. L'apparition de contractions utérines plus ou moins douloureuses est un autre signe du début de l'accouchement. Elles peuvent survenir initialement toutes les 10 à 30 minutes et durer quelques secondes chacune. Il se peut toutefois que les premières contractions ressenties soient des contractions de Braxton Hicks. Parfois le travail commence par la rupture de la poche des eaux entraînant la perte du liquide amniotique, communément appelée « perte des eaux ». Dans le contexte médical, il est parfois nécessaire de ne pas attendre la mise en route spontanée du travail et de provoquer l'accouchement. Contractions utérines, effacement et dilatation du col de l'utérus Les contractions utérines commandent à la fois l'effacement et la dilatation du col de l'utérus et les mouvements de flexion et de rotation de la présentation du fœtus, indispensables à l'expulsion du bébé hors des voies génitales maternelles18. Ces contractions sont involontaires. Elles sont intermittentes et rythmées puisque l’utérus se relâche entre chacune d’entre elles. Elles sont généralement progressives dans leur fréquence, leur durée et leur intensité. En effet, en tout début de travail, elles surviennent en moyenne toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. À la fin de la première phase de travail, elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes et durent 30 à 45 secondes. Leur intensité augmente au fur et à mesure de la progression de la phase de dilatation. Les contractions sont généralement douloureuses, bien que la douleur ne soit ressentie qu’après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de celle-ci. L’intensité de la douleur est sujette à des variations individuelles. Elle peut augmenter avec la progression du travail, mais est majorée par l’ignorance, la peur et l’angoisse, et à l'inverse atténuée par la relaxation et la détente. Les contractions sont qualifiées de « totales » étant donné qu’elles concernent tout l’utérus19. Pendant une contraction, les longs muscles de l'utérus se contractent, en commençant par le haut de l'utérus et en progressant jusqu'aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu'au début de la contraction. Cette traction efface le col de l'utérus, puis le dilate progressivement. Évolution du col de l'utérus pendant la phase de dilatation: (1) Col non effacé, (2) Col effacé avec dilatation de 1 cm, (3) Dilatation de 5 cm, (4) Dilatation complète de 10 cm. L'effacement du col signifie que le col se raccourcit. Il passe d'une longueur de 30 à 43 mm à une longueur de l'ordre de 5 mm ou moins. Quand l'effacement est terminé, la dilatation peut commencer. La dilatation du col progresse ensuite au rythme des contractions, en augmentant en moyenne de 1 cm à 1,5 cm par heure pour atteindre une ouverture finale de 10 cm. Ce phénomène est le résultat de la conjonction de trois effets des contractions : une augmentation de la pression intra-utérine, un appui sur le col par l'intermédiaire de la poche des eaux ou/et de la présentation fœtale, et un effet de traction directe sur le col par l'intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines20. L’évolution de la dilatation du col est mesurée par le toucher vaginal réalisé par l’index et le majeur. Lorsque l’on peut introduire un doigt dans l’orifice cervical, on dit qu’il est ouvert à 1 cm. Lorsque l’on peut introduire deux doigts, il est ouvert à 2 cm. On estime ensuite l’écart entre l’index et le majeur placés sur les parois du col21. Cette pratique, bien que très fréquente dans les hôpitaux, est contestée par les partisans d’un accouchement plus naturel. En effet, ces touchers vaginaux à répétition présentent un risque d’infection, peuvent être douloureux et ne respectent pas l’intimité et la concentration de la parturiente. De plus, un contrôle régulier de l’ouverture du col n’a pas de sens dans la mesure où la progression de la dilatation est rarement linéaire (elle peut présenter des interruptions puis subitement s’accélérer)22. L’Organisation mondiale de la santé considère ainsi que les touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins, font partie des pratiques fréquentes utilisées à tort23. Si la poche des eaux est toujours intacte, elle peut se rompre à n'importe quel moment lors de la phase de dilatation. Deuxième étape : phase de l'expulsion Naissance du bébé Expulsion du nouveau-né La phase d’expulsion est le processus qui a lieu depuis la dilatation complète (à 10 cm) jusqu’à la naissance du bébé. Elle est souvent précédée d’une courte phase de désespérance associée à un pic d’adrénaline, durant laquelle la parturiente éprouve un découragement, immédiatement suivi d'un regain d’énergie. L'imminence de ce deuxième stade peut s'estimer par le score de Malinas. Dans cette deuxième phase du travail, le fœtus traverse le bassin osseux, puis le vagin pour finalement sortir du ventre maternel. L'expulsion est facilitée par l'amplification des contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. En effet, la parturiente peut à ce stade ressentir une irrépressible envie de pousser qui peut être comparée à une envie d'aller à selles. Dans le contexte médical, les contractions abdominales sont souvent induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à « pousser », selon la célèbre injonction « inspirez, bloquez, poussez »24. Il s'agit de la poussée dirigée25. Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l'intimité de la future mère, se produit un réflexe d'éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. Inciter la parturiente à pousser est non seulement inutile, mais peut être épuisant, voire provoquer un pneumothorax, un éclatement de la rate et des capillaires sanguins en cas poussée volontaire prolongée. Cette pratique est aussi une cause de déchirure du périnée, en particulier si la femme pousse volontairement en étant couchée sur le dos25. L’Organisation mondiale de la santé considère également que les efforts de poussée soutenus et dirigés pendant le deuxième stade du travail font partie des pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer23. Dans certains hôpitaux français est pratiquée l’expression abdominale, c'est-à-dire une pression sur le fond de l’utérus pratiquée par le personnel médical, avec l’intention spécifique de raccourcir la durée de la deuxième phase de l’accouchement. La Haute Autorité de santé (HAS) considère néanmoins que cette pratique ne présente pas d’indications médicalement validées et que le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l’existence de complications, rares mais graves, justifient l’abandon de cet usage. La HAS estime également que dans les situations médicales qui nécessitent d’écourter la deuxième phase de l’accouchement, le recours, en fonction du contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne doit être préféré. Si une expression abdominale est pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical de la patiente par la personne chargée de l’accouchement, en précisant le contexte, les modalités de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées26. Depuis le xviiie siècle, le personnel médical pratique de façon presque routinière une épisiotomie, c'est-à-dire une incision du périnée, dans le but d’éviter sa déchirure au moment du passage du bébé27. Cette pratique est contestée depuis le milieu des années 1990 en raison de ses faibles bénéfices supposés au regard des séquelles qu’elle induit28. Depuis 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) considère que la pratique systématique de l’épisiotomie n’est pas recommandée29. Si la poche des eaux est toujours intacte à ce stade, elle peut se rompre à n'importe quel moment lors de la phase d’expulsion. Lorsque la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec une partie ou la totalité des membranes fœtales. On dit alors qu'il est né coiffé. Les présentations La présentation podalique ou présentation par le siège En règle générale, le bébé naît la tête la première, en présentant le haut du crâne. La présentation du sommet (céphalique bien fléchie) est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans environ 5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente. En cas de présentation de la face (céphalique défléchie totalement) et présentations du front et du bregma (céphalique flexion intermédiaire), le bébé, bien que progressant la tête la première, est positionné en présentant respectivement le visage et le front dans les voies génitales maternelles. Dans certains cas, le bébé se présente par le siège ou présentation podalique. Il existe plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). On parle de siège décomplété en mode des fesses lorsque le bébé se présente par le siège complet mais avec les jambes allongées jusqu'aux oreilles. On parle de siège décomplété en mode des pieds lorsqu'une ou deux jambes sont tendues et le ou les pieds se présentent en premier. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, un bébé en présentation par le siège peut être expulsé de façon naturelle30. Dans d'autres circonstances, la version par manoeuvre externe (VME) permet de retourner le fœtus par manipulation manuelle sur l'abdomen de la femme enceinte, afin de le placer en douceur dans la bonne position31'32. Ce n'est qu'après l'échec de la VME ou lorsque le fœtus ou la parturiente sont exposés à un risque particulier, qu'une césarienne est envisagée33. Une autre présentation rare est celle de la présentation transverse. Le bébé est en travers dans le ventre, avec un bras ou un coude introduit en premier dans les voies génitales maternelles. La version par manoeuvres externes permet également de replacer le fœtus dans une position adéquate pour un accouchement naturel34. En cas d'échec, la naissance par accouchement naturel est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte. Le nouveau-né Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale). Dans le cadre de la médecine conventionnelle, le nouveau-né est soumis à différents examens et soins immédiatement après sa naissance. Le cordon ombilical est clampé et coupé, puis désinfecté. La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres (rythme cardiaque, respiration, couleur de la peau, tonus musculaire et réactivité à la stimulation), dans la minute qui suit la naissance, puis après 5 minutes35. Une sonde est introduite par le nez jusqu'à l'estomac du bébé afin de lui dégager les voies respiratoires, puis une injection d'air y est effectuée afin de vérifier la perméabilité de l'œsophage et s'assurer qu'il n'y a pas de communication entre l'œsophage et la trachée. L'anus est examiné et une sonde y est introduite pour y rechercher un éventuel obstacle. La taille, le poids et le périmètre crânien du bébé sont mesurés. Des prélèvements bactériologiques sont réalisés dans l'oreille pour rechercher d'éventuelles infections. De la vitamine K est administrée pour éviter les hémorragies. Une collyre antibiotique injectée dans les yeux permet d'éviter les risques liés à la blennorragie et aux Chlamydia. Une piqûre au talon du nouveau-né permet de récolter une goutte de sang permettant de mesurer son taux de glycémie36. Enfin, un bain est donné. Le nouveau-né directement mis au sein Les partisans d’un accouchement moins médicalisé considèrent que la plupart des tests imposés au nouveau-né sont soit inutiles parce que les rares malformations et déficiences apparaissent d’elles-mêmes dans les heures et les jours suivants, soit parce qu’il n’y a pas d’urgence à soumettre le nouveau né à des actes qui peuvent également attendre plusieurs jours37. Il est en revanche primordial d’accueillir le nouveau-né avec douceur et bienveillance, sans gestes invasifs potentiellement traumatisants, et de permettre à la mère et à l’enfant de créer des liens dès les premiers instants qui suivent la naissance. Les conditions dans lesquelles le nouveau-né est accueilli influent, en effet, sur son développement futur, sa capacité à établir des relations émotionnelles, voire sur certains aspects de sa personnalité38. Dans cette pratique, le nouveau-né est immédiatement posé nu, à même la peau, sur le ventre de sa mère durant les deux heures de surveillance qui suivent l’accouchement. La pose d’un petit bonnet lui permet d’éviter une déperdition de chaleur. Ce moment de grande intimité permet aux parents de nouer lentement connaissance avec leur enfant et de profiter au mieux du moment privilégié qui suit immédiatement la naissance39. Durant cette période, le nouveau-né est mis au sein, ce qui permet à la fois de répondre à son réflexe de fouissement et d’activer la production de lait chez la mère40. Article détaillé : Nouveau-né. Troisième étape : phase de délivrance Expulsion du placenta Le placenta Le troisième stade du travail est la délivrance, qui se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suit la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta. Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale, etc. Des études montrent qu'après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement. En règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est quasiment protocolaire, pour minimiser le risque juridique. Clampage du cordon Cordon ombilical clampé Le cordon ombilical peut être clampé, c'est-à-dire serré par des pinces ou des attaches nouées, immédiatement après la naissance ou plus tard. Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance. Par contre, le clampage tardif, voire l'absence de clampage, est le moyen physiologique de traiter le cordon. Selon les recommandations de l'OMS, le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification41. Transfusion materno-fœtale Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né42. Le nouveau-né est ainsi doté d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance43. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais qui ne concluent pourtant pas à de tels risques pour le nouveau-né44. Au contraire, les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale45. Une des raisons de la persistance de la pratique du clampage précoce est qu'elle permet de collecter du sang placentaire pour la culture de cellules souches. Cette pratique est toutefois contestée46. Une thèse sur la bio-ingénierie des cellules souches conclut : La décision est personnelle. Si l'argent n'est pas un obstacle, la démarche peut être envisagée comme une assurance contre des pathologies éventuelles. Généralement, les médecins recommanderont de conserver le sang ombilical si la famille a de forts antécédents de maladies particulières.47 Coupure du cordon Coupure du cordon ombilical Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt possible afin de donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent qu'en l'absence d'urgence le cordon ne soit coupé qu'après qu'il a fini de battre, ce qui permet à la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et celui-ci de bénéficier de la transfusion materno-fœtale. Les données scientifiques indiquent qu'une coupure relativement tardive du cordon, c'est-à-dire pratiquée entre trois minutes après l'accouchement jusqu'à la cessation des pulsations, peut avoir un effet bénéfique sur le taux de globules rouges du nouveau-né sans que cela n'augmente le risque d'hémorragie de la délivrance48,49,50. Certains parents faisant l'expérience d'un accouchement à domicile sans assistance médicale s'inspirent d'une pratique New Age désignée comme « naissance Lotus » (ou lotus birth) en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 197451. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient en général deux à quatre jours après la naissance. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d'un arbre. Traditionnellement, le placenta était considéré comme un « double psychique » de l'enfant et faisait l'objet d'un rituel à chaque anniversaire. Étant donné le faible nombre de cas, il n'existe pas d'étude clinique sur les conséquences médicales de cette pratique52. Rituels autour du placentaCertaines familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu'il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe. Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et y planter un arbre au premier anniversaire de l'enfant. Dans d'autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né53. Après la naissance Une mère et son enfant après la naissance Immédiatement après l'accouchement, il est d'usage que la sage-femme examine le vagin et le périnée de la mère pour s'assurer qu'il n'y ait pas de déchirure et, si tel est le cas, d'effectuer une suture. En cas d'épisiotomie, une suture est de toutes façons pratiquée. Dans les jours qui suivent, de légères contractions permettront l'involution de l'utérus, c'est-à-dire sa diminution progressive jusqu'à retrouver sa taille habituelle. Des saignements vaginaux, généralement de quantité plus abondantes que les menstruations, ont également lieu à la suite de l'accouchement. Le col de l'utérus rétrécit et épaissit pour retrouver son aspect équivalent à celui avant la naissance. Durant cette période, la mère fait l'objet d'une attention particulière afin de s'assurer de sa bonne récupération (surveillance de la pression artérielle, du pouls, des pertes sanguines…)54. Si une épisiotomie a été pratiquée, les soins consistent à en assurer la désinfection et à en vérifier la cicatrisation55. La période du post-partum s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches, c’est-à-dire les premières règles après la grossesse. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux, mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse. Article détaillé : post-partum. Positions d'accouchement Décubitus dorsal (allongée sur le dos Le decubitus dorsal reste la position de référence dans la représentation que se fait le grand public de l'accouchement. La parturiente est couchée à plat dos, souvent avec les pieds dans des étriers. Il s'agit de la position d'accouchement classique en Occident. Elle permet en effet aux médecins de pratiquer plus facilement leurs interventions : touchers vaginaux, épisiotomies, forceps, etc. Mais elle reste extrêmement peu courante dans les sociétés traditionnelles et dans le reste du monde56. Historiquement, l'accouchement en position allongé a été introduit dans la pratique médicale par les médecins français du xviie siècle, et notamment Ambroise Paré et ses disciples à l'Hôtel-Dieu, puis surtout par François Mauriceau (1637-1709), le père de l'obstétrique en France auteur d'un influent Traité des Maladies des Femmes Grosses et Accouchées (1688). Mauriceau était en effet médecin de la cour du roi Louis XIV. Le souverain aurait lui-même pesé en faveur de cette position d'accouchement par ce qu'elle lui permettait d'assister à la naissance de ses propres enfants de Louise De La Vallière. Les écrits de Mauriceau eurent une influence majeure sur la pratique obstétricale de l'époque non seulement en France mais aussi dans les autres pays européens grâce à la traduction qu'en avait fournie le médecin britannique Hugh Chamberlen qui était l'héritier alors célèbre de la technique du forceps, inventée mais jalousement gardée par son père Peter Chamberlen. Au cours des xixe et xxe siècles, la généralisation de l'accouchement en hôpital et sa médicalisation ont contribué à instaurer la position alitée et donc allongée. L'apparition des techniques anesthésiques ont encore contribué à renforcer cette pratique56. Il faut souligner le paradoxe d'une pratique largement répandue au regard d'un intérêt clinique qui reste controversé. Les études cliniques montrent, au contraire, un bénéfice de la position verticale, par exemple sur la durée du travail56. Dans le contexte d'un regain d'intérêt pour l'approche physiologique de l'accouchement, l'immobilisation de la femme dans une position horizontale est de plus en plus critiquée. Une position plus verticale permet en effet au fœtus de se diriger plus facilement vers le vagin et donne à la femme, sans entrave, plus de confort pour choisir sa position. Néanmoins, la position allongée peut s'avérer utile dans la durée : les études cliniques montrent en effet qu'il est parfois difficile pour la femme de maintenir une position verticale en raison de la fatigue physique. Aujourd'hui la formation du personnel médical a réintroduit l'enseignement de positions d'accouchement alternatives, même si le décubitus dorsal reste la position de référence au premier chef dans la représentation que se fait le grand public de l'accouchement. Décubitus latéral (en chien de fusil)[modifier | modifier le code] La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas), en chien de fusil. Cette position est parfois désignée comme « à l'anglaise » bien qu'elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Cette position est par contre très fréquemment utilisée en Asie. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet57 comme une bonne alternative au décubitus dorsal lorsque la parturiente est sous péridurale. Étant donné que la veine cave est libérée, cette position permet une bonne oxygénation de la mère et de l’enfant. Le sacrum n’étant pas comprimé, le bassin est souple et le bébé amorce plus facilement sa descente, tout en réduisant les douleurs ano-rectales. Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant « à quatre pattes ») si elle en ressent le besoin. Position semi-assiseIl s’agit d'un ensemble de postures dans lesquelles le dos de la parturiente forme un angle de 45° avec ses cuisses parallèles au sol. Cette position peut être obtenue sur un lit d’accouchement dont on a préalablement relevé le dossier ou sur lequel sont disposés des coussins. Positions verticalisées La position verticalisée est très courante dans les sociétés traditionnelles Dans la littérature scientifique, on désigne comme « verticalisées » toutes les positions pour lesquelles le dos de la parturiente est proche de la verticale. Il s'agit de la position debout, de la position assise, de la position accroupie et de la position « à quatre pattes » qui est une variante de la position accroupie. La position assise peut être aidée par l'utilisation de sièges d'accouchement, notamment utilisés lors des accouchements à domicile aux Pays-Bas. Une verticalisation de la parturiente peut se produire spontanément pendant la phase d'expulsion. La position verticalisée a pour avantage d'utiliser les effets de la gravité sur le fœtus. Les contractions sont d’intensité plus élevée et de fréquence moindre qu’en décubitus, elles sont mieux coordonnées, leur efficacité pour dilater le col est majorée et aboutit ainsi à un travail plus efficace et de plus courte durée. La position verticalisée apporte en outre plus de confort à la femme, réduit les douleurs, diminue le risque d'incision ou de déchirure du périnée et entraîne une satisfaction accrue et significative des parturientes58. La position à quatre pattes soulage efficacement les femmes quand elle est adoptée régulièrement pendant l’accouchement et contribue en outre à un meilleur positionnement du bébé59. Mobilité durant le travail[modifier | modifier le code] De nombreuses études épidémiologiques60 ont comparé les avantages et inconvénients de diverses positions en cours de travail et en phase d'expulsion. Elles s'accordent sur le fait que la position allongée sur le dos présente le plus d'inconvénients tant sur le déroulement de l'accouchement que sur les douleurs et l'inconfort pour la parturiente. Elles ne permettent cependant pas de déterminer quelle autre position d'accouchement serait à recommander à l'ensemble des femmes. D'autres travaux 61 et les témoignages de nombreuses femmes, sages-femmes et obstétriciens, suggèrent que la mobilité (liberté totale de position) peut jouer un rôle important dans la réduction de la douleur de l'accouchement et la prévention des dystocies (difficultés essentiellement mécaniques de l'accouchement). Le but n’est en effet pas de remplacer une contrainte positionnelle par une autre étant donné qu'il n'y a certainement pas une position unique d’accouchement valable pour toutes les femmes et pour toutes les phases du processus. Le progrès réside dans l’offre faite aux femmes de se mouvoir comme elles le souhaitent, et éventuellement de leur proposer des positions variées en tenant compte de chaque femme dans sa globalité incluant ses caractéristiques physiques, psychologiques et obstétricales61. Il est enfin conseillé aux femmes d'être à l'écoute de leur corps et d'adopter la position qui leur convient le mieux en se laissant guider par leur intuition62. Cette liberté de mouvement est de règle depuis plusieurs décennies dans les maternités suédoises63. Dans d'autres pays, les associations d'usagers distribuent des posters ou des fiches d'information sur les positions recommandées en cours de travail64. Accouchement dans l'eau] Accouchement dans l'eau. En raison de ses effets relaxants, l'eau chaude exerce un effet favorable sur la progression du travail pendant la phase de dilatation du col de l'utérus, et elle joue un rôle analgésique qui peut être important pour certaines femmes65. La parturiente se place dans un bain durant les phases de dilation et d'expulsion, jusqu'à ce que la naissance du bébé se déroule dans l'eau. On parle alors de naissance aquatique. Cette pratique est possible lors des accouchements assistés à domicile et dans un très petit nombre de maternités françaises66, mais est pratiquée plus couramment en Belgique, aux Pays-Bas, en Angleterre, au Canada et en Australie67. Une autre possibilité consiste à permettre à la parturiente de rester dans le bain jusqu'à la dilatation complète (fin du premier stade du travail), puis de sortir du bain pour accoucher dans la position d'expulsion de son choix. Cette situation est fréquente dans les unités obstétricales disposant de « bassins de dilatation » mais ne souhaitant pas accompagner des naissances aquatiques68. Article détaillé : Accouchement dans l'eau. Équilibre hormonal Durant la phase de dilatation, l'ocytocine produit par l’hypophyse (ou glande pituitaire) induit les contractions utérines. Le placenta sécrète quant à lui des prostaglandines. Ces deux hormones stimulent puissamment le myomètre (la couche musculeuse interne de l'utérus). Il et contribuent à la synchronisation des contractions de celui-ci. Le myomètre étant rendu très sensible à l’ocytocine, les contractions s’intensifient et l’intervalle entre celles-ci diminue69. La douleur, augmentant graduellement elle aussi, permet la sécrétion d'endorphines (opiacé naturel de la même famille que la morphine) qui aident à maintenir cette douleur à un niveau tout à fait supportable. Elles diminuent en outre la tension et la fatigue70. Pour permettre la libération d’ocytocine et d’endorphine la plus adéquate, il est nécessaire que la parturiente puisse se trouver dans un lieu offrant de la chaleur, de la sécurité et de l’intimité et qu'elle soit le moins possible stimuléeau niveau du cortex, le cerveau rationnel. Dans ces conditions, le taux d’adrénaline et de façon générale celui des hormones de fuite que sont les catécholamines, lesquelles sont antagonistes à l’ocytocine, sont à leur niveau minimum71. La non-stimulation du cortex permet quant à elle de laisser le gouvernail au cerveau reptilien, l’hypothalamus, ce qui rend la parturiente plus apte à se laisser guider par une forme d’instinct72. Plus concrètement, il est recommandé de permettre l’accouchement dans un lieu intime, accueillant et connu, dont la lumière est tamisée, où règne le silence ou une musique douce. La parturiente doit avoir chaud, qu’elle soit dans le mouvement ou l’immobilité, et elle doit pouvoir bouger, marcher et changer de position. Elle doit en outre être entourée de peu de personnes, qui doivent être connues et appréciées, et qui ne doivent pas lui poser de questions ou solliciter son intellect73,74. La parturiente doit enfin avoir la possibilité de boire et manger75. À l’inverse et paradoxalement, la prise en charge de parturiente par la médecine conventionnelle est anxiogène et génératrice de stress, ce qui augmente le niveau d’adrénaline antagoniste à l’ocytocine. Ainsi, un environnement inconnu et peu rassurant, la température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile, les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées et pratiquées par des personnes différentes, l’immobilité et la position inadaptée imposées, la faim et la soif, les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l’éclairage violent et cru, peuvent provoquer une sécrétion massive d'adrénaline bloquant la sécrétion d’ocytocine, d'endomorphines et de prolactine, et perturbant la libération de catécholamines (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l'hémorragie de la délivrance). Cette perturbation hormonale a pour conséquence un ralentissement du travail et des contractions moins efficaces et plus douloureuses, ce qui nécessite souvent une perfusion d’ocytociques artificiels eux-mêmes source de douleur supplémentaire. L’accouchement devient dès lors insupportablement long et douloureux, ce à quoi la médecine conventionnelle répond par la pose d’une péridurale, engendrant d'autres perturbations iatrogènes76,77,78 (causées par des actes médicaux). Au moment de la phase d’expulsion, une poussée d'adrénaline se déclenche, ce qui apporte un regain d'énergie à la parturiente, l'incite à adopter une position verticale et à s'agripper. La femme éprouve alors une forte envie de pousser. Le bébé bénéficie également de cette hormone : elle lui permet de s'adapter à la privation d'oxygène qui caractérise la phase finale de l'accouchement et lui permet d'être alerte à sa naissance, yeux grands ouverts et pupilles dilatées70. Cette modification hormonale se traduit généralement par une très courte phase de désespérance où la parturiente éprouve durant quelques instants une angoisse soudaine, une irrationnelle envie de s’enfuir, voire une peur panique de mourir79. Cette phase de désespérance annonce l’arrivée imminente du bébé. Immédiatement après la naissance, un nouveau pic d’ocytocine vient faciliter la délivrance. Cette hormone induit également le comportement maternel, celui de prendre soin du nourrisson, et est nécessaire au réflexe d'éjection du lait maternel. Dans la mesure du possible, le nourrisson est posé contre sa mère immédiatement après la naissance afin de favoriser les échanges et les sécrétions hormonales induisant l'attachement. De nombreuses mères expriment une montée d'amour à la vue de leur bébé, qui serait notamment liée à ce pic majeur de la sécrétion d'ocytocine. Des perturbations dans ces moments suivant la naissance, pour cause de problèmes chez le bébé ou chez la mère, ou en raison de protocoles hospitaliers routiniers, peuvent perturber de façon importante l'établissement d'un lien harmonieux entre la mère et l'enfant80. Enfin, la prolactine est libérée, permettant le déclenchement de la lactation70. Article détaillé : Ocytocine. La douleur et sa gestion[ Variations individuelles et culturelles La douleur est complexe, personnelle, subjective et est un phénomène multifactoriel influencé par des éléments psychologiques, physiologiques et socio-culturels81. Elle est relative, très différente d'une femme à l'autre, d'un accouchement à l'autre82. Certaines parturientes vivent d’intenses souffrances, alors que d’autres n'en ressentent presque aucune manifestation. Certaines femmes perçoivent les contractions non pas comme une douleur, mais plutôt comme une force ou une puissance. D’autres enfin vont même y trouver du plaisir, voire atteindre un orgasme83. La douleur de l’accouchement présente également des variations culturelles84. Dans la culture judéo-chrétienne, elle est considérée comme une malédiction divine. Dans la bible, Dieu punit Eve en ces termes : « tu enfanteras avec douleur »85. Elle est considérée comme la rançon du plaisir éprouvé pendant l’acte sexuel86. Dans d'autres cultures, il a, au contraire, été observé que les femmes tendaient à davantage accoucher sans douleurs87. Description de la douleur La principale douleur généralement ressentie lors de l’accouchement est celle des contractions de l’utérus. En début de travail, les contractions surviennent toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. La douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction et cesse avant la fin de celle-ci88. En d’autres mots, la douleur n’est ressentie qu’au moment du pic de la contraction, pendant quelques secondes, puis disparaît instantanément. Il s’agit d’une douleur similaire à celle d’une forte crampe89, ou semblable à celle des menstruations mais en plus intense, située dans le ventre et parfois dans le bas du dos. Entre deux contractions, la douleur disparaît totalement 89. Graphique représentant les zones de douleur (en rouge) lors du pic des contractions L’intensité et la fréquence des contractions augmentent au fur et à mesure de la progression du travail, pour survenir finalement toutes les 3 à 5 minutes et durer 30 à 45 secondes. Si l'on ne perturbe pas le déroulement naturel de l'accouchement (notamment par des hormones de synthèse), la douleur déclenche la sécrétion d'endorphines, des analgésiques naturels proches de la morphine, qui permettent à la parturiente de supporter des contractions de plus en plus fortes et de plus en plus rapprochées sans qu’elles soient liées à une douleur plus intense89. Juste avant la phase d’expulsion peut survenir une phase de désespérance caractérisée par une peur soudaine chez la parturiente liée à une poussée d’adrénaline. Bien que les émotions ressenties lors de cette phase peuvent être très intenses, elle n’est pas accompagnée de douleur particulière. Durant la phase d’expulsion, l’écartement des membranes et tissus nécessaire au passage du bébé peuvent provoquer une sensation de brûlure chez certaines femmes, mais cette douleur n’est néanmoins pas systématique. À la naissance du bébé, la douleur cesse instantanément. Facteurs influençant la douleur[modifier Facteurs augmentant la douleur[modifier Les facteurs suivants augmentent la douleur de l’accouchement 90: La peur : la peur de l’accouchement, la peur de la douleur elle-même, l’angoisse face à l’inconnu ou liée à des expériences antérieures traumatisantes, le stress notamment dû au contexte médical. Ces facteurs provoquent une tension au niveau de l’utérus qui rend ses contractions plus douloureuses. De plus, la peur induit une production d’adrénaline détournant l’afflux sanguin de l’utérus vers les membres utiles à la fuite et au combat, ce qui diminue son oxygénation et son efficacité, et ce qui diminue également la production d’ocytocine responsable du bon déroulement de l’accouchement91,92; La position gynécologique ou couchée sur le dos : dans cette position, le fœtus ne profite pas de la gravité pour descendre, les contractions sont plus difficiles à supporter, le fœtus et le placenta appuient sur les organes de la parturiente limitant son débit sanguin, la pression sur le périnée est plus forte (augmentant le risque de déchirures) et l'ouverture du bassin est plus étroite. Il s’agit de la position la plus inconfortable et la plus douloureuse93; L’inconfort lié à la fatigue, au froid, à la faim et à la soif : ces facteurs affaiblissent l’organisme et accroissent la sensation de douleur94; Le déclenchement du travail : l’injection d’ocytocine artificielle provoque des contractions plus intenses tout en perturbant l’équilibre hormonal de la parturiente, en particulier la production d’endorphine95. Le décollement ou la rupture artificielle des membranes (la poche des eaux) augmentent également la douleur des contractions96; Le sentiment d’insécurité par rapport à son environnement, le défaut d’information, le manque de soutien, la solitude, les gestes médicaux invasifs, le bruit, la lumière forte, les conversations techniques autour de la femme qui accouche, les allées et venues du personnel médical : ces facteurs fragilisent la parturiente, perturbent sa concentration et la rendent plus vulnérable à la douleur90. Facteurs diminuant ou supprimant la douleur[modifier | modifier le code] Varier les positions permet d'accueillir au mieux chaque contraction, ce qui réduit voire élimine la douleur Une série de facteurs réduisent la douleur, voire l’éliminent totalement90: La détente et la relaxation: le muscle qu'est l'utérus peut totalement se relâcher entre les contractions et n'est pas entravé par des tensions inutiles, les tissus et ligaments de l'abdomen et du bassin sont plus souples, le sang est bien oxygéné et est dirigé prioritairement vers les muscles utiles à l'accouchement, l'ocytocine et les endorphines peuvent se libérer au maximum97'98. La mobilité: Il a été observé que bouger, marcher, adopter les positions qui semblent les plus confortables et changer de position en fonction de ce que dicte son corps permet de fortement réduire la douleur. Une posture confortable permet d'accueillir au mieux chaque contraction, d'assouplir les muscles et les ligaments et d'ouvrir le bassin. Le fœtus progresse dès lors au mieux dans les voies maternelles tout en réduisant les douleurs. Pour ce faire, la parturiente doit pouvoir utiliser un maximum d'objets lui permettant de s'appuyer (mur, meuble, lit, dossier de chaise...), de s'asseoir de différente manière (tabouret, coussins, siège d'accouchement...), de se hisser (écharpes, corde, haut meuble servant d'appui...), de se placer accroupie ou à "quatre pattes" (tapis de sol...), ou de se coucher dans diverses postures. L'utilisation d'un ballon de gymnastique permet également des mouvements et rotations du bassin qui contribuent à un relâchement des tissus internes99'100. L'intimité: pour accoucher au mieux, la parturiente doit se déconnecter de son intellect et sa raison pour se laisser aller à ses instincts de mammifère. Pour parvenir à cet état, elle doit avoir accès à un lieu où règnent le silence ou une musique douce, une lumière tamisée ou de la pénombre. Elle doit être entourée uniquement de personnes familières et de confiance. Elle doit savoir qu'elle ne sera pas dérangée, ni observée, qu'elle sera libre d'adopter toutes les positions et d'émettre tous les sons, gémissements et cris qu'elle souhaite101'102. L'obstétricien Michel Odent estime que les conditions d'accouchement doivent être similaires à celles d'une relation sexuelle. Il s'agit en effet d'un même mécanisme de mise en veille du néocortex et de la libération des mêmes hormones que sont l'ocytocine et les endorphines103 La confiance en soi et la bonne information: en étant correctement informée sur le processus d'accouchement et en étant consciente de sa capacité à accoucher seule, la parturiente devient pleinement maîtresse de son accouchement et utilise les sensations qui se présentent comme guides jusqu'à la naissance104. Les massages: la parturiente peut, si elle le souhaite et pendant la durée qui lui convient, demander différents types de massage. Le massage par effleurement permet de libérer des endorphines105'106, le massage du bas du dos peut relâcher les muscles du bassin, l'acupression consiste à appuyer sur certaines zones du corps pour neutraliser la douleur107. Elle peut également utiliser les effets relaxants de la chaleur (bain chaud, application d'une bouillotte ou de compresses chaudes sur certaines parties du corps)108. Néanmoins, certaines femmes se supportent pas d'être touchées pendant l'accouchement ou à certains moments de celui-ci. Il est dès lors important qu'elles le disent et que leur demande soit respectée100. Emettre des sons, des cris ou des gémissements: les sons graves produisent des vibrations qui entrent en résonance avec l'abdomen et le bassin et permettent une détente des ligaments et tissus de cette zone. Le chant permet de rester concentrée et de respirer au mieux109. Les cris libèrent, expulsent et canalisent l'énergie, à l'image des joueuses de tennis lorsqu'elles tapent dans la balle. Les cris peuvent être des cris de puissance et de force, comme le cri du guerrier. Les gémissements, très semblables aux gémissements pendant l'acte sexuel ou l'orgasme, permettent également de canaliser les sensations et évacuer un trop plein d'énergie110. Rester dans l’instant présent: vivre chaque sensation au moment où elle se présente, sans penser à celles qui sont passées ni anticiper celles qui vont venir; accueillir chaque contraction comme si elle était unique, puis savourer le moment de pause qui la suit. Cette méthode permet de rester concentrée et progresser positivement dans l'accouchement111. Le confort: la mise à disposition d'un endroit accueillant et chaud, la possibilité de boire et manger112, la bienveillance inconditionnelle de son entourage augmentent le sentiment de bien-être et de sécurité de la parturiente propices à la relaxation. Méthodes de lutte contre la douleurle Méthodes naturelles L’accouchement sans douleur est une technique mise au point dans les années 1950 par le neurologue et obstétricien français Fernand Lamaze. Cette méthode, importée en Europe d’U.R.S.S., a été un ensemble de techniques visant à supprimer l’angoisse et la peur chez la femme qui accouche : préparation durant la grossesse, bonne information de la femme enceinte, relaxation par des techniques de respiration et création d’un climat de confiance entre la femme qui accouche et l’équipe médicale113. Aujourd'hui, les femmes qui souhaitent accoucher de façon naturelle et sans douleur se tournent de plus en plus vers l'accouchement sous hypnose ou hypnonaissance114. Cette technique a été mise au point aux États-Unis dans les années 1930 par Grantly Dick-Read et repose sur les mêmes principes que l'accouchement sans douleur de Lamaze : rompre l'effet peur-tension-douleur en déconstruisant auprès de la femme enceinte l'image d'accouchements effrayants et dangereux, et en lui apprenant différentes techniques de relaxation profonde. L'hypnonaissance va plus loin que l'accouchement sans douleur115. Article détaillé : Hypnonaissance. Méthodes médicamenteuses En 1853, la Reine Victoria demande à accoucher sous chloroforme, lançant ainsi un mouvement d’accouchement sous anesthésie générale dans les pays anglo-saxons jusque dans la moitié du XXe siècle113. Dans les années 1970 apparaît la péridurale, une technique visant à injecter un anesthésiant entre deux vertèbres du bas du dos, afin d’insensibiliser le corps de la parturiente entre la taille et les pieds. Cette technique permet à la femme de rester consciente durant l’accouchement, sans ressentir de douleur. Elle peut également être utilisée en cas de césarienne. Article détaillé : Péridurale. Complications et interventions médicales[ Naissance par césarienne Entre 90 % et 95 % des accouchements ne présentent aucun risque particulier116. Dans les quelques pourcentages restants, des complications peuvent se produire pendant l’accouchement. Elles requièrent généralement l'intervention d'un obstétricien qui pratique, selon la complication rencontrée, une césarienne ou l’utilisation de forceps ou d’une ventouse obstétricale. La souffrance fœtale est une diminution de l’oxygénation chez le fœtus qui peut être notamment décelée par un rythme cardiaque élevé ou trop bas (observé par cardiotocographie). L’accouchement est alors provoqué ou accéléré. Dans les situations les plus risquées, une césarienne est pratiquée. Durant la phase de dilatation, les principales complications sont la dystocie cervicale (non-progression du travail) et la rupture utérine. Cette dernière complication peut être fatale tant pour la mère que pour le fœtus. Au moment de la rupture de la poche des eaux peuvent se produire une hémorragie de Benckiser, une latérocidence du cordon ou une procidence du cordon. Durant la phase d’expulsion, un non-engagement de la présentation peut avoir lieu lorsque la partie du fœtus qui appuie directement sur le col ne parvient pas à franchir le détroit supérieur du bassin maternel. Les causes peuvent être multiples, corrigeables spontanément ou non, temporaires ou définitives. La non-progression de l'expulsion est quant à elle diagnostiquée lorsque la tête du fœtus ou la partie de son corps qui se présente en premier n'avance pas malgré la présence de contractions adéquates. Cette complication requiert une intervention telle que l’extraction par ventouses, l'extraction aux forceps ou la césarienne. La dystocie des épaules en est une cause particulière, lorsque le nouveau-né reste bloqué par la ceinture scapulaire. D’autres complications lors de la phase d’expulsion peuvent être un enclavement ou un accident du siège. Après la naissance peuvent avoir lieu une hémorragie de la délivrance ou divers formes d’infections. Parmi les complications infectieuses, la fièvre puerpérale est la plus dangereuse, mais ne s'observe plus dans les pays développés. Il s'agit d'une septicémie à streptocoques, provoquée par des manipulations dans de mauvaises conditions d'asepsie. Aspects culturels et sociaux[modifier L’entourage de la parturiente[modifiercode] L’accouchement non assisté[modifier | modifier L'accouchement non assisté est un accouchement qui se déroule en l'absence de personnel médical tels que sage-femme, médecin, gynécologue ou obstétricien. En tant que mammifères, les femmes sont tout à fait aptes à accoucher seules. Les modifications hormonales, les contractions de l’utérus et l’assouplissement progressif des membranes du bassin se déroulent de façon involontaire et permettent la naissance du bébé puis l’expulsion du placenta. Pour aider ce processus, la femme peut se placer dans un endroit où elle se sent en sécurité, entrer dans une profonde détente et adopter les positions les plus confortables en fonction de ce que lui dicte son corps117. L’accouchement n’est que l’aboutissement du processus naturel qui a commencé par la procréation et s’est poursuivi par le développement du fœtus durant toute la grossesse, périodes pendant lesquels la femme n’a besoin d’aucune aide extérieure. Dans de nombreuses cultures, il est pourtant inculqué aux femmes l’idée qu’elles ne peuvent pas accoucher par elles-mêmes et qu’elles ont besoin de l’assistance d’une tierce personne118. La forme la plus extrême de cette limitation de la capacité des femmes se trouve dans les sociétés pratiquant l’excision où les cicatrices et mutilations liées à cette pratique exigent la présence d’une personne devant inciser le périnée au moment de l’accouchement119. Néanmoins, dans certaines sociétés, les femmes continuent à accoucher sans assistance. C’est notamment le cas chez les pygmées qui accouchent seules au pied d’un arbre en pleine forêt120,121. C’est également le cas chez les Baribas122 et chez les !Kung123.’124 En Occident, la plupart des accouchements non assistés sont des accouchements inopinés, non intentionnels, par exemple lorsque la femme n’a pas pu rejoindre une maternité ou que l’équipe médicale n’a pas pu arriver à temps125. Un courant de femmes souhaitant accoucher sans assistance est cependant apparu après la généralisation des accouchements en milieu hospitalier et des pratiques peu respectueuses auxquelles les parturientes y sont soumises126. Ces femmes veulent vivre activement et librement leur accouchement, dans une logique d’émancipation et d'accomplissement personnel127, ou dans une volonté d’intimité, de sérénité et d’accueil paisible du bébé128. Article détaillé : Accouchement non assisté. La sage-femme[modifier | modifier le code] Sage-femme écoutant le cœur du fœtus durant la phase de dilatation lors d’une naissance à domicile La sage-femme est une auxiliaire médicale diplômée dont le métier est d'assister les femmes pendant leur grossesse et pendant leur accouchement et de prodiguer les premiers soins aux nouveau-nés. Le métier de sage-femme est probablement un des plus vieux métiers de l’Histoire de l’humanité et existe dans quasiment toutes les sociétés129. Les sages-femmes ont tenu une place privilégiée durant l’Antiquité et sont toujours respectées dans bon nombre de cultures. En Occident, le métier de sage-femme reste pourtant difficilement reconnu depuis le ve siècle. Les sages-femmes furent persécutées en tant que sorcières par l’Église au Moyen Âge, puis interdites d’accès à l’enseignement en tant que femmes durant la Renaissance, ensuite déconsidérées par les médecins et obstétriciens du xviiie siècle qui se sont intéressés à l’accouchement notamment avec l’introduction d’instruments, et en particulier du forceps130.’131 La tutelle des médecins sur les sages-femmes s’est poursuivie au xxe siècle avec la généralisation des accouchements à l’hôpital132. Aujourd’hui, les maisons de naissance tenues principalement par des sages-femmes restent interdites en France sous la pression des médecins et obstétriciens, alors qu’elles existent en nombre dans la plupart des autres pays occidentaux133. En France, certains obstétriciens continuent à tenir des discours sur la prétendue dangerosité des sages-femmes peu éloignés de ceux tenus par les inquisiteurs du Moyen Âge134,135.‘131 Alors que l’obstétricien est formé pour prendre en charge les grossesses à risque et les accouchements où se présentent des complications, la sage-femme est experte dans l’accompagnement des grossesses et accouchements normaux ainsi que la période post-natale, généralement pour un accompagnement global et dans une philosophie holistique136. Beaucoup de sages-femmes exercent leur métier dans les hôpitaux et maternités137.’138 Les sages-femmes libérales assurent un accompagnement des femmes enceintes à domicile, dans leur propre cabinet ou en maison de naissance, généralement avec la volonté d’instaurer un climat de confiance et d’écoute. Certains hôpitaux leur donnent également accès à leur plateau technique où elles peuvent accompagner l'accouchement de leurs patientes139.’140 Article détaillé : Sage-femme. L'obstétricien L'obstétricien est un chirurgien qualifié pour accompagner les naissances pathologiques La science médicale qui s'intéresse à la naissance des êtres humains est l'obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d'actes médicaux. La figure de l’homme chirurgien accoucheur est apparue à partir du xviie siècle. Après la persécution des sages-femmes par l’Inquisition et la perte de leur savoir empirique, la situation des parturientes s’était fortement dégradée. Sous la tutelle du pouvoir ecclésiastique, la matrone, souvent non formée et illettrée, était devenue le personnage principal des accouchements. N’ayant aucune qualification pour faire face à des complications et pratiquant des gestes dangereux lorsque l’accouchement se déroulait normalement, la matrone en arrivait à extraire le fœtus avec des crochets, en découpant le bébé en morceaux ou en mutilant inutilement la parturiente. Dans l’occident de la fin du Moyen Âge, la malnutrition, le rachitisme, le manque d’hygiène, les malformations et les nombreuses maladies dont était victime la population, s’ajoutaient à l’incompétence des matrones pour rendre l’accouchement fréquemment meurtrier. C’est dans ce contexte qu’est née la profession de chirurgien accoucheur qui a permis de sauver de nombreuses vies, d’abord sous l’impulsion de Louis XIV qui fit appel à un accoucheur-médecin pour délivrer sa maîtresse Louise de la Vallière, puis par l’invention du forceps, et enfin par la succession des progrès réalisés dans les sciences médicales141,142. Le développements de l’obstétrique, de l’anesthésie et de l’hygiène changent les conditions d’accueil dans les hôpitaux. Au xxe siècle, la majorité des accouchements en Occident ont lieu en milieu hospitalier, ce qui aboutit à une médicalisation totale de la naissance et au rôle majeur que vont jouer les obstétriciens dans les accouchements143. Dans les années 1970, de plus en plus de voix s’élèvent pour critiquer les pratiques des obstétriciens peu respectueuses de la femme et de la physiologie de l’accouchement144. L’assimilation des grossesses et accouchements à une maladie, les routines et protocoles médicaux perturbant le bon déroulement de l’accouchement, les gestes invasifs et mutilants du chirurgien sont responsables de complications qu’ils étaient sensés éviter145.’77 La France fait partie des pays accordant le plus d’importance aux obstétriciens en raison de sa conception particulière de la grossesse et de l’accouchement qui ne sont considérés comme normaux qu’a posteriori146. À l’opposé, les Pays-Bas considèrent que l’accouchement normal est du ressort exclusif de la sage-femme, au point qu’un accouchement qui ne présente pas de risques particuliers n’est pas remboursé par la sécurité sociale s’il est accompagné par un obstétricien147. Article détaillé : Obstétrique. La doula Une doula avec une mère et un nouveau-né La doula qui, bien que n’ayant pas de formation médicale spécifique, accompagne, soutient et informe le couple et la femme dès le début de la grossesse, pendant l'accouchement et après la naissance. Emprunté au grec ancien, le terme δούλη (doúlê), signifiant « esclave, servante » désignait la figure féminine qui, aux côtés de la sage-femme, se tenait près de la mère lors de la naissance de son bébé148. Dans le contexte médical où des personnes différentes, souvent inconnues de la parturiente, interviennent tout au long de la grossesse et au moment de l’accouchement, la présence d’un doula est une réponse à un besoin de continuité. En développant une relation de confiance et de complicité avec la femme tout au long de la grossesse, elle peut assurer un soutien physique et émotionnel, et aider à la communication entre la couple et le corps médical au moment de l’accouchement149. La doula peut également être une présence utile pour les futures mères célibataires et les femmes peu soutenues par leur conjoint et leur entourage150. Article détaillé : Doula. Le père Un père tenant son nouveau-né dans les bras, Minnesota, 1974 Dans la plupart des cultures, un rituel spécifique, la « couvade », est destiné au père pendant l’accouchement de sa compagne. Dans les sociétés traditionnelles des Caraïbes et d’Amérique du Sud, il était de coutume que le mari prenne dans le lit la place de l’accouchée, se fasse soigner comme s'il accouchait et joue ce rôle pendant un laps de temps variable151. Chez les Ewé au Togo, le père n’assiste pas à l’accouchement mais se rend avec d’autres hommes au sanctuaire pour demander aux ancêtres que tout se passe bien152. En occident, les pères avaient traditionnellement pour tâche de faire bouillir de l’eau pendant l’accouchement de leur épouse, sans que personne ne sache réellement à quoi servait cette eau153. Pendant des siècles, l’accouchement était considéré comme « une affaire de femmes » en Occident. À partir des années 1960 et à la suite de la généralisation des accouchements en milieu hospitalier, les hommes se sont vu assigner un nouveau rituel, celui de conduire leur femme à la maternité. Les femmes ont alors émis le souhait que leur mari soit présent à leurs cotés dans la salle d’accouchement, en prenant au dépourvu l’équipe médicale. La présence des pères lors de l'accouchement a très vite connu un engouement et s’est généralisée à partir des années 1970153. Le rôle du père pendant l’accouchement est généralement d’apporter, par sa présence, un soutien émotionnel à sa compagne. Après la naissance, le personnel médical lui confie une paire de ciseaux pour qu’il puisse couper le cordon ombilical, comme acte symbolique de séparation de la mère et de l’enfant154. De nombreuses théories ont encouragé la présence du père à l’accouchement, qui permettrait de renforcer les liens à l’intérieur du couple et de faciliter l’accouchement153. Néanmoins peu d’études se sont penchées sur l’impact de l’accouchement sur les hommes. Certains hommes vivent négativement l’accouchement. Ils peuvent ressentir de l’anxiété à l’idée de ne pas pouvoir soutenir leur compagne ou de voir du sang. Ils peuvent également se sentir exclus par le corps médical qui ne parvient pas à leur octroyer une place dans le processus. Il leur arrive enfin de ressentir un profond sentiment d’impuissance, en particulier si leur compagne éprouve de la souffrance155. Le traumatisme est souvent plus grand lors des accouchements en milieu hospitalier lorsque la femme est en position gynécologique, pieds dans les étriers, exposée au regard de tous, avec du personnel médical penché sur son sexe, qui la touche et manipule son sexe, sans que ces gestes soient explicités156. Dans certaines situations, la présence du père peut compliquer l’accouchement. C’est le cas lorsque l’homme est stressé et produit un taux important d’adrénaline, ce peut être contagieux et diminuer la sécrétion d’ocytocine chez la parturiente. C’est également le cas lorsque le couple ne partage pas une intimité suffisante, ce qui peut inhiber la femme lors de certaines phases de l’accouchement, en particulier au moment de l’expulsion où il est fréquent que le rectum soit vidé153. Le fait d’assister à l’accouchement peut aussi entraîner des suites négatives pour le père, telles qu’une forme de dépression post-natale, une fuite physique (fuite dans le travail, voyage impromptu), une fuite psychologique (schizophrénie, jeux vidéo) ou encore une baisse de libido156. Inversement, lors d’accouchement naturel ou physiologique, la présence du père peut faciliter l’accouchement. Il peut prodiguer des massages, soutenir physiquement sa compagne dans certaines positions, lui fournir des boissons et de la nourriture. Il peut également veiller à ce que personne ne trouble l’atmosphère d’intimité et de sérénité, et faire respecter les volontés de sa compagne par le personnel médical157. Il peut aussi simplement ne rien faire, en se limitant à assister sa compagne dans une ambiance d’amour et de tendresse, en particulier lors d’accouchement assisté à domicile ou d’accouchement non assisté158. Les lieux d’accouchement Domicile Traditionnellement, les femmes accouchent à domicile. L’accouchement à domicile concerne encore 90 % des naissances dans le monde159. En Occident, au cours de la première moitié du xxe siècle, les hôpitaux ont accueilli de plus en plus de femmes. Les techniques de césarienne ont gagné en notoriété grâce aux antibiotiques et aux anesthésiques. Dans les années 1930, la profession des sages-femmes a traversé une crise identitaire avant de s'institutionnaliser et d'intégrer majoritairement le corps hospitalier. Si en 1950, 45 % des accouchements se font encore à domicile160, à partir des années 1960, l'immense majorité des femmes des pays développés sont encouragées à accoucher à l'hôpital. Aujourd’hui, le nombre d’accouchement à domicile est tombé à 1 % des accouchements en France et en Belgique161’ 159. Il est par contre proche de 30% aux Pays-Bas162. Depuis les années 2000, l’accouchement assisté à domicile connait un regain d’intérêt dans les pays occidentaux. Les principales motivations sont pour les couples d’échapper à un contexte d’hyper-médicalisation qui peuvent rendre traumatisant un événement naturel, et d’accueillir le bébé dans un environnement serein et chaleureux163’164. Accoucher en dehors de l’hôpital n’est en effet pas plus dangereux pour les grossesses à bas risque, pour autant que la grossesse et la naissance soit surveillé par une sage-femme165'161’166. Les études épidémiologiques167 ont en effet montré que les résultats périnataux (surtout pour ce qui concerne les taux de mortalité) sont comparables quel que soit le lieu choisi pour l'accouchement, dans de bonnes conditions sanitaires, pour une grossesse à faible risque suivie par un personnel médicalement qualifié168. Dans les zones rurales de pays pauvres, on constate une persistance de formes d'accouchement traditionnelles avec des résultats qui dépendent principalement du niveau de vie et des conditions sanitaires169. Article détaillé : Accouchement à domicile. Hôpital Maternité d'un centre hospitalier L'hôpital a longtemps été un lieu à haut risque en raison des infections nosocomiales qui pouvaient toucher les parturientes et les nouveau-nés. La situation évolue au cours du xixe siècle avec les découvertes des microbes et de l'antisepsie. Ainsi c'est en constatant que les femmes accouchées par les sages-femmes meurent trois fois moins que celles accouchées par les médecins que le hongrois Ignace Semmelweis établit en 1847 que la fièvre puerpérale est en fait transmise depuis les salles d'autopsies par les mains des médecins170. Cette observation conduira à la mise en place de règles d'hygiène qui transforment profondément l'image de l'hôpital non plus comme lieu de dernier recours mais comme véritable structure de soins organisée « cliniques ». Par ailleurs, les progrès des techniques médicales et l'invention de nombreux instruments assoient le statut de la médecine hospitalière qui s'organise en spécialités médicales, dont l'obstétrique171. A partir des années 1920-1930, la naissance en milieu hospitalier se répand en France et aux États-Unis, soutenue par les autorités dans une politique de natalité. En parallèle, l’hôpital se transforme. De l’hospice traditionnel voué à l’assistance des femmes les plus pauvres, on passe à un établissement moderne et plurifonctionnel, dont l’architecture reflète les différentes finalités : maison d’accouchement, lieu de consultations de grossesse de gynécologie et de puériculture, des laboratoires d’analyses, centre de donneuses de lait, consultation prénuptiale, dispensaire antisyphilitique et une maternité spécialement isolée pour les tuberculeuses. C’est à partir des années 1950 que l’accouchement à l’hôpital se généralise, d’abord sous l’impulsion de la méthode d’accouchement sans douleur, puis grâce aux progrès tels que l’échographie, la technique de la césarienne et la péridurale171. Dès les années 1970, sont apparues des critiques sur la surmédicalisation des accouchements dans les hôpitaux. La logique hospitalière de rentabilité, d’organisation du personnel et de gestion du risque (notamment en matière d'assurances) a incité la mise en place de protocoles et d’actes routiniers en décalage avec le processus naturel et individuel de l’accouchement172. Les institutions hospitalières ont en effet tendance à organiser leur travail sur la base du « pire cas », envisageant chaque accouchement comme si un désastre pouvait survenir à tout moment, en imposant à chaque femme qui accouche des interventions qui visent en réalité à répondre à l’anxiété du médecin173. De plus, chaque intervention entraine une cascade d’interventions ultérieures qui peuvent transformer un accouchement normal en une situation d’utilisation de forceps, voire de césarienne174. De nombreuses femmes vivent dès lors leur accouchement comme une expérience décevante et traumatisante175. Certaines en gardent même des séquelles pouvant avoir des répercussions jusque dans leur vie professionnelle176. Dans les pays industrialisés, une mobilisation de femmes et d’associations d’usager s’est organisée pour prôner la liberté de choix dans le mode d’accouchement177. Quelques hôpitaux ont remis en question certaines de leurs pratiques et ont notamment mis en place deux outils pour répondre à la demande de plus grand respect des parturientes et de leur accouchement : L’installation d’une « salle nature » (ou « pole physiologique ») parmi leurs salles d’accouchement178. L'accès au plateau technique de leur établissement pour les sages-femmes libérales proposant un accompagnement global de la grossesse et de la naissance179. Maison de naissance Une maison de naissance est un petit établissement tenu par des sages-femmes, ne faisant pas partie d'un hôpital mais s'y trouvant proche géographiquement, où les femmes en bonne santé, dont la grossesse se déroule normalement, peuvent être suivies médicalement, accoucher et trouver de multiples services reliés à leur maternité180. La femme enceinte y est suivie par la même sage-femme (ou une petite équipe de mêmes sages-femmes) durant toute sa grossesse, dans une optique plus large qu'un simple suivi gynécologique (préparation à l'accouchement, préparation à l'accueil du bébé, allaitement, ...) ce qui permet d'établir des relations de confiance entre la femme enceinte et l'équipe médicale. Le jour de l'accouchement, la parturiente est accompagnée par cette même sage-femme durant tout le processus d'accouchement. L'accent étant mis sur l'aspect naturel et physiologique de l'accouchement, la médicalisation est réduite au minimum. La gestion de la douleur se fait non pas par une péridurale, mais par des méthodes naturelles telles que l'hypnonaissance couplée à toute autre méthode de relaxation et de bien-être181. Les maisons de naissance sont apparues aux États-Unis dans les années 1970 en réaction à l'hyper-médicalisation de l'accouchement. Elles se sont ensuite développées en Australie, au Canada et dans de nombreux pays européens : Espagne, Italie, Belgique, Allemagne, Suisse, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède182. En 2013, après plusieurs réticences, la France a elle aussi autorisé l'expérimentation de maisons de naissance183.

La prostate est une partie d'un organe de formage de l'appareil génital masculin. Il est situé immédiatement en dessous de la vessie et juste en face de l'intestin. Sa fonction principale est de produire le liquide qui protège et enrichit sperme. Chez les jeunes hommes de la prostate est de la taille d'une noix. Il est en forme d'anneau comme il entoure le début de l'urètre, le tube qui transporte l'urine de la vessie vers le pénis. Les nerfs qui contrôlent l'érection entourent la prostate. La prostate - Schéma Il existe quatre principaux troubles de la prostate. Tous peuvent avoir des symptômes similaires, qui peut comprendre un ou plusieurs des éléments suivants: Se réveiller souvent la nuit pour uriner Besoin soudain ou urgent d'uriner Difficulté à commencer à uriner Débit lent de l'urine et de la difficulté à arrêter Inconfort au moment d'uriner Éjaculation douloureuse Du sang dans l'urine ou le sperme Diminution de la libido (désir sexuel) Diminution de la capacité à obtenir une érection La plupart des hommes ont tendance à accepter l'apparition d'une ou plusieurs de ces symptômes comme étant une conséquence naturelle du vieillissement. Cependant, quiconque connaît l'un des symptômes ci-dessus est conseillé de consulter un médecin sans délai. Diagnostic précoce et un traitement expert est important et peut éviter des conséquences potentiellement graves pour la santé. L'hypertrophie de la prostate - Schéma Prostatite La prostatite est une affection bénigne (non mortelles). Il n'est pas un cancer de la prostate. Elle est causée par une inflammation (gonflement) de la prostate. Il peut causer de l'inconfort profond bassin - tout le temps ou au moment d'uriner ou de l'éjaculation. Il peut être douloureux et peut se propager à d'autres zones du bassin. Si provoquée par une infection, il peut être traitée avec des antibiotiques. Le traitement est spécifique à chaque cas et certains types de prostatite peut être plus difficile à traiter, surtout si les symptômes ont été ignorés pendant un certain temps. Bénigne de la prostate (HBP) Bénigne de la prostate (HBP) ou l'agrandissement (BHE) est assez fréquent chez les hommes âgés. Il s'agit d'une affection bénigne et n'est pas un cancer de la prostate. Certains élargissement de la prostate est habituel dans la plupart des hommes de 50 ans à compter. Si l'élargissement est suffisante pour comprimer l'urètre, qui traverse la prostate, des difficultés à uriner peuvent se produire. BHP est assez fréquent - mais pas la vie en danger, elle peut être traitée. Traitement de l'HBP peut nécessiter des antibiotiques, ou, dans les cas les plus développés, une opération visant à élargir le passage de l'urètre. Ceci est connu comme une résection trans urétrale de la prostate (TURP). Sous anesthésie générale, un instrument est passé dans l'urètre par le pénis et une partie de la prostate est enlevée pour améliorer le flux d'urine. Cette procédure implique habituellement quelques jours à l'hôpital, avec un cathéter installé lors de la récupération. Prostatodynie C'est de longue date ou d'une maladie de la prostate chronique. Il est généralement pas de signes clairs d'infection ou inflammation, mais il peut y avoir des douleurs ou de l'inconfort dans la région pelvienne. Les traitements sont variés, y compris les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, des relaxants musculaires et parfois des médicaments pour la douleur chronique. Cancer de la prostate Cancer de la prostate est le seul des quatre troubles est potentiellement mortelle. Un des aspects les plus inquiétants est que de nombreux cancers de la prostate se développent sans les hommes souffrant de symptômes. Chaque année, environ 18 700 hommes australiens sont diagnostiqués et plus de 3.000 meurent de la maladie, ce cancer de la prostate la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes, après le cancer du poumon. Près d'un homme sur onze développera un cancer de la prostate au cours de sa vie. Cancer de la prostate se produit lorsque certaines des cellules de la prostate reproduisent beaucoup plus rapidement que dans une prostate normale, ce qui provoque un gonflement ou d'une tumeur. Cependant, contrairement à la BPH, des cellules de cancer de la prostate finalement sortir de la prostate et envahissent les parties éloignées du corps, en particulier les os et les ganglions lymphatiques, la production de tumeurs secondaires, un processus appelé métastase. Une fois que le cancer s'échappe de la prostate, le traitement est possible mais «guérir» devient impossible. cancer de la prostate est généralement l'un des cancers à croissance plus lente. Dans le passé, il a été le plus fréquemment rencontré chez les hommes de plus de 70, et beaucoup de ces hommes sont morts d'autres causes avant leur cancer de la prostate pourrait les tuer. Cela a conduit à le vieux dicton «la plupart des hommes meurent avec, pas de, cancer de la prostate". Cependant, ce n'est certainement pas le cas aujourd'hui. Trois événements ont changé considérablement les choses: Les hommes vivent plus longtemps, ce qui donne le cancer plus de temps à se répandre au-delà de la prostate, avec des conséquences potentiellement fatales. Plus d'hommes dans leur début des années soixante, la cinquantaine et même la quarantaine sont détectés avec le cancer de la prostate. Plus tôt sur le plateau, combinée avec la plus grande espérance de vie des hommes, des moyens de ces cancers ont plus de temps à se répandre et devenir mortelle à moins diagnostiquée et traitée. cancer de la prostate chez les hommes jeunes ont souvent tendance à être plus agressifs et donc plus mortelle dans un délai plus court. Traitement approprié fourni commence alors que le cancer est encore limité à la glande de la prostate, il est possible de "guérir" il. La possibilité de guérison est la raison principale pour laquelle le diagnostic précoce est essentiel. Tous les hommes doivent être conscients des risques de la maladie et envisager un test pour régulièrement partir de 50 ans, ou de 40 partir si il ya une histoire de famille de cancer de la prostate.

Le traitement de l'eau et des matières indigestes Le gros intestin - ou côlon - est plus court que l’intestin grêle et ne mesure qu’un mètre et demi. La grande majorité des substances digestibles ont été absorbées dans l’intestin grêle, seules l’eau et les matières indigestes se retrouvent à l’entrée du gros intestin. Son premier travail est de récupérer l’eau qui reste dans ces matières indigestes, puis de compacter celles-ci sous la forme de selles. Les selles, dont la couleur marron vient des pigments de la bile, sont composées de la partie indigeste des aliments, comme les fibres, de cellules de la paroi intestinale et d’énormément de bactéries : celles-ci représentent jusqu’à 30 % du poids des selles ! Ces bactéries constituent la flore intestinale, un ensemble de micro-organismes qui colonisent notre intestin dès les premiers jours de notre vie. Le rôle de la flore intestinale La flore intestinale est implantée dans la partie terminale de l'intestin grêle et tout le long du gros intestin. Elle représente environ 1,8 kilo du poids du corps et contient environ 10 000 milliards de bactéries regroupées en 400 espèces. La composition de la flore intestinale Sa composition varie selon les personnes, mais d’une manière générale, sa qualité tend à diminuer avec l’âge. Chez les nourrissons, elle est indispensable au développement de l’intestin et à la maturation du système immunitaire. La flore intestinale est un ensemble équilibré qui associe : une flore dominante composée de germes très nombreux, parmi lesquels les bifidobactéries et les lactobacilles, appelés aussi probiotiques ; une flore sous-dominante moins nombreuse, qui regroupe des streptocoques et des coliformes, inoffensifs tant que leur nombre reste limité ; une flore variable normalement tenue à l’écart par les autres types de flore. On y trouve des germes qui peuvent provoquer des infections intestinales (par exemple des pneumocoques ou des staphylocoques en surnombre). Cette flore ne s’implante pas dans le tube digestif, sauf en période de maladie. Les différentes fonctions de la flore intestinale La flore intestinale joue un rôle essentiel dans l’organisme : elle participe au bon fonctionnement du système immunitaire ; elle protège le tube digestif et l’organisme contre l’implantation et la multiplication de bactéries potentiellement dangereuses ; elle participe à la synthèse de certaines vitamines : vitamines B5, B8 et B12 et vitamine K, par exemple ; elle peut neutraliser certaines substances toxiques, les toxines, fabriquées par les germes à l’origine d’infections intestinales. La flore intestinale décompose également les acides aminés présents dans les matières non digérées. Cette décomposition produit des substances qui donnent leur odeur caractéristique aux selles. De plus, les bactéries de la flore peuvent digérer une partie des fibres indigestes, dégageant ainsi des gaz très incommodants, en particulier lorsque les aliments étaient riches en soufre (comme les choux, les oignons, le fromage, les œufs) ou en protéines du lait. L'équilibre fragile de la flore intestinale Plusieurs facteurs peuvent déstabiliser la flore intestinale : les traitements médicamenteux (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, etc.), les germes infectieux (salmonelles, clostridies, etc.), les modifications du transit (diarrhée ou constipation) mais aussi, entre autres, le déséquilibre alimentaire et la dénutrition. L’hygiène de vie et le stress sont également suspectés d’influencer la santé de notre flore intestinale. Un déséquilibre de cette flore pourrait contribuer à une sensibilité accrue aux infections, aux troubles digestifs et aux allergies alimentaires. Quand les sels minéraux se font la courte échelle L’absorption des sels minéraux par l’intestin est un phénomène parfois complexe. Par exemple, celle du calcium se fait en fonction de la présence de deux autres sels minéraux, le phosphore et le magnésium. Lorsque le repas contient un peu plus de calcium que de phosphore, et deux fois plus de calcium que de magnésium, le calcium est particulièrement bien absorbé. Mais si le phosphore et le magnésium sont présents en trop grande quantité dans le repas, son absorption est réduite. Pour cette raison, une alimentation trop riche en phosphore (dans les viandes et le poisson, par exemple) peut contribuer à une décalcification.

La vésicule biliaire est un sac en forme de poire, de 10 centimètres de long et d'une capacité de 50 millilitres. Physiologie En dehors des repas, la vésicule biliaire sert de réservoir à la bile sécrétée par le foie. Au moment des repas, lors du passage du bol alimentaire dans le duodénum, elle se contracte et permet ainsi l'évacuation, dans l'intestin, de la bile nécessaire à l'absorption des aliments, en particulier celle des graisses. Examens La vésicule biliaire peut être explorée par échographie, scanner ou cœlioscopie. Pathologie La vésicule biliaire peut être le siège d'une lithiase (formation de calculs, le plus souvent sans symptôme, qui se complique parfois de douleurs et/ou d'infection [cholécystite, par exemple]). Les infections vésiculaires non lithiasiques apparaissent principalement au cours de la fièvre typhoïde, du sida ou de maladies vasculaires. Enfin, des tumeurs bénignes (polype) ou malignes (adénocarcinome) peuvent se développer sur la vésicule biliaire. L'existence de douleurs biliaires attribuables à des troubles moteurs vésiculaires est controversée.

A quoi sert le foie ? Le foie est le plus gros organe solide du corps humain. Il reçoit environ 1,5 litres de sang par minute et intervient dans trois grandes fonctions vitales indispensables à notre organisme : l’épuration, la synthèse et le stockage. Il a une fonction d'épuration : Le foie récupère et transforme pour les rendre inoffensifs, avant de les éliminer, de nombreux toxiques. Il détruit les globules rouges et les globules blancs vieillis, ainsi que certaines bactéries présentes dans le sang. Il détruit les toxiques provenant naturellement des déchets produits par notre organisme comme l’ammoniac, mais aussi ceux que nous ingérons comme l’alcool. Il neutralise les médicaments que nous absorbons après qu’ils aient produit leurs effets, évitant ainsi une accumulation dangereuse. Il a une fonction de synthèse : Le foie intervient dans le métabolisme des glucides, des lipides (cholestérol, triglycérides) et des protéines (albumine). Il a un rôle essentiel dans la production des facteurs de coagulation qui permettent d’éviter les hémorragies. Il intervient dans la production et la sécrétion de la bile (600 à 1200 ml par jour) qui est emmagasinée et concentrée dans la vésicule biliaire. Il a une fonction de stockage : Le foie emmagasine les vitamines liposolubles (A, D, K E) et le glycogène. Il stocke ainsi l'énergie sous forme de sucre et le met à la disposition de l’organisme en cas de besoin. Le foie est un organe vital, un des plus importants de l’organisme. Où se situe-t-il dans l'organisme ? Du point de vue anatomique, le foie est situé sous le diaphragme et traverse la cavité abdominale sur toute sa largeur. Le foie est l'organe le plus volumineux de l'organisme et pèse entre 1400 et 1600 g et mesure une dizaine de centimètres dans sa plus grande hauteur. Il est divisé en deux parties par le ligament falciforme, le lobe droit et le lobe gauche. La vésicule biliaire est située au niveau du lobe droit et sert de réservoir à la bile. Le foie et la vésicule sont reliés à l'intestin par le canal cholédoque formé par la fusion des voies biliaires intra-hépatiques. Le foie est le seul organe qui reçoit le sang de deux sources : l’artère hépatique qui apporte le sang du cœur et la veine porte qui apporte le sang provenant des intestins. Le sang quitte le foie par les veines hépatiques. Au niveau microscopique, le foie se compose d’unités fonctionnant individuellement, appelées lobules, où l’on y trouve des vaisseaux sanguins, des canaux et des cordons intercalés de cellules hépatiques (hépatocytes) qui agissent comme des zones d’échanges.

Le foie, un organe multifonctions Organe volumineux, le foie avec ses 1,5 kg chez l’adulte est la plus grande glande de l’organisme. De forme ovoïde, il se situe sous le diaphragme. Le foie et la vésicule biliaire assurent un certain nombre de fonctions essentielles de l'organisme. Du fait de l’importance de cet organe, les maladies qui l’affectent sont souvent préoccupantes. L'une des fonctions principales du foie et de la vésicule biliaire est relative à la digestion et à la production d'enzymes digestives qui sont déversées dans l'intestin grêle. Cependant, le foie aide aussi à contrôler le métabolisme et collabore avec le système immunitaire du corps pour combattre les cellules et substances nocives qui menacent l'organisme (par un phénomène appelé "phagocytose"). La glande la plus volumineuse de l’organisme Le foieLe foie est la glande la plus volumineuse de l'organisme et il assure plusieurs fonctions importantes. Il présente un aspect rouge brunâtre. Il est très richement vascularisé, ce qui lui confère cette couleur foncée. Pas moins d’un litre et demi de sang traverse cet organe chaque minute. Situé pour sa plus grande partie du côté droit de la cavité abdominale, juste au-dessus du duodénum, le foie aide l'organisme à digérer les graisses en sécrétant de la bile qui se déverse dans le duodénum. Le foie détruit aussi les globules rouges, synthétise l'urée afin d'excréter les déchets azotés, produit le fibrinogène utilisé dans le processus de coagulation du sang, stocke le glycogène, intervient dans le métabolisme et dans le stockage des vitamines et produit entre autres des substances protectrices et anti-toxiques. C’est lui qui va capturer, transformer et rendre inoffensifs les toxiques auxquels nous pouvons être exposés en mangeant, buvant ou en respirant. La vésicule productrice de bile La vésicule biliaire sert à concentrer et à stocker la bile, qui est produite sous une forme diluée par le foie, et à sécréter cette bile dans les canaux cystiques pour la déverser dans le duodénum, où sa fonction sera d'aider à la digestion. La vésicule biliaire elle-même est un organe verdâtre, mesurant environ 7,5 cm de long, situé sous le foie, légèrement sur le côté. La bile est composée de cholestérol, de sels biliaires et de pigments biliaires. La vésicule biliaire n'est pas nécessaire à la survie de l'homme : son ablation ne provoque pas d'effets secondaires graves. La cristallisation des sels biliaires dans la vésicule peut donner lieu à l'apparition de calculs biliaires, ce qui nécessite souvent une intervention chirurgicale. Des affections multiples Les affections pouvant nuire au bon fonctionnement du foie sont multiples. Elles peuvent être dues à l’exposition à des toxiques (comme l’alcool), des virus (comme le virus de l’Hépatite C et de l’Hépatite B), des anomalies génétiques, des désordres métaboliques, des maladies cancéreuses… Ces maladies du foie peuvent se manifester par différents symptômes : Fatigabilité ; Troubles rénaux ; Troubles sexuels ; Jaunisse, augmentation du volume de l’abdomen, oedème, etc.

Le foie humain[modifier Anatomie Anatomy of liver and gall bladder.png Le foie est entouré de la capsule de Glisson, composée de feuillets péritonéaux. Le foie est divisé en deux lobes séparés par le ligament falciforme (ou ligament suspenseur)1, le lobe droit (deux tiers du volume du foie) et le lobe gauche (un tiers du volume). On peut également individualiser deux autres lobes mineurs en taille : le lobe caudé (ou lobe de Spiegel) et le lobe carré2. Segmentation hépatique[modifier] Selon la segmentation hépatique de Couinaud3, le foie est divisé en secteurs, eux-mêmes divisés en segments. Les veines sus-hépatiques délimitent le foie en secteurs : la veine sus-hépatique gauche sépare le secteur latéral gauche du secteur paramédian gauche, la veine sus-hépatique médiane sépare le foie droit du foie gauche c'est-à-dire le secteur paramédian gauche du secteur antérieur droit (ou secteur paramédian droit) et la veine sus-hépatique droite sépare le secteur antérieur droit du secteur postérieur droit (ou secteur latéral droit)1. Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie dans le sens inverse des aiguilles d'une montre4 : le segment I correspond au lobe caudé et à la partie du foie en avant de la veine cave ; les segments II et III correspondent au secteur latéral gauche ; le segment IV correspond au secteur médial gauche ; le segment V correspond à la partie inférieure et le segment VIII à la partie supérieure du segment antérieur droit ; le segment VI correspond à la partie inférieure et le segment VII à la partie supérieur du segment postérieur droit. En chirurgie, on décompose ainsi le foie en deux hémi-foies qui correspondent aux ramifications vasculaires. Ainsi, le « foie » gauche reçoit la branche gauche de division de l'artère hépatique et de la veine porte, le « foie » droit la branche droite de ces vaisseaux. Le foie gauche comporte les segments II, III et IV ; le foie droit comporte les segments V, VI, VII et VIII. Le segment I est quant à lui partagé entre les deux. Cette segmentation est essentielle pour la chirurgie hépatique puisqu'elle permet l'ablation d'un segment sans gêner la vascularisation des autres segments. Cette division fonctionnelle ne se recoupe pas complètement avec la division anatomique 2 : Le lobe droit comprend le foie droit plus le segment IV, soit les segments IV, V, VI, VII et VIII ; Le lobe gauche comprend le foie gauche moins le segment IV, soit les segments II et III ; le lobe caudé correspond au segment I ; le lobe carré correspond à la base du segment IV. La nomenclature anglo-saxonne est différente de la classification de Couinaud. Vascularisation[modifier | modifier le code] L'apport sanguin est réalisé par l'artère hépatique propre, amenant le sang oxygéné, et par la veine porte ramenant le sang du tube digestif riche en nutriments en période post-prandiale. Le sang de ces deux vaisseaux se mélange dans les sinusoïdes hépatiques qui cheminent entre les travées d'hépatocytes pour se réunir dans une veine centrolobulaire. Le retour veineux du foie s'effectue par les veines hépatiques, également appelées veines sus-hépatiques, qui se jettent dans la veine cave inférieure. La vascularisation hépatique est dite mixte. Voies biliaires intra et extra-hépatiques[modifier | modifier le code] Article détaillé : Voies biliaires. Les hépatocytes sécrètent la bile dans les canalicules biliaires qui confluent et forment les canaux hépatiques droit et gauche dont la réunion forme le canal hépatique commun qui quitte le foie au niveau du hile hépatique. Le canal cystique issu de la vésicule biliaire se jette dans le canal hépatique commun qui devient le cholédoque, lequel s'abouche dans le duodénum. Innervation[modifier | modifier le code] La capsule de Glisson est innervée, c'est cette capsule qui véhicule les sensations dont la douleur. Structure[modifier | modifier le code] Liver superior.jpg Foie humain, vue supérieure Liver inferior.jpg Foie humain, vue inférieure Le foie est constitué de cellules hépatiques (hépatocytes) organisées en travées autour des sinusoïdes (capillaires hautement perméables où le sang circule). L'unité fonctionnelle du foie est le lobule hépatique. Ses échanges avec le reste du corps se font pour la plupart à travers sa double irrigation sanguine (veine porte et artère hépatique propre), qui se termine par une multitude de capillaires jusqu'à l'intérieur du foie. 80 % des cellules du foie sont des hépatocytes mais il existe d'autres types cellulaires : cellules des canaux biliaires ; cellules endothéliales ; cellules de Küppfer (macrophage) ; cellules stellaires (anciennement cellules de Ito) - fonction métabolique de la vitamine A et des lipides, et fabrique la matrice extracellulaire autour de cellules endothéliales ; lymphocytes hépatocytaires. cellules ovales (cellules pluripotentes) - fonction de régénération des hépatocytes et des cellules endothéliales Les cellules hépatiques sont groupées à l'intérieur du foie en formations spéciales, les lobules hépatiques. Les lobules hépatiques sont donc des groupements de cellules hépatiques, de forme polyédrique, dont l'agencement est déterminé par la disposition des vaisseaux et des voies biliaires intrahépatiques. Les lobules hépatiques sont séparés les uns des autres par des travées de tissu conjonctif, auxquelles on donne le nom d'espace porte ou espace de Kiernan, où cheminent des vaisseaux et des canaux biliaires intrahépatiques. Fonctions du foie[modifier | modifier le code] Fonction nutritionnelle[modifier | modifier le code] Rôle dans le métabolisme des glucides : décomposition de l'insuline et d'autres hormones ; néoglucogenèse (fabrication d'une nouvelle molécule de glucose à partir d'une molécule non-glucidique) ; glycogénolyse (formation de glucose à partir de glycogène) ; glycogénogenèse (formation de glycogène à partir de glucose). Rôle dans le métabolisme des lipides : synthèse de cholestérol ; dégradation du cholestérol en acides biliaires. Le foie est le seul organe permettant l'élimination du cholestérol ; production de triglycérides ; synthèse de lipoprotéines. Emmagasine les vitamines liposolubles (A, D, K et E). Emmagasine le glycogène. Fonction sanguine[modifier | modifier le code] Rôle dans le métabolisme des protéines : production des facteurs de coagulation (I (fibrinogène) III, V, VII, IX, XI). Destruction des hématies et leucocytes vieillis, ainsi que de certaines bactéries présentes dans le sang ; Transformation de la bilirubine libre (toxique) en bilirubine conjuguée (non toxique). (La bilirubine provient de la dégradation des globules rouges dans la rate). Le foie est aussi le plus important régulateur de glycémie dans le sang (et plus précisément le plasma). En effet, il est le seul organe à passer de producteur à stockeur de glucose. On dit qu'il est hypoglycémiant (stockage de glucose sous forme de glycogène) ainsi qu'hyperglycémiant (libère du glucose dans le sang après avoir fait une glycogénolyse). C'est en période de jeûne que le foie rejette du glucose dans le sang. Grâce à l'enzyme glucose-6-phosphatase, il peut sécréter dans le sang le glucose issu de la dégradation du glycogène. Cette enzyme étant inexistante dans les tissus adipeux et les muscles, le glucose-6-phosphate issu de la dégradation du glycogène ne peut pas y être transformé en glucose et être ainsi secrété dans le sang. Le foie est donc le seul organe hyperglycémiant, bien que les lipocytes (tissus adipeux) et les myocytes (cellules musculaires) puissent stocker du glycogène. Fonction antitoxique[modifier | modifier le code] Destruction des toxines et des médicaments (clairance hépatique). Conversion de l'ammoniac en urée. Fonction martiale[modifier | modifier le code] Stockage d'une multitude de substances, dont la vitamine B12, le fer, le cuivre et le glucose (sous forme de glycogène). Celles-ci sont récupérées lors de la destruction des vieilles hématies. Pathologies[modifier | modifier le code] Tumeur hépatique Article détaillé : Liste des maladies du foie. Cancers primitifs du foie[modifier | modifier le code] Carcinome hépatocellulaire Carcinome fibrolamellaire : rare, atteint plutôt les jeunes (moins de 40 ans) Hépatoblastome : enfant, hépatocytes fœtaux Angiosarcome : thorotrast, chlorure de vinyle, stéroïdes androgènes Hépatome : aflatoxines Cancers secondaires[modifier | modifier le code] Métastases secondaires hépatiques provenant des cancers primitifs suivants : Carcinomes : côlon, bronches, sein, prostate, rein Cancers endocrines, cardia, et ne pas oublier les métastases secondaires suite à mélanomes et plus dramatique les mélanomes choroïdiens. Tumeurs hépatique bénignes[modifier | modifier le code] Hémangiomes : prévalence (1 - 2 %) Adénome : rare, atteint la femme, dû aux contraceptifs oraux Hyperplasie nodulaire focale : rare Autres[modifier | modifier le code] Adénomatose hépatique Cirrhose biliaire primitive Cirrhose hépatique Hémochromatose Hépatite alcoolique aiguë Hépatite virale Maladie de Wilson Stéatose hépatique Syndrome de Budd-Chiari, dû à l'obstruction de la veine hépatique. Syndrome de Gilbert, due à une anomalie génétique du métabolisme de la bilirubine. Transplantation[modifier | modifier le code] Article détaillé : Transplantation hépatique. Le plus souvent un foie endommagé se régénère spontanément. Dans le cas contraire, le foie peut être remplacé chirurgicalement. Le foie destiné à la transplantation peut provenir soit d'une personne en état de mort cérébrale soit d'un donneur vivant. Dans ce dernier cas, le donneur se voit retirer une partie de son foie qui est transplantée chez le malade. Chaque moitié du foie se régénère en un foie complet. Chez les autres vertébrés Cette section est vide, insuffisamment détaillée ou incomplète. Votre aide est la bienvenue ! Triperie (aliment) En triperie, le foie est une viande animale comestible qui fait partie des abats. Elle doit être consommée sous forme cuite (pour éviter la toxocarose). Sa teneur en protides est de 20 à 22 % et sa teneur en lipides est particulièrement réduite, de 4 % (poulet, bœuf, mouton, agneau) à 5 % (porc, veau), ce qui en fait une «viande» maigre, assez digeste. Sa teneur en cholestérol et en purines est élevée mais cet aspect est en général à relativiser, dans le cadre d'une alimentation variée et équilibrée. Les abats et donc le foie, en particulier celui de bœuf, sont également plus chargés en plomb que d'autres viandes mais dans une teneur proportionnellement moindre que certains poissons (qui contiennent en outre nettement plus de mercure). Le foie se cuit généralement poêlé, la recette la plus courante en France consistant à le faire sauter accompagné d'oignons émincés et de persil[réf. nécessaire]. Le foie de veau (blond marron à la coupe) est généralement le plus tendre ; il est savoureux poêlé, grillé ou sauté. Les foies d'agneau (rouge à la coupe), tendres, peuvent aussi se griller en brochettes. Les foies de mouton et de bœuf ne sont guère goûteux. Le foie de porc est surtout utilisé dans la fabrication de pâtés et de terrines. Le foie est une source majeure de vitamines et de sels minéraux essentiels. Le foie de veau est riche en vitamine A (tout comme le foie de porc) mais aussi en vitamines B1, B2, B5 ou acide pantothénique, B9 ou acide folique, B12, C, en fer, zinc, phosphore et potassium. Goûteux, c'est aussi le foie le plus coûteux. Les foies de bœuf, de mouton et de poulet (le moins riche en vitamines et en fer) ne contiennent pratiquement pas de vitamine A ; en revanche, ils sont également riches en thiamine, riboflavine et niacine, acides aminés qui jouent un rôle capital dans l'organisme pour l'utilisation de l’énergie. Contenu en vitamines de foies poêlés (valeurs en mg pour 100 g de foie) : Vitamine Veau5 (mg/100 g) Agneau6 (mg/100 g) Bœuf7 (mg/100 g) Vitamine C, acide ascorbique total 0,7 13,0 0,7 Thiamine 0,178 0,350 0,177 Riboflavine 3,060 4,590 3,425 Niacine 14,350 16,680 17,475 acide pantothénique 7,075 6,330 6,943 Vitamine B6 0,891 0,950 1,027 Folate, total 0,350 0,400 0,260 Choline, total 411,0 418,2 Bétaïne 8,1 6,3 Vitamine B12 72,50 μg 85,70 μg 83,13 μg Rétinol (A) 20,070 7,777 7,728 β-carotène 0,040 0,182 α-carotène 0,011 0,011 β-cryptoxanthine 0,016 0,021 Vitamine E (α-tocophérol) 0,60 0,46 γ-tocophérol 0,03 0,06 Vitamine K (phylloquinone) 1,6 μg 3,9 µg

La fibrose pulmonaire est une maladie chronique dont les causes sont très variées (plus de 140 causes). Elle provoque l'inflammation et la cicatrisation des alvéoles et des tissus interstitiels des poumons. De nombreuses maladies peuvent être à l'origine de la fibrose pulmonaire, mais dans la moitié des cas, la cause demeure inconnue. C'est pourquoi on parle de : fibrose pulmonaire idiopathique ou fibrose pulmonaire diffuse si la maladie est d'origine inconnue, fibrose pulmonaire interstitielle ou alvéolite fibreuse ou pneumonite interstitielle ou syndrome de Hamman-Rich si la cause exacte peut être détectée. Mais, même si on peut affirmer que la fibrose pulmonaire est due à une maladie connue (exemple, la sarcoïdose), on ignore souvent la cause de cette dernière. On peut trouver des cas de fibrose pulmonaire dans plusieurs métiers. Les ouvriers contractent la maladie en inhalant de petites particules de minéraux qui viennent endommager les alvéoles pulmonaires. Dans certains cas, ce sont des substances organiques comme le foin moisi. L'asbestose/amiantose (amiante), la silicose, le poumon du fermier, la sarcoïdose sont des maladies entraînant la fibrose pulmonaire. D'autres maladies peuvent être à l'origine de la fibrose, entre autres : la tuberculose et les infections virales, le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus (rarement). De plus, de nombreux médicaments puissants, les poisons, la radiothérapie au niveau de la poitrine, les gaz industriels peuvent également provoquer la formation de lésions pulmonaires. Cette affection touche autant les hommes que les femmes et elle est généralement diagnostiquée entre 40 et 70 ans, peu importe la race et la situation géographique. Les enfants peuvent aussi développer une fibrose pulmonaire idiopathique (origine inconnue). La fibrose peut être bénigne au point de ne présenter que quelques symptômes, mais elle peut connaître une évolution constante qui peut conduire au décès. Le mécanisme de la maladie Les poumons présentent une inflammation généralement pour des raisons indéterminées. Les globules blancs et le plasma remplissent les alvéoles, les petites poches d'air par lesquelles l'oxygène est transféré dans le sang. Si le plasma y reste assez longtemps, les plaquettes se solidifient, laissant des lésions qui ne permettent plus aux alvéoles de remplir leur fonction. La fibrose les déforme en les entortillant. Les vaisseaux sanguins des poumons, eux, sont séparés des poches d'air par des parois solides appelées interstices. Les interstices laissent passer l'oxygène dans le sang et le dioxyde de carbone passe du sang dans les poumons pour être expiré. La fibrose affecte cette membrane, réduisant la capacité des poumons à enrichir le sang en oxygène et à évacuer le dioxyde de carbone. Les symptômes Généralement cette maladie commence à se manifester autour de la cinquantaine par deux signes qui rendent le diagnostic difficile parce qu'ils se retrouvent dans plusieurs maladies pulmonaires : un essoufflement inhabituel au cours d'un effort physique qui devient permanent une toux sèche. Ces deux symptômes signalent le début de la fibrose, mais d'autres peuvent être présents : une perte d'endurance une perte d'appétit la fatigue une perte de poids une douleur diffuse au niveau de la poitrine. Puis, par la suite, peuvent apparaître un essoufflement sans effort physique, en mangeant, en parlant ou simplement en se reposant une cyanose (coloration bleutée des lèvres, des ongles et parfois de la peau, causée par une oxygénation insuffisante des tissus) une déformation des doigts, l'hippocratisme digital. La fibrose pulmonaire peut entraîner des complications graves dont l'hypertension pulmonaire, une pression accrue du sang dans la veine qui rapporte le sang oxygéné vers le cœur causé par le manque d'oxygène dans le sang. Les risques de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral (AVC) sont également accrus, de même que les risques d'infections respiratoires. Comment diagnostiquer la maladie? Des indices peuvent être donnés par des radiographies des poumons qui montrent des opacités diffuses, de petite taille. Lors de tests de fonction respiratoire, on constate une réduction de la capacité pulmonaire et d'autres analyses permettent de démontrer que les gaz qui diffusent à travers la paroi des alvéoles sont diminués de 30 a 50%. Une biopsie pulmonaire par fibroscope et lavage broncho-alvéolaire permet de prélever et examiner les cellules à l'intérieur et autour des alvéoles qui pourraient être en cause. Le traitement Si la cause est connue, on traite la maladie ou le problème à l'origine de la fibrose. Le traitement repose initialement sur la corticothérapie qui se limite à enrayer la réaction inflammatoire qui affecte le poumon, ce qui permettra peut-être d'empêcher l'apparition de tissus cicatriciels ou fibrose et ainsi ralentir l'évolution de la maladie. En l'absence d'amélioration, on peut proposer d'autres traitements mais pour l'instant, il n'existe aucune preuve de leur efficacité. Bien que la thérapie de la fibrose pulmonaire par des médicaments n'apporte pas toujours de bons résultats, il y a beaucoup à faire dans le domaine des traitements d'appoint susceptibles de soulager la difficulté respiratoire qui accompagne la fibrose : Tout d'abord, vous devez cesser de fumer; Vous devez vous inscrire à des programmes d'éducation et de réadaptation respiratoire pour améliorer l'oxygénation des tissus et maximiser l'efficacité des tissus sains; dans certains cas, l'oxygénothérapie est recommandé; les infections respiratoires doivent être traitées rapidement; une transplantation pulmonaire peut être proposée si votre état devient sévère. Seule la recherche permettra de trouver les moyens efficaces pour contrer cette maladie et améliorer la qualité de vie des personnes atteintes.

L’appareil respiratoire (la respiration) Mécanisme et principe de la respiration Circulation et échanges gazeux Anatomie de l’appareil respiratoire Les voies aériennes supérieures La trachée (ou trachée-artère) Les bronches Les alvéoles pulmonaires Les poumons Mécanisme et principe de la respiration L’appareil respiratoire permet un échange gazeux entre le sang des veines et l’air atmosphérique en fournissant au sang l’oxygène dont le corps à besoin et en expulsant les déchets gazeux de l’activité tel que le CO2 (dioxyde de carbone). appareilrespiratoire.jpg La respiration correspond à deux mécanismes : l’inspiration qui fournit l’oxygène de l’air à l’organisme et l’expiration qui permet d’éliminer le CO2.Cet échange gazeux se produit au niveau des poumons, dans les alvéoles pulmonaires grâce à une différence de pression entre les deux côtés (un gaz s’écoule du milieu le plus concentré vers le moins concentré). Le terme de respiration à aussi un autre sens lorsqu’il correspond aux réactions chimiques oxydatives à l’intérieur des cellules de l’organisme : c’est la respiration cellulaire (elle correspond à la consommation d’oxygène au niveau cellulaire pour dégrader le glucose ou les lipides et produisant du CO2.qui est donc un déchet de cette dégradation). L’échange gazeux au niveau des alvéoles pulmonaires s’effectue par diffusion (dite alvéolo-capillaire) grâce à un mécanisme appelée la ventilation pulmonaire qui correspond à. l’ensemble des mouvements respiratoires assurant le renouvellement de l’air passant par les poumons. Ces mouvements se font grâce aux muscles respiratoires intercostaux et diaphragme (muscle fin à la base des poumons qui sépare la cage thoracique de l’abdomen). La respiration est un phénomène automatique et inconscient. Au repos, le rythme ou fréquence respiratoire d’un adulte moyen est de 16 respirations par minute. Chaque jour, un adulte inspire environ 8000 litres d’air (à raison de 0,5 litre d’air environ par inspiration). Circulation et échanges gazeux Lors de l’inspiration, l’air entre dans les poumons via la cavité nasale puis la trachée et le dioxygène (O2) contenu dans l’air passe à travers la paroi des alvéoles pulmonaires. Il se fixe alors dans les capillaires sanguins directement sur les globules rouges (hématies) et à l’inverse le CO2 dissous dans le plasma sanguin passe lui dans le sens inverse du sang vers l’air pulmonaire pour être expulsé par l’expiration. Le sang alors oxygéné est ainsi transporté dans l’ensemble du corps (organes puis cellules) par les artères grâce à la circulation sanguine. Au niveau des cellules se produit la respiration cellulaire où l’O2 est consommé et le CO2 produit, par une réaction d’oxydo-réduction qui dégage de l’énergie (sous forme d’une molécule appelée ATP : Adénosine TriPhosphate). Le CO2 produit est dissous dans le plasma sanguin et est réacheminé vers les poumons par la circulation sanguine veineuse pour être expulsé dans l’air pulmonaire par le mécanisme d’expiration. Anatomie de l’appareil respiratoire L’appareil respiratoire est formé d’un ensemble d’organes : Les voies aériennes supérieures : correspondent à l’ensemble des conduits permettant à l’air d’accéder aux poumons (nez et bouche, naso et oro pharynx, larynx où se séparent les voies réspiratoires et digestives). voiesaeriennessuperieures.gif La trachée (ou trachée-artère) : tube maintenu ouvert par une vingtaine d’anneaux de cartilage rigide et flexible. Les bronches : conduits (1 bronche principale par poumon) amenant l’air de la trachée à chaque poumon. La surface interne des bronches est recouverte par un tapis de cils vibratiles et de mucus permettant de filtrer et rejeter à l’extérieur les principales poussières et débris cellulaires. Les 2 bronches principales se subdivisent dans les poumons au niveau d’une partie appelée hile en bronches plus petites dites lobaires, qui elle mêmes se subdivisent en bronches segmentaires qui elle-même sont à nouveau subdivisées en bronches très petites appelée bronchioles. Les bronchioles sont fines comme des cheveux et se terminent par des sacs pleins d’air appelés les alvéoles pulmonaires. appareilrespiratoire2.jpg Les alvéoles pulmonaires : tous petits sacs remplis d’air et présentant une paroi très fine au niveau de laquelle à lieu les échanges gazeux respiratoires. C’est donc une surface d’échange entre les deux compartiments. Le très grand nombre d’alvéoles pulmonaires permet une surface totale d’échange absolument astronomique d’environ 100m². Les alvéoles se gonflent d’air à l’inspiration et se vide lors de l’expiration. La fine paroi est recouverte de très nombreux et très fins vaisseaux sanguins, les capillaires au travers de la paroi desquels se réalise le véritable échange gazeux. Par ailleurs, afin de protéger le corps, des cellules appelées « macrophages » digèrent poussières et microbes grâce aux enzymes qu’elles contiennent au niveau des alvéoles pulmonaires. alveolepulmonaire.jpg Les poumons : organes volumineux et spongieux situés dans l’enceinte creuse de la cage thoracique peuvent contenir en tout 3 litres d’air environ à l’âge adulte. Ils sont constitués (voir ci-dessus) par les bronchioles, les alvéoles et les capillaires pulmonaires.et présentent plusieurs lobes (3 pour le poumon droit et 2 pour le gauche, laissant ainsi une cavité permettant au cœur de s’y loger). La surface des poumons (et l’intérieur du thorax) est tapissée par une mince membrane : la plèvre. Celle-ci présente deux feuillets qui renferment entre eux un liquide en toute petite quantité permettant aux deux feuillets et donc aux poumons de glisser dans la cage thoracique lors des inspirations et expirations.

Où se situe l'estomac dans l'organisme ? L’estomac est située entre l’oesophage et le duodénum. Il reçoit les aliments mâchés dans la bouche et déglutis dans l’eosophage. Il a une forme de J majuscule qui mesure 15 cm de haut et contient de 0,5 l à 4 litres. L’estomac est en rapport anatomique avec le foie (à droite), la rate (à gauche), le pancréas (en arrière), le diaphragme (en haut) et les intestins (en bas) (Figure n°1). Figure n°1 : Situation de l'estomac au niveau de l'organisme (Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com) Il présente une ouverture en haut qui rejoint l'oesophage appelée le cardia qui comprend le sphincter oesophagien inférieur normalement fermé et permettant ainsi d'éviter les reflux acide. Au niveau de cette jonction dite "oeso-gastrique", se trouve l'angle de Hiss qui intervient aussi pour empêcher les reflux gastriques acides vers le haut (Figure n°2). Figure n°2 : Anatomie de l'estomac (Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com) L’estomac est composé de trois parties avec de haut en bas: le fundus zone supérieure et renflée qui présente la poche à air gastrique, le corps qui se situe au centre et l'antre qui va se jeter dans le l’intestin grêle par un orifice appelé le pylore. On distingue deux courbures de l'estomac : la petite courbure (à droite) et la grande courbure (à gauche) (Figure n°2). Le pylore est muscle qui permet de restreindre le passage des particules alimentaires de grosse taille vers l'intestin grêle et permet ainsi au bol alimentaire d'être bien digéré par l'estomac. Après le pylore, il existe le duodénum qui est le segment initial de l'intestin grêle débutant par le bulbe duodénale (Figure n°2). Figure n°3 : Vascularisation de l'estomac (Copyright Johns Hopkins Hospital - Traductions Hepatoweb.com) Anatomiquement la paroi de l’estomac comporte trois couches de muscles (longitudinale, oblique et circulaire) qui permettent les contractions nécessaires pour pétrir les aliments et les envoyer vers vers l'intestin grêle. L'estomac est un organe très vascularisé ce qui explique que lorsqu'il apparaît un ulcère, celui-ci va pouvoir entraîner une hémorragie car l'ulcère va éroder en se creusant les vaisseaux. En particuleier l'artère gastro-duodénale qui est responsable de grâve complications hémorragique lors des ulcère duodénaux (Figure n°3).

Anatomie du cœur Quels sont les signes de la crise cardiaque ? Une douleur dans la poitrine est le symptôme le plus caractéristique de l'infarctus du myocarde : cette douleur « en étau » dure plus de 20 à 30 minutes. Elle irradie derrière le sternum, dans le dos, les épaules, la mâchoire, ainsi que dans le bras gauche. D'autres symptômes sont possibles : anxiété, sueurs, vertiges, essoufflement, par exemple. Plus rarement, certains infarctus peuvent passer inaperçus et sont découverts à l'occasion d'un électrocardiogramme pratiqué lors d'un bilan de santé. Quelles sont les complications de l'infarctus du myocarde ? Les complications de l’infarctus du myocarde sont diverses : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque chronique (70 % des insuffisances cardiaques chroniques sont dues à un infarctus), récidives (infarctus qui se répètent) et artériopathie oblitérante des membres inférieurs (les artères des jambes se bouchent). Les traitements chirurgicaux de l'infarctus de myocarde L’angioplastie consiste à introduire un tube très fin (cathéter) dans une artère au niveau de l’aine. Ce cathéter chemine dans les artères jusqu’à parvenir à l’artère coronaire obstruée. À l’extrémité de ce tube se trouve un ballonnet. Une fois parvenu dans l’artère coronaire bouchée, le ballonnet est gonflé, ce qui dilate l’artère et écrase le caillot. Le plus souvent, un petit ressort (stent) est mis en place dans l’artère afin qu’elle conserve un diamètre correct une fois le cathéter retiré. Lorsque des troubles du rythme cardiaque subsistent malgré un traitement médicamenteux, un défibrillateur cardiaque implantable (destiné à resynchroniser le cœur en cas de contractions anarchiques) ou un stimulateur cardiaque (« pacemaker », pour régulariser le rythme) peuvent être mis en place sous anesthésie locale. Si plusieurs artères coronaires sont rétrécies ou bouchées, le chirurgien peut procéder à un pontage : un fragment de vaisseau sanguin est prélevé, le plus souvent au niveau de la jambe, et greffé de manière à constituer une nouvelle voie d’irrigation du cœur. Les médicaments prescrits après un infarctus du myocarde Après un infarctus du myocarde, le traitement médicamenteux prescrit actuellement par les cardiologues est appelé « BASI ». Ces quatre initiales correspondent à quatre familles de médicaments : Bêtabloquants, Antiagrégants plaquettaires, Statines et Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Ce traitement est mis en place progressivement après l’infarctus et adapté aux particularités de chaque patient. Il doit être pris pendant plusieurs mois, voire pour le restant de la vie. Malheureusement, il n’est pas toujours bien suivi, en particulier par les personnes âgées. Pourtant, de nombreuses études ont montré de manière certaine que ces médicaments diminuent les récidives et les complications, et améliorent la survie à long terme des patients. Le suivi médical après un infarctus du myocarde Divers examens complémentaires évaluant le fonctionnement cardiaque sont réalisés avant la sortie de l’hôpital afin de dépister une éventuelle insuffisance cardiaque provoquée par l’infarctus et d’estimer le risque de récidive ou de troubles du rythme cardiaque. Ce bilan recherche également certains facteurs qui influencent la survenue de maladies cardiovasculaires : les facteurs de risque cardiovasculaire (âge, sexe, antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire, tabagisme, surpoids et obésité, sédentarité, diabète, excès de cholestérol). Après la sortie de l’hôpital, le patient qui a eu un infarctus doit faire l’objet d’une réadaptation cardiovasculaire dont le but est de favoriser la récupération des capacités du muscle cardiaque et d’aider à la réinsertion socioprofessionnelle. Cette réadaptation est particulièrement importante : elle diminue en moyenne de 30 % la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires. Post-infarctus et vie professionnelle Après six semaines de réadaptation cardiovasculaire, 95 % des personnes qui ont souffert d’un infarctus du myocarde reprennent leur activité professionnelle, parfois avec des adaptations. La cicatrisation du muscle du cœur nécessitant environ trois semaines, il est conseillé de respecter au minimum un arrêt-maladie de cette durée. Les délais de reprise du travail sont variables, allant de quelques semaines à six mois, et dépendent du degré de récupération de l'organisme, de l'état de fatigue du patient et, bien sûr, du type d'activité professionnelle exercé.

Principaux faits Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde: il meurt chaque année plus de personnes en raison de maladies cardio-vasculaires que de toute autre cause.(1) On estime à 17,3 millions le nombre de décès imputables aux maladies cardio-vasculaires, soit 30% de la mortalité mondiale totale. (1) Parmi ces décès, on estime que 7,3 millions sont dus à une cardiopathie coronarienne et 6,2 millions à un AVC (statistiques 2008). (2) Plus de 80% des décès interviennent dans des pays à revenu moyen ou faible et touchent presque également hommes et femmes. D’ici 2030, près de 23,3 millions de personnes mourront d’une maladie cardio-vasculaire (cardiopathie ou AVC principalement). D’après les projections, ces maladies devraient rester les premières causes de décès.(1)(3) Il est possible de prévenir la plupart des maladies cardio vasculaires en s’attaquant aux facteurs de risque tels que le tabagisme, une mauvaise alimentation et l’obésité, le manque d’activité physique, l’hypertension artérielle, le diabète et l’hyperlipidémie. 9,4 millions de décès chaque année, soit 16,5% de l’ensemble des décès, peuvent être attribués à l’hypertension artérielle.(4) Celle-ci est ainsi responsable de 51% des décès dus aux AVC et de 45% des décès dus au cardiopathies coronariennes.(5) Que sont les maladies cardio-vasculaires? Les maladies cardio-vasculaires constituent un ensemble de troubles affectant le cœur et les vaisseaux sanguins, qui comprend: les cardiopathies coronariennes (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent le muscle cardiaque) les maladies cérébro-vasculaires (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau) les artériopathies périphériques (touchant les vaisseaux sanguins qui alimentent les bras et les jambes) les cardiopathies rhumatismales, affectant le muscle et les valves cardiaques et résultant d’un rhumatisme articulaire aigu, causé par une bactérie streptocoque les malformations cardiaques congénitales (malformations de la structure du cœur déjà présentes à la naissance) les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires (obstruction des veines des jambes par un caillot sanguin, susceptible de se libérer et de migrer vers le cœur ou les poumons). Les infarctus et les accidents vasculaires cérébraux sont généralement des événements aigus et sont principalement dus au blocage d’une artère empêchant le sang de parvenir au cœur ou au cerveau. Leur cause la plus courante est la constitution d’un dépôt gras sur les parois internes des vaisseaux sanguins alimentant ces organes. Les accidents vasculaires cérébraux peuvent aussi résulter du saignement d’un vaisseau sanguin cérébral ou de caillots. Quels sont les facteurs de risque? Les principaux facteurs de risques des cardiopathies et des AVC, sont une mauvaise alimentation, un manque d’activité physique, le tabagisme et l'usage nocif de l’alcool. Ces facteurs de risque comportementaux sont responsables d'environ 80% des maladies coronariennes et cérébraux vasculaires. Les effets d’une mauvaise alimentation et du manque d’activité physique peuvent se traduire chez les individus par une hypertension, une hyperglycémie, une élévation du taux de lipides, et le surpoids et l’obésité. Ces «facteurs de risque intermédiaires» peuvent être évalués dans les centres de soins primaires et ils sont le signe d’un risque accru d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de défaillance cardiaque et d’autres complications. On a constaté que cesser de fumer, réduire l’apport en sel dans son alimentation, consommer des fruits et des légumes, pratiquer une activité physique régulière et éviter l’usage nocif de l’alcool permettaient de réduire le risque de maladie cardio-vasculaire. Ce risque peut aussi être diminué en prévenant ou en traitant l’hypertension, le diabète et l’hyperlipidémie. Les politiques qui créent des conditions propices pour qu’il soit à la fois abordable et possible de faire les bons choix en matière de santé sont essentielles pour inciter les populations à adopter un comportement sain et à s’y tenir. Quels sont les symptomes courants? Symptômes des infarctus et AVC Il est fréquent qu’une maladie cardiovasculaire touchant les vaisseaux sanguins ne donne aucun symptôme. Un infarctus ou un AVC sont parfois le premier signe de la maladie sous-jacente. Un infarctus peut provoquer notamment les symptômes suivants: douleur ou gêne dans la partie centrale de la poitrine; douleur ou gêne au niveau des bras, de l’épaule gauche, des coudes, de la mâchoire ou du dos. En outre, la personne peut ressentir des difficultés à respirer ou un essoufflement, éprouver un malaise ou vomir, avoir des sensations vertigineuses ou s’évanouir, être prise de sueurs froides ou pâlir. La probabilité de ressentir des difficultés respiratoires ou des nausées, de vomir ou encore d’éprouver une douleur à la mâchoire ou au dos, est plus forte pour les femmes. Le symptôme le plus courant d’un AVC est une sensation de faiblesse soudaine au niveau de la face, du bras ou de la jambe, le plus souvent sur un seul côté du corps. Un AVC peut aussi provoquer l’apparition brutale des symptômes suivants: engourdissement de la face, du bras ou des jambes, en particulier d’un seul côté du corps, confusion, difficultés à parler ou à comprendre un discours, difficultés visuelles touchant un œil ou les deux, difficultés à marcher, étourdissement, perte d’équilibre ou de coordination, céphalées sévères sans cause connue et syncope ou perte de conscience. Les personnes présentant ces symptômes doivent consulter immédiatement. Cardiopathie rhumatismale Une cardiopathie rhumatismale est une atteinte des valves et du muscle cardiaques résultant de l’inflammation et des lésions cicatricielles laissées par un rhumatisme articulaire aigu. Cette dernière maladie, causée par une bactérie streptocoque, commence habituellement par une angine ou une amygdalite chez l’enfant. Le rhumatisme articulaire aigu touche surtout les enfants des pays en développement, en particulier dans les situations de pauvreté généralisée. Au niveau mondial, près de 2% des décès par maladies cardio-vasculaires sont liés au rhumatisme articulaire aigu (2), tandis que 42% sont liés aux cardiopathies ischémiques et 34% aux maladies cérébrovasculaires(2). Symptômes d'une cardiopathie rhumatismale: essoufflement, fatigue, arythmie cardiaque, douleur thoracique et syncope pour une cardiopathie rhumatismale; fièvre, douleur et gonflement au niveau des articulations, nausées, crampes stomacales et vomissements pour un rhumatisme articulaire aigu. Traitement Un traitement précoce de l’angine à streptocoque peut stopper le développement du rhumatisme articulaire aigu. Une cure de pénicilline à intervalles réguliers et sur une longue période peut prévenir la réapparition des crises de rhumatisme articulaire aigu, à l’origine de la cardiopathie rhumatismale, et interrompre la progression de cette maladie chez des personnes dont les valves cardiaques sont déjà endommagées. Pourquoi les maladies cardio-vasculaires constituent-elles un problème de développement pour les pays à revenu faible ou intermédiaire? Plus de 80% des décès par maladie cardio vasculaire dans le monde surviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Les habitants des pays à revenu faible ou intermédiaire sont plus exposés aux facteurs de risque tels que le tabagisme, qui entraînent des maladies cardio-vasculaires et d’autres maladies non transmissibles. Ils font aussi moins l’objet d’efforts de prévention que les habitants des pays à revenu élevé. Les habitants des pays à revenu faible ou intermédiaire souffrant de maladies cardio-vasculaires et d’autres maladies non transmissibles ont moins facilement accès à des services de santé efficaces et équitables répondant à leurs besoins (y compris des services de dépistage précoce). De ce fait, ils meurent plus jeunes de maladies cardio vasculaires ou d'autres maladies non transmissibles, souvent dans leurs années les plus productives. Les habitants les plus pauvres des pays à revenu faible ou intermédiaire sont les plus touchés. Il est amplement démontré que les maladies cardio-vasculaires et d'autres maladies non transmissibles contribuent à la pauvreté des ménages du fait des dépenses de santé catastrophiques et du niveau élevé des paiements directs auxquels ceux-ci doivent faire face. Au niveau macroéconomique, les maladies cardio vasculaires prélèvent un lourd tribut sur les économies des pays à revenu faible ou intermédiaire. On estime que les maladies non transmissibles, dont les maladies cardio-vasculaires et le diabète, auraient pour effet de réduire de jusqu’à 6,77% le PIB de ces pays qui connaissent une croissance économique rapide, car beaucoup de personnes meurent prématurément. Comment réduire la charge des maladies cardio-vasculaires? L’OMS a recensé des interventions très efficaces et économiques qu’il est possible de mettre en œuvre même là où les ressources sont rares pour lutter contre les maladies cardio-vasculaires. Les cardiopathies et les AVC pourraient être évités en adoptant une alimentation saine, en pratiquant régulièrement une activité physique et en évitant l’exposition à la fumée de tabac. Les individus peuvent réduire le risque qu’ils encourent de développer une maladie cardio-vasculaire en ayant une activité physique régulière, en évitant la consommation de tabac et le tabagisme passif, en privilégiant un régime alimentaire riche en fruits et en légumes, en consommant le moins possible de denrées riches en graisses, en sucre et en sel, et en se maintenant à un poids sain et en évitant l’usage nocif de l’alcool. Ces maladies peuvent être prévenues et contrées par une action globale et intégrée: L’action globale suppose la combinaison d’approches visant à réduire les risques pour l’ensemble de la population et de stratégies ciblant les individus à haut risque ou présentant une maladie déjà établie. Les interventions à l’échelle d’une population pour réduire les maladies cardio-vasculaires sont par exemple des stratégies complètes de lutte antitabac, des politiques de taxation des produits alimentaires riches en graisses, en sucre et en sel, l’aménagement de voies piétonnes et de pistes cyclables pour augmenter l’activité physique de la population, et la fourniture de repas sains dans les écoles. Les approches intégrées visent essentiellement les principaux facteurs de risque communs à une série de maladies chroniques, telles que les CVD, les diabètes et les cancers, à savoir une alimentation malsaine, l’inactivité physique et le tabagisme. Il existe plusieurs types d’interventions possibles. Certaines de ces interventions peuvent être mises en place même par des agents de santé qui ne sont pas médecins dans des établissements de proximité. Elles sont d’un excellent rapport coût/efficacité, ont un fort impact et sont considérées comme prioritaires par l’OMS. Par exemple: Les personnes à haut risque peuvent être repérées tôt dans le cadre des soins primaires, au moyen d’outils simples tels que des tableaux spécifiques de prédiction des risques. Si ces personnes sont repérées de façon précoce, il existe des traitements peu coûteux pour prévenir un grand nombre de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux. Après un infarctus ou un AVC, le risque de nouvelle attaque ou de décès peut être substantiellement diminué par l’administration combinée de statines pour faire baisser le taux de cholestérol, d’antihypertenseurs et d’aspirine. En outre, des interventions chirurgicales sont parfois nécessaires pour traiter les maladies cardio-vasculaires. Parmi celles-ci figurent le pontage coronarien, l’angioplastie par ballonnet (consistant à dilater l’artère rétrécie au moyen d'un petit ballon gonflable), la réparation et le remplacement des valves cardiaques, la transplantation cardiaque et l’implantation de cœurs artificiels. Les opérations pratiquées pour les traiter comprennent le pontage coronarien, l’angioplastie par ballonnet (consistant à faire passer un dispositif ressemblant à un petit ballon à travers une artère bouchée pour la désobstruer), la réparation et le remplacement des valves cardiaques, la transplantation cardiaque et les opérations faisant appel à un cœur artificiel. Il faut augmenter les fonds public alloués à la prévention et à la détection précoce par l’intermédiaire de programmes nationaux visant à lutter contre les maladies non transmissibles, dont les maladies cardio-vasculaires.

‎‏ MATERIEL CHIRURGIE CARDIO VASCULAIRE ET THORACIQUE .INSTRUMENT POUR STRIPPING VEINEUX .PINCE DE RECHARGE .EXTRIMITE EN METAL .CORDE A TRACTION .EXTREMITE SONDE EN MATIERE PLASTIQUE .EXTREMITE SONDE EN METAL .OLIVE EN METAL POIGNEE POUR CORDE A TRACTION .SONDE A VARICES .DISSECTEUR VASCULAIRE .EXTRACTEUR VEINEUX CANULES POUR LAVAGE DES VAISSEAUX .PINCE POUR SAISIR LES CAILLOTS .DILATATEURS VASCULAIRE MALLEABLE .SPATULES VASCULAIRES .STRIPPES POUR ENDARTERIECTOMIE TOURNIQUETS .MANDRIN SEUL .MANCHE POUR F B .BIOTOME ET DILATATEUR AORTIQUES .DILATATEUR POUR RETRECISSEMENT MITAL ECARTEUR DE 8MM . 42MM .ECARTEUR DE 8MM ET 15MM .DILATATEUR POUR RETECISSEMENT MITAL POUR ENFANT TUBE POUR TUNNELISATION AVEC CONE .POIGNEE .PASSE PROTHESE .RANGEES DE DENTS .PINCE ULTRA LIGHT .CLAMPS /BULLDOG/ .PINCE POUR POSER ET DEPOSER LES CLAMPS .CLAMPS /BULLODOG/ AVEC GREFFES .PINCES A ANASTOMOSES .UNIVERSELLES POUR NOUVEAUX NES .UNIVERSELLES POUR ENFANT .PINCE AFISTULES .PINCE HEMOSTATIQUE NON TRAUMATISANTES .PINCE A DISSECTION ET A LIGATURES .PINCE A ANASTOMOSES .PINCE A VEINE CAVE .PINCE VASCULAIRES POUR OCCLUSION TANGENTIELLE .PINCE A COARCTATION .PINCE POUR LE CANAL ARTERIEL .PINCE POUR VAISSEAUX PERIPHERIQUES .PINCE POUR L AORTE .PINCE POUR BRONCHES .PINCE ANEVRISMES DE L AORTE .PINCE UNIVERSELLES .PJNCES ANASTOMOSOMES MODELES PEDIATRIQUES .PINCE POUR L AORTE MODELE PEDIATRIQUES PINCE POUR LE CANAL ARTERIEL . PINCE A COARCTATION MODELES PEDIATRIQUES .PINCE POUR PREHENSION DES ORANGES ET DES TISSUS PINCE A PREHENSION DU POUMON .PINCE A DISSEQUER ET A LIGATURE .PINCE VASCULAIRE .PINCE A ANASTOMOSES A VEJNE CAVE .PINCE CAROLIDE .PINCES POUR LES OREILLETTES .PINCE POUR BRONCHES .CISEAUX A STERNUM .RETRACTEUR A STERNUM .COSTOTOMES . PINCE GOUGES .PINCE COUPANTES RUGINES COSTALES ECARTEURS COSTAUX POUR ENFANT .ECARTEURS A STERNOTOMIE .ECARTEUR THORACIQUE .RAPPROCHEURS .ECARTEURS DE COTES .ECARTEURS VALVES A POUMONS .VALVES A POMONS .ECARTEURS A ATRIM .CANULES D ASPIRATION .

INSTRUMENTATION GENERALE .PINCES ACHAMPS .CISEAUX .PORTE AIGUILLES .ECARTEURS .PINCES HEMOSTATIQUES .PINCES A PRETTENSION .PINCES A DISSEQUER .DISSECTEUR .PASSE FILS .PINCES A CLAMPER .VALVES .CANULES .TROCARTS .INSTRUMENTS A SUTURES . CURETTES .INSTRUMENTS A COAGULER .DIVERS .

MATERIELS POUR LES ECARTEURES . ECARTEURS AUTOSTATIQUES ET A PAROI ABDOMINALE . .ECARTEURS .CROCHETS A NERFS VAISEAUX .CROCHETS A EXPLORATION .CROCHETS LES FINS/ POUR DURE MERE ET DERMATOLOGIQUES/ .CROCHET DOUBLES POUR SAISIR ET SOULEVER LA PEAU LES TISSUS ECT....CROCHETS A PLAIES ET A TRACHEE .CROCHETS A PLAIES A MANCHES AVEC APPUI DIGITAL .ECARTEUR AGAINES TENDINEUSE .ECARTEURS A VEINES .ECARTEUR COLLIN HARTMANN .ECARTEUR POUR CHIRURGIE OSSEUX .ECARTEUR.MODELES PROFONDS . ECARTEUR POIGNEE PER PENDICULAIRE A LA VALVE .ECARTEUR POUR GENOU .ECARTEUR AVEC DISPOSITIF D ASPIRATION .PERMETTANT D ECARTER ET D ASPIRER D UNE SEULE MAIN DANS LES INTERVENTIONS DE PETITE CHIRURGIE .ECARTEUR POUR INTERVENTIONS EN PROFONDEUR .VALVES D ECARTEUS ADAPTANT SU LES POIGNEES .POIGNEE AVEC SUPPORT DE LA LUMIERE POUR VALVES D ECARTEURS .ECARTEUR ET VALVES A POUMON .ECARTEURS ABDOMINAUX EN PROFONDEUR .ECARTEUR PELVIENS .ECARTEUR ABDOMINAUX ET INTESTINAUX .CUILLER A GOITRE .COUPES POUR RETIRER LE SANG .ECARTEURS AUTOSTATIQUES ECARTEURS DES POUPIERES .ECARTEURS AUSTATIQUE POUR LAMINICTOMIE .ECARTEURS SPECIAUX .ECARTEURS POUR LANIMICTOMIE ET AUTRES INTERVENTION .ECARTEURS POUR LA COLONNE VERTEBRALE .ECARTEURS POUR LA COLONNE CERVICALE .ECARTEURS POUR LA COLONNE VERTEBRALE LAMBAIRE .ECARTEURS POUR CORPS VERTEBRALE .VALVE POUR ECARTEURS ABDOMINAUX .ECARTEURS POUR LA VESSIE

MATERIELS CHIRURGIE ABDEMINALE D ESTOMAC . L INTESTIN ET LE RECTUM .PINCE POUR PRHENSION DE L INTESTIN ET DES TISSUS .PINCE POUR LA PRHENSION DES ORGANES ET DES TISSUS .PINCE POUR LA PRHENSION DE L INTESTIN .PINCE POUR PRHEMSION DES ORGANES ET TISSUS .PINCES ULTRA LEGERES .PINCE A DISSECTION .PINCE INTESTINALES POUR ENFANTS .PINCES INTESTINALES.A MORS SOUPLES FLEXIBLE .PINCE INTESTINALES .PINCES JUMELEES POUR GASTRO ENTEROSTOMIE .PINCES GASTRIQUES .ECARTEURS INTESTINAUX ET GASTRIQUES .ECRASEURS A ANASTOMOSE .PORTE ECRASEURS AVEC 3 ELEMENT ECRASEURS .PINCE ANASTOMOSE .PINCE ANASTOMOSE DU RECTUM .DISSECTEURS A OESOPHAGE / PETIT . MOYEN . GRAND / .APPARIEL A SUTIRE GASTRO INTESTINALE POUR 23 PAIRES AGRAFES .APPARIEL A SUTIRE PLATES AESCULOP UTRICH .SPECULUN ANAUX .ANUSCOPES SPHINCTEROSCOPES .PROCTOSCOPE .ECARTEUR RECTAL .ECARTEUR ABDOMINALE .ECARTEUR PELVIENS .SANDES RECTALE .SANDES CANNELLEES .SANDE FISTULE .PINCES A BIOPSIE POUR RECTUM .STYLET OLIVQIRE MALLEOBLE DIAMETRE DES EXTREMITES 3MM AVEC PERFORATION .PINCE A BIOPSIE POUR RECTUM .PINCE A BIOPSIE RECTALE .PINCE PORTE COTON .CISEAUX RECTUM .PINCE POUR HEMORROIDES COUPE FISTULES LIGATEUR POUR L ABLATION DES HEMORROIDE .COUPE FISTULES .PINCE POUR SAISIRE LES HEMORROIDES .ANNEAUX DE CAOUTCHOU A LIGATURES .LIGATEUR POUR HEMORROIDES COMPRENANT UN EMBOUT COMPINE POUR DILATER LES ANNEAUX DE CAOUTCHOU .CANULE POURRECTUM .SERINGUE GOUTTE A GOUTTA.

INSTRUMENTS D/ UROLOGIE .PINCES RENALES .PINCES POUR PEDICULE RENAL .PINCES ANASTOMOSES .PINCE POUR PREHENSION DU REIN .PINCE POUR CALCULS RENAUX ECARTEURS ET DEPRESSEURS POUR PROSTATECTOMIE .ECARTEURS VESICAL POUR PROSTATECTOMIE SUS PUBIENNE .ECARTEUR VALVE CENTRALE .VALVE MEDIANE POUR PROSTATECTOMIE .ECARTEUR SEUL / ALLARGATORE SOLO .DEPRESSEUR POUR LA VESSIE .INSTRUMENT POUR PROSTATECTOMIE...PINCE POUR SAISIR LA CAPSULE .PINCE A FIL .DILATEUR POUR LA COL VISICAL .PORTE AIGUILLE / BOOMERANG / .AIGUILLE DE RCHARGE .PINCE PROSTATE .PINCES A LITHOTOMIE .PINCE A URETERE .COMPRESSEUR URETRAL .PINCE POUR SAIRE LE GLAND .PINCE POUR FIXER LE CANAL DEFERENT .CROCHET A CANAL DEFERENT .PINCE A CORPS ETRANGERS .URETTE A SECRETIONS SANDE METALLIQUES POUR FEMMES .SANDE METALLIQUES POUR HAMMES .MANDRIN POUR INTRODUIRE LES SANDES .BOUGIES DILATATRICES .BOUGIES METALIQUE SANS MANDRIN GUIDE /FILTAGE A L EXTREMITE / .MANDRIN GUIDE BOUT OLIVAIRE .TROUSSE A DILATATION. EN BOITE METAL AVEC UN CHEVALET .CLAMPS DE CIRCONCISION

INTRUMENTS POUR CHIRURGIE DES VOIES BILIAIRES . DU FOIE ET DE LA RATE .PINCES A CYSTIQUE .PINCE D/ OVERHOEL .PINCE DE SERRAGE PINCE A CHOLECYSTECTOMIE .PINCES A CHOLEDOQUE PINCE DE SERRAGE POUR CANAUX .PINCE POUR VESICULE BILIAIRE .CISEAUX POUR LES VOIES BILIAIRES .SANDES POUR LES VOIES BILIAIRE .TROCARTS A VESICULE BILIAIRE .SANDE EXPLARATRICE .CURETTE POUR CALCULS BILIAIRE/EN ETAIN MALLEABLE .SANDE POUR LES VOIES BILIAIRE/FLEXIBLE .SPHINCTEROTOME / DELATATEUR.CONIQUEES / . PINCES A BIOPSIE POUR PAPILLES .PINCE A BIOPSIE POUR PAPILLOTOMIE TRANSDUODENALE .DELATEURS POUR LES VOIES BILIAIRE BOUGIES DELATATRICES .SANDE AVOIES BILIAIRE COURBE.RIGIDE .ECARTEURS POUR CHIRURGIE PROFONDE .PINCE POUR CALCULS BILIAIRE .RAPE POUR LA RATE.

MATERIELS CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE .ACCESS ROTATIF .INSTRUMENTATION .INSTRUMENT A COAGULER .AIGUILLES ET TROCARTS .STERILISATION ET ET STOCKAGE .....PORTE AGUILLE .PINCE A PREHENSION ET BIOPSIE .PINCE AGRIFFES .MICRO CISEAUX A DISSEQUER .CISEAUX DELICATS .MICRO PINCE A PREHENSION .MICRO PINCE A BIOPSIE .CLAMP ATRAUMTIQUE KOCHER .PINCE HYSTERECTOMIE TYPE HEANEY .PINCE TENACULUM TYPE SCHROEDER .PINCE BRONCHES PINCE THOMAS .PINCE TYPE RUSSE .PINCE A PREHENSION DUVAL .INCE A PREHENSION FOERSTER .PINCE VASCULAIRE ATRAUMATIQUE SATINSKY .PORTE AIGUILLE MAYO HUGAR .PINCE A PREHENSION TYPE BABCOK .PINCE A PREHENSION TYPE ALLIS .PINCE A PRENSION TYPE DUVAL .BULLDOG ENDOSCOPIE .APPLICATEUR .PINCE ATRAUMATIQUE GLASSMAN .PINCE ATRAUMATIQUE DEBAKEY .CISEAUX METZENBAUM .PINCE A DISSECTIN MARYLAND .PINCE A PREHENSION ET DISSEQUER .CISEAUX A CROCHET .CISEAUX POINTUS .CISEAUX EMOUSSES PINCE ATRAUMATIQUE A PREHENSON .GRAND CISEAUX D OPERATION .PINCE A GRANDES CURETTES .PINCE APRHENSION ET EXTRACTION .DISECTEUR MARYLAND .PINCE DE FIXATIOM POUR CHOLANGIOGRAPHIE .PINCE A CLIPS .PORTE AIGUILLE ENDOSCOPIE .ECARTEUR ELEVATEUR .ECARTEUR EN T .GUIDE DIRECTEUR POUR CATHETERS FIBRES .PINCEFIMBRIALE .PINCE POUR TROMPES PINCE A PREHENSION POUR SUTURE .PINCE A PREHENSION INTESTINALE .PINCE A COAGULATION BIBOLAIRE .APPLICATEUR .EXTRACTEUR D APPENDICE ET CHEMISE DE REDUCTION .DOUILLE DE DILATATION PALPATEUR AIGUILLE POUR INSUFFLATION .ROBINET EN Y . AIGUILLE POUR INJECTION OU PONCTION .CQNULE D ASPIRATION .CROCHET DE GUIDAGE .CHEMISES POUR TROCART .TROCART .VIS A TROCART .BOITE POUR OPTIQUE .BOITE POUR INSTRUMENTATION LARASCOPIQUE .BOITE LABASCOPIQUES MULTI ETAGES .SUPPORT EN SILICONE POUR INSTRUMENTS ENDOSCOPIE

MATERIELS GYNECOLOGIE .PINCES A COUPER LES CLAMPS .PINCE A HYSTEROGRAPHIE A 2 CROCHETS .PINCE A PANSSEMENT UTERINE COUDEE .PINCE A LAMBEAUX .PINCE A ARTERE UTERINE .PINCE A SPECULUM ENDOCERVICAL .MUSEUX PALMER .PINCE A POLYPES .PINCE PALMER .PINCE BRATT.PINCES A BIOPSIE .PINCES A FAUX GERMES .FORCEPS .PELVIMETRES .SPECULUMS .HYSTEROLABES ..DILATEURS .DIVERS

MATERIELS TRAUMATOLOGIE .REGINES .CISEAUX BURINS .CISEAUX OSTEOTOMES .CISEAUX GOUGES .PINCES GOUGE .PINCES COUPANTES .CISAILLES CISEAUX .COSTOTOMES .ECARTEURS OSSEUX .ETRIERS .MAILLETS .RAPES .POINTES CARREES .CHASSE GREFFONS SCIES .SPATULES .DISSECTEURS .AIGUILLES PASSE FILS .BISTOURIS .DAVIERS .PINCES OSSEUSES .BROCHES .ARTHROSCOPIE .DIVERS .MUSEUX .TORD BROCHES .TORD PLAQUES .SCIE PLATRE .MATERIELS POUR POSER PROTHESE TOTAL DU HANCHE .MATERIELS POUR POSER PROTHESE TOTAL DU GENOU .MATERIELS POUR POSER LE CLOUX GAMA CLOUX VEROUILLE .MATERIELS POUR POSER LIGAMENTOPLASTIE ET L AQRTHROSCOPIE .MATERIELS POUR POSER LER PLAQUES DHC ET LES LAMES PLAQUES ECT....LES TOURNES VIS .LES MATERIELS POUR EMPUTER LES MEMBRES DES MALADES .L/ ARRACHES CLOUX POUR L/ ABLATION DU CLOUX ..MATERIEL POUR POSER ET ENLEVER LES AGRAFES LES VIS SPONGIEUSES / CORTICALE / LES VIS INTERFIRENCES ECT .MOTEUR ELECTRIQUE COMPLET .LES MECHES .LES FRAISES .SCIE .LES LAMES

MATERIELS NEUROCHIRURGIE RACHIS .CRANE .RACHIS .CLIPS ANEVRISMES .MICRO CISEAUX ET MICROPINCES .MAXILLOFACIAL .CRANIOFACIAL PERFORATEURS GIGLI .POIGNEE .CONDUCTEUR POUR SCIE EN FIL .FIXTION POTENCE .POTENCE SUPORT .TETE D EMBRAYAGE .BRAS TENDEUR .ATTACHE POUR SPATULE MANCHE PLAT .SPATULES .ETRIERS CRANIE POUR TRACTIONS CERVICALES .PINCE POUR PROTEGER LA DURE MERE .PINCE A HYPOPHYSE EN BAIONNETTE .PINCE A TUMEUR .PINCE Q CERVEAU ENBAIONNETTE .RETRACTEUR .REGINE LAME ALLONGEE .LAME COUDEE LAME COURBE .CURETTE ENBAIONNETTE .COUTEAU EN BAIONNETTE .PASSE FIL / LIGATURE GUIDE .MICRO PINCES / MICRO FORCEPS .ECARTEUR MUSCULAIRE .ECARTEUR AVEC 1 VALVE FIXE ECARTEUR CERVICAL POUR VOIE ANTERIEURE .ECARTEUR POUR LE BLOCAGE DU RACHIS CERVICAL PAR VOIE ANTERIEUR .ECARTEUR POUR LAMINECTOMIE DES VERTIBRES LOMBAIRES .VALVES MEDIANES .VALVES MOUSSES .CROCHET DROIT ISOLE DISSECTEUR .ECARTEUR A ANNEAUX .VALVE SANS GRIFFES .VALVE A GRIFFES CURETTE DROITE .RONGEUR . PINCE A DISQUE .PORTE GREFFON .SPECULUM .ACCESSOIRE SPECULUM .FOURCHETE SPATULEE EN BAIONNETTE ECARTEUR POUR HEMILANECTOMIE .CURETTE MALLEABLE .RETRACTEUR .PINCE APOSER MICRO CISEAUX AVEC POIGNEE .MICRO PINCE AVEC POIGNEE .PINCE COUPANTE DIAGONALE .PINCE ACINTRER LES PLAQUES .TOURNVIS AVEC FIXATION .INDICATEUR DE PROFONDEUR .VIS EN TITANE .MINI PLAQUES EN TITAN .PLAQUES ORBITALES .INDICATEUR DE PROFONDEUR .PINCE POUR TENIR LES PLAQUES .TOURNVIS STANDARD .MICRO PLAQUE EN TITANE.MOTEUR ELECTRIQUE AVEC LESACCESSOIRES /MECHES .FRAISES .LES LAMES ECT........../ .

MATERIELS ORL .SPECULUMS OUVRE BOUCHES .TIRE LANGUES .ABAISSE LANGUES .SERRE NOEDS .COUTEAUX .SCIES .PINCES .CISEAUX .INSTRUMENTS A MANCHE .PARACENTESE .DVERS .

S La vis dynamique de hanche est conçue pour fournir à la fixation interne forte et stable pour les fractures intertrochanteriennes, subtrochanteriennes et du col, Agression minimale des tissus Les plaques DHS sont faites en acier inoxydable 316L et forgées à froid pour accroitre la résistance Le nombre de trous de vis par longueur de plaque est maximisé. Ceci permet un plus grand nombre de points de fixation avec une plus petite incision Les trous de DCP (plaque dynamique de compression) sur la plaque latérale du système DHS. Les trous DCP permettent le positionnement angulaire des vis corticales de 4.5 mm, pour la fixation de vis de retard des fragments médiaux, et permettent la fixation axiale de compression et de multiples vis du fragment principal dans des fractures subtrochanteriennes avec la prolongation de l’axe Les plaques DHS ont une conception profilée, r le risque de bursite. éduisant La vis céphalique, de dimension 50 à 145 mm, glisse facilement dans le col de la plaque DHS pour l'impaction des fragments. Quand la fracture exige une compression additionnelle, la vis de compression DHS/DCS peut être utilisée. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Indications du système DHS Le système Dynamic Hip Screw (DHS) est indiqué pour les fractures suivantes du fémur proximal : - Fractures intertrochanteriennes - Fractures subtrochanteriennes - Fractures du col du fémur Le système Dynamic Hip Screw (DHS) est indiqué pour des fractures stables, et des fractures instables dans lesquelles un contrefort médial stable peut être reconstruit. Le système Dynamic Hip Screw (DHS) fournit la compression commandée des fragments de fracture. Ceci a comme conséquence la fixation stable et empêche la concentration anormale d'effort sur l'implant. Choix des implants du système DHS Longueur du col La longueur de col de 38 mm le plus généralement est indiquée Angulation du col Une évaluation de l'angle entre le col fémoral et les haches d (centre diaphysaire) du fémur non endommagé facilite choix de l'angle de col le plus approprié. 'axe ront le L'angle du col 135° le plus généralement est indiqué. Dimensions des implants Le choix de la plaque (nombre de trous) et de la vis céphalique se feront en per opératoire SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 1ere Phase Réduisez la facture. Déterminez l'antéversion en plaçant une broche filetée de 2.5 mm le long du col fémoral, en utilisant le guide approprié d'angle de DHS. Martelez doucement le fil dans la tête fémorale. Ce fil d'antéversion permettra plus tard le placement correct du fil central de guide au centre de la tête fémorale. 2eme Phase Alignez le guide approprié d'angle de DHS le long de l'axe de l'axe fémoral, et placez-le sur le fémur. Dirigez le tube guide vers le centre de la tête fémorale. La perforation du cortex latéral avec l’extrémité de foret de 2.0mm est recommandée dans l'os dense. Passez une broche filetée de 2.5mm dans le guide approprié d'angle de DHS, mettez le en parallèle au fil d'antéversion et orienté sur le centre de la tête fémorale. Ce point d'introduction change avec l'angle de col. Quand un angle du col 135° est employé, le fil de guide entre dans le fémur proximal approximativement 2,5 CM de distal à l'arête de vastus. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 3eme Phase Confirmez le placement de la broche guide fileté de 2.5 mm sous contrôle radiologique. Elle doit se trouver le long de l'axe du col fémoral dans AP et des vues latérales, et parallèle au fil d'antéversion. Si sa position est incorrecte, insérez un nouveau fil de guide. Enlevez et jetez le fil d'antéversion. 4eme Phase Glissez l'appareil de mesure direct au-dessus de la broche guide pour déterminer la profondeur d'insertion de la broche guide. Le calibrage sur l'appareil de mesure fournit une lecture directe. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 5eme Phase Pour calculer la profondeur d’alésage, la profondeur de taraudage pour la vis céphalique, soustraire 10 mm de la lecture pour obtenir la longueur de vis a utiliser. Par exemple : A - Mesureur direct en millimètres B - La lecture sur l’appareil de mesure est de 105mm. Le taraudage se fera à 95 mm de profondeur C - Longueur de vis céphalique de 95 mm 6eme Phase Assemblez l'alésoir triple DHS. Placez l'alésoir à la profondeur correcte. Insérez l'alésoir triple DHS dans le mandrin d’attache rapide (AO) du moteur. Glissez l'alésoir au-dessus de la broche. Le fraisage va se faire pour les 3 étages simultanément En alésant dans l'os dense, irriguez sans interruption l'alésoir triple DHS pour empêcher la nécrose thermique. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 7eme Phase Au besoin, tarauder à la profondeur prédéterminée. La profondeur de taraudage peut être vue par la fenêtre dans la douille de centrage courte. 8eme Phase Choisissez la vis céphalique de DHS et rassemblez le montage d'insertion de vis céphalique. Glissez le montage obtenu au-dessus de la broche guide et dans le trou alésé. Posez la longue douille de centrage dans le trou pour centrer et stabiliser le montage. Insérez la vis céphalique en tournant la poignée dans le sens des aiguilles d'une montre, jusqu'à ce que la marque zéro du montage s’aligne avec le cortex latéral. Le bout fileté de la vis céphalique se trouve maintenant à 10 mm de la surface commune. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 9eme Phase Avant d'enlever le montage, alignez la poignée ainsi elle e dans le même plan que l'axe fémoral (parallèle à l'axe fémoral d'axe vu latéralement). st Ceci permet le placement approprié de la plaque DHS et de la vis céphalique. 10eme Phase Enlevez la clé de DHS/DCS et centrez la douille. Glissez le plat approprié de la plaque DHS sur la vis du guide jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec le cortex latéral. Détachez et enlevez l'axe de vis et de guide d'accouplement. Enlevez les broches guide. 11eme Phase Positionnez doucement la plaque avec l’impacteur de DHS. .L'arête de vastus peut être ciselée pour poser plus loin le plat sur l'os. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DHS 12eme Phase Fixez, après avoir pris les mesures nécessaires, avec des vis corticales de diamètre 4.5mm la plaque DHS au fémur 13eme Phase Majoritairement, une réduction de la fracture trochantérienne est obtenue grâce à la vis de compression de DHS qui peut être insérée dans la vis céphalique. La vis de compression de DHS peut être utilisée dans des fractures instables pour empêcher la désinsertion de la vis de retard du col de la plaque. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Présentation du système DCS La vis dynamique de condyle est conçue pour fournir à la fixation interne forte et stable pour les fractures fémorales distales. Agression minimale des tissus Les plaques DCS sont faites en acier inoxydable 316L e forgées à froid pour accroitre la résistance t Les deux trous les plus proches du col de la plaque acceptent des vis spongieuses de 6.5 mm. Ceci augmente la stabilité en sécurisant la fixation des fragments de fractures condyliennes les plus distaux avec deux vis ou plus Les trous de DCP (plaque dynamique de compression) sur la plaque latérale du système DCS. Les trous DCP permettent le positionnement angulaire des vis corticales de 4.5 mm, pour la fixation de vis de retard des fragments médiaux, et permettent la fixation axiale de compression et de multiples vis du fragment principal dans des fractures subtrochanteriennes avec la prolongation de l’axe Le nombre de trous de vis par longueur de plaque est maximisé, sans compromettre la force de la plaque. Ceci permet un plus grand nombre de points de fixation avec une plus petite incision. Les plaques DCS ont une conception profilée, réduisant le risque de bursite. La vis céphalique, de dimension 50 à 145 mm, glisse facilement dans le col de la plaque DCS pour l'impaction des fragments. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Indications du système DCS Le système Dynamic Condylar Screw (DCS) est indiqué pour les fractures suivantes du fémur distal : - Fractures Inter condyliennes - Fractures Supra condyliennes - Fractures Uni condyliennes Les conditions anatomiques suivantes doivent être respectées 4 CM de fémur distal devraient demeurer intact pour fournir l'appui pour l'implant Une partie distale du condyle médial devrait être intacte pour que la vis céphalique de DCS soit mise en place. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 1ere Phase Réduisez la fracture. La fracture peut être temporairement stabilisée avec des clous de Steinmann ou des broches de 2,5 mm. Placez ces broches de manière à ce qu’ils n'interfèrent pas le positionnement suivant de l'implant de DCS. Dans des fractures inter condyliennes, les broches devraient être remplacées par des vis spongieuses de 6,5 mm avec des rondelles. 2eme Phase Pour déterminer la direction de la broche de guidage, fléchissez le genou à 90°, et marquez l'axe du joint de genou en plaçant une broche d'une manière distale au-dessus des condyles (A). Placez une deuxième broche au dessus des condyles (B). Le positionnement des broches guide déterminent le placement de l'implant de DCS. Le déplacement du fil de guide peut avoir comme conséquence un varus/valgus ou un mauvais alignement des fragments de fracture. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 3eme Phase En utilisant le guide mèche de DCS, insérez la broche centrale guide (C) parallèle à la broche guide distale (A) dans la vue de AP, et le parallèle à la broche antérieure (B) dans la vue axiale. N'insérez pas la broche guide trop loin, tenez compte de l’inclinaison du mur médial du fémur distal. Dans le plan sagittal, la broche centrale guide entre dans le fémur distal à un point antérieur au milieu des condyles, et en conformité avec l'axe, approximativement 2 CM du joint de genou. Confirmez le placement de la broche centrale guide grâce à un amplificateur de brillance (Radiologie). Si elle n'est pas parallèle à l'axe de joint de genou, insérez une nouvelle broche guide de 2.5 mm. 4eme Phase Glissez l'appareil de mesure direct au-dessus de la broche guide, et déterminez la profondeur d'insertion de la broche guide. Le calibrage sur l'appareil de mesure fournit une lecture directe. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 5eme Phase Pour calculer la profondeur d’alésage, la profondeur de taraudage pour la vis céphalique, soustraire 10 mm de la lecture pour obtenir la profondeur à tarauder et la longueur de vis à utiliser. Par exemple : A - Mesureur direct en millimètres B - La lecture sur l’appareil de mesure est de 80mm. Le taraudage se fera à 70 mm de profondeur C - Longueur de vis céphalique de 70 mm Si la vis de compression est utilisée, tenez compte de la compression additionnelle de la fracture en choisissant une vis céphalique 5 mm de plus courte (dans ce cas-ci, 65 mm) 6eme Phase Assemblez l'alésoir triple DCS. Placez l'alésoir à la profondeur correcte. Insérez l'alésoir triple DCS dans le mandrin d’attache rapide (AO) du moteur. Glissez l'alésoir au-dessus de la broche. Le fraisage va se faire pour les 3 étages simultanément En alésant dans l'os dense, irriguez sans interruption l'alésoir triple DCS pour empêcher la nécrose thermique SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 7eme Phase Au besoin, tarauder à la profondeur prédéterminée. La profondeur de taraudage peut être vue par la fenêtre dans la douille de centrage courte 8eme Phase Choisissez la vis céphalique de DCS et rassemblez le montage d'insertion de vis céphalique. Glissez le montage obtenu au-dessus de la broche guide et dans le trou alésé. Posez la longue douille de centrage dans le trou pour centrer et stabiliser le montage. Insérez la vis céphalique en tournant la poignée dans le sens des aiguilles d'une montre, jusqu'à ce que la marque zéro du montage s’aligne avec le cortex latéral. Le bout fileté de la vis céphalique se trouve maintenant à 10 mm de la surface commune. Le bout fileté de la vis céphalique se trouve maintenant à 10 mm de la surface commune. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 9eme Phase Avant de démonter l'assemblage, alignez la poignée parallèle avec l'axe fémoral en vue latérale. Ceci permet le placement approprié de la plaque DCS par rapport à la vis céphalique 10eme Phase Enlevez la clé de DCS en centrant la douille. Glissez la plaque appropriée DCS sur la vis du guide. Détachez et enlevez l'axe de vis et de guide d'accouplement. Retirez la broche guide. 11eme Phase Positionnez doucement la plaque avec l’impacteur de DCS. Le cortex condylien latéral peut être ciselé pour poser plus loin la plaque sur l'os. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 12eme Phase Si les fragments communs n'étaient pas précédemment réduits avec des vis spongieuses de 6.5 mm, la vis de compression de DCS peut être insérée dans la vis céphalique. Davantage de compression peut être réalisée en utilisant deux vis spongieuses de 6.5 mm dans les trous ronds distaux de la plaque DCS. SYSTEME DHS – DCS Dynamic Hip Screw (Col du fémur) Dynamic Condylar Screw (Condyle femoral) Technique opératoire du système DCS 13eme Phase Une fois qu'une réduction anatomique est réalisée, utilisez le dispositif articulé de tension pour produire la compression finale entre l'axe fémoral et les fragments distaux. Pour faciliter la réduction du fragment diaphysaire, en particulier des cas du morcellement médial avec le rapetissement, le dispositif de tension peut également être utilisé comme distracteur. 14eme Phase Fixez, après avoir pris les mesures nécessaires, avec des vis corticales de diamètre 4.5mm la plaque DCS au fémur

Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes fonctionnels et physiques lié à la souffrance du nerf médian au niveau du poignet par sa compression (par élévation de la pression au sein du canal carpien). Ce syndrome résulte de nombreuses maladies, conditions et accidents. Le sujet atteint ressent un engourdissement (hypoesthésie), une dysesthésie, une paresthésie (fourmillements) des doigts "médians", une douleur de la main irradiant au bras et un déficit moteur, avant tout, des antépulseurs de la colonne du pouce. Le tableau fonctionnel et physique n'est modifié ni par l'âge, ni par le sexe, ni par l'ethnie ou la profession et est causé par ou associé à des maladies générales ou des facteurs locaux.[réf. nécessaire] Coupe du canal carpien (vue distale du poignet gauche, paume vers le haut). Sommaire [masquer] 1 Anatomie du canal carpien : rapports du nerf médian 2 Épidémiologie 3 Causes et facteurs favorisants 4 Diagnostic 4.1 Symptômes 4.2 Examen clinique 4.3 Examens complémentaires 5 Diagnostic différentiel 6 Traitement 6.1 Traitement médical 6.2 Traitement chirurgical 7 Divers 8 Notes et références 9 Voir aussi 9.1 Articles connexes Anatomie du canal carpien : rapports du nerf médian[modifier | modifier le code] Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main. Il est situé dans le talon de la main. Il forme un défilé ostéofibreux inextensible, plus étroit à ce niveau qu'à l'avant-bras ou la main. Cette zone représente une arche, délimitée par la deuxième rangée des os du carpe (entre l’hamulus de l’hamatum et le trapèze) et fermée à la face ventrale par le ligament annulaire antérieur du carpe (également appelé retinaculum des fléchisseurs). À l'intérieur de cette structure circulent les tendons fléchisseurs des doigts (les extrinsèques de la main : long fléchisseur du pouce et huit tendons fléchisseurs superficiels et profond des quatre doigts longs) et le nerf médian. L'artère et le nerf ulnaire (cubital) cheminent dans une loge indépendante située sur le bord interne : la loge de Guyon. Le fléchisseur radial du carpe (FRC) a sa propre loge, à l'intérieur de la concavité du trapèze. Lorsqu'il existe un œdème ou une atteinte inflammatoire de la gaine des muscles fléchisseurs (synovites), il en résulte une augmentation de la pression intracanalaire entraînant une compression du nerf médian, responsable du syndrome. Cette compression peut entraîner jusqu'à la lésion irréversible du nerf. Épidémiologie[modifier | modifier le code] L'incidence annuelle aux États-Unis est d'un peu plus de 400 cas pour 100 000 habitants, dont un tiers se fait opérer1. Il s'agit de l'atteinte la plus répandue en France en médecine du travail parmi les troubles musculosquelettiques. La compression du nerf médian passerait à la chronicité (arrêts de travail en série...) avec handicap avéré dans 5 à 10 % des cas. Causes et facteurs favorisants[modifier | modifier le code] Le syndrome du canal carpien a pour origine une compression du nerf médian dans un canal inextensible, constitué par les os du carpe en arrière et par le ligament annulaire antérieur du carpe en avant. Il existe 2 mécanismes différents de compression : Par augmentation du volume des tendons (suite une sollicitation importante, gestes répétitifs, combinés à de la force, tractions et frottements des tendons trop importants). Quand ces structures s'inflamment, elles enflent (tendinites ou ténosynovites), elles compriment le nerf médian. Et plus elles frottent les unes contre les autres, plus le réflexe inflammatoire est entretenu. Par diminution du diamètre du canal carpien, quand la face antérieure du poignet est en appui sur une surface (sur le bord d'un bureau par exemple, ou lorsque des frappes régulières sont appliquées avec la paume de la main), ou quand le poignet est en hyper-extension : certains os du carpe vont glisser vers l'avant comme l'hamatum couplé au fait que le ligament annulaire se tend faisant comme la corde d'un arc, diminuant ainsi le diamètre du canal, et comprimant le nerf médian et les tendons sur les os du carpe. Il existe en théorie de multiples facteurs favorisants connus et décrits mais relativement rares : anomalies osseuses saillant dans le canal, modifications hormonales chez la femme, dialyse rénale, obésité (surtout chez le patient jeune2) etc. Il semble exister également une prédisposition génétique3. Ce syndrome se rencontre plus souvent chez les femmes, ou tout du moins chez les sujets à poignet mince au regard de la longueur de la main. Le syndrome est plus fréquent en cas de diabète, d'hypothyroïdie, de myélome ou de de sarcoïdose. La grossesse peut être un facteur favorisant4. Des éléments faisant partie de l'environnement de travail peuvent aussi expliquer l'apparition de ce syndrome : travail au froid, ergonomie du poste de travail... Diagnostic[modifier | modifier le code] Symptômes[modifier | modifier le code] Les symptômes siègent sur la totalité ou sur une partie seulement du territoire anatomique du nerf médian. Ils prédominent sur la face palmaire des trois premiers doigts et sont parfois décrits par les malades comme atteignant toute la main. Le syndrome du canal carpien se présente de manière bilatérale dans plus de la moitié des cas5. Le syndrome s'exprime par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des décharges électriques dans les doigts. Il oblige le malade à mobiliser sa main. Le malade dit souvent que sa main lui paraît gonflée, engourdie, endormie, morte, que sa circulation semble arrêtée, qu'il se sent maladroit. Il existe une faiblesse de la pince pouce-index, une diminution de la masse musculaire (amyotrophie) de l'éminence thénar (sous le pouce), une sensation de doigts boudinés. L'apparition est habituellement progressive et la forme aiguë reste assez rare. Typiquement, les douleurs sont nocturnes, réveillant le malade, l'obligeant à se lever (acroparesthésies nocturnes). Elles peuvent apparaître seulement au petit matin ou se répéter plusieurs fois dans la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou par le maintien de position lors d'activités telles que téléphoner, lire le journal, conduire, tricoter… Des activités manuelles professionnelles ou de loisirs, exceptionnelles ou habituelles (tels que des jeux vidéo sur ordinateur), mais intenses, sont parfois à l'origine de l'apparition du syndrome. Examen clinique[modifier | modifier le code] L'examen clinique retrouve parfois des troubles vasomoteurs (acrocyanose ou doigts bleus, parfois accompagnés de douleurs dans le cadre d'un syndrome de Raynaud). L'altération de la sensibilité de la main peut être détectée par un test de Weber. L'examen de l'atteinte musculaire montre qu'il peut exister une perte du « O » parfait lors de l’opposition du pouce. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar. C'est surtout le déficit des antépulseurs de la colonne du pouce (antépulsion contrariée, mesurable) qui est très constant. La percussion de la face antérieure du carpe peut provoquer des fourmillements (signe de Tinel), de même que l'hyperflexion du poignet (signe de Phalen). La compression du poignet avec un garrot peut provoquer l'apparition d'une douleur au bout de trente secondes. Examens complémentaires[modifier | modifier le code] L'électromyogramme (EMG), utilisé pour la première fois par Simpson en 1956 6 sert à confirmer l'atteinte du nerf médian et permettrait pour certains d'apprécier l'importance des lésions nerveuses. Il montre une augmentation de la latence motrice et diminution de la conduction nerveuse. Un EMG normal permettrait, selon certains, quant à lui d'exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien : ont été décrites en fait des formes sévères à examen électrique "normal". Sauf cas très particuliers, polyarthrite rhumatoïde, hémodialyse, ou luxation antérieure du semi-lunaire, la dépense pour une radio de routine est excessive. La radiographie du poignet, selon l'incidence du canal carpien (main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire), permettrait exceptionnellement d'en apprécier le mécanisme. Par contre, la comparaison de deux clichés de face montrerait volontiers du côté le plus atteint une déminéralisation (par défaut d'utilisation) dans des cas avérés.. Une très bonne échographie du tronc nerveux pourrait être intéressante dans la grande majorité des formes communes. Les autres examens d'imagerie (scanner, imagerie par résonance magnétique) ne sont pas faits systématiquement, et cela, même en cas, notamment, d'échec d'une intervention chirurgicale (la libération a été en règle générale insuffisante : incision "trop" haute ou "trop" basse et "pas assez" longue"), ou de formes atypiques (formes à l'effort ou compression extrinsèque). Le bilan biologique ne montre rien de particulier. Il faut rechercher systématiquement un diabète, association non exceptionnelle et qui favorise une extension de la compression à la partie "haute" du ligament annulaire, source de "mauvais résultat" si méconnue. Diagnostic différentiel[modifier | modifier le code] Les plus courants sont les atteintes des racines nerveuses C6-C7, le syndrome de la traversée thoracobrachiale et les neuropathies périphériques, syndrome du rond pronateur, atteinte du nerf interosseux antérieur. Traitement[modifier | modifier le code] Il ne faut pas attendre les complications pour traiter. Quand il y a perte de la sensibilité digitale ou fonte musculaire, le nerf est en général sévèrement atteint. Dans les formes légères ou modérées un traitement médical, conservateur, peut être proposé. Dans les formes plus sévères la chirurgie paraît préférable7. Les formes sévères surviennent le plus souvent chez les personnes âgées. Les récidives ne sont pas rares après traitement médical, mais sont exceptionnelles après chirurgie. Il n'existe pas de recommandations officielles françaises ou européennes pour sa prise en charge. Le seul document de type recommandations a été publié en 1993 par l' American Academy of Neurology8. Traitement médical[modifier | modifier le code] Les injections de dérivés cortisonés dans le canal (infiltrations) peuvent être efficaces pendant quelques semaines9. Dans les formes légères ou modérées, une orthèse de repos du poignet permet souvent de calmer les engourdissements10. Elle peut être portée seulement la nuit. Cette amélioration des symptômes est parfois de courte durée, obligeant alors à proposer la chirurgie. Les médicaments associant diurétiques et anti-inflammatoires n'ont pas démontré de manière franche leur efficacité. Il est de même pour des techniques alternatives : laser, ultrasons ou yoga10. Dans tous les cas, il est licite d'essayer cette triade : arrêt du mouvement causal, repos (orthèse) et pharmacologie (anti-inflammatoire et diurétiques). Les atteintes purement mécaniques sont souvent professionnelles et peuvent entrainer un changement d'affectation ou de poste de travail. Quand cela est possible, il est conseillé de réduire les micro-traumatismes répétés, en particulier l'exposition aux vibrations. Traitement chirurgical[modifier | modifier le code] Il est basé sur la neurolyse permettant la libération du nerf médian des structures qui le compriment. La chirurgie, quelle que soit la technique, à ciel ouvert ou par endoscopie11, donne de très bons résultats. Certains canaux très serrés ne sont pas accessibles à l'endoscopie sans risque majeur : ce sont les indications opératoires indiscutables. Il consiste en la section du ligament annulaire antérieur du carpe. La technique endoscopique améliore le résultat dans les trois premières semaines mais il n'existe pas de différence significative dans les résultats à moyen et long terme. Il existe cependant un risque de lésion du nerf médian par voie endoscopique qu'il ne faut pas négliger. Un repos prolongé est nécessaire avant la reprise d'un travail manuel exigeant. Une rééducation est utile (manipulation d'une balle en mousse). Les sujets opérés se plaignent parfois de quelques douleurs résiduelles, d'une légère perte de force de préhension. Les suites post-opératoires sont généralement bonnes : une personne sur six a, cependant, des douleurs persistantes mais à des degrés divers12. Il existe cependant des complications possibles : algodystrophie, infection (dans environ 1 % des cas), récidive. Plus rarement, une section d’un des rameaux nerveux destinés au pouce peut survenir.

Kinésithérapie et rééducation Phase préopératoire La rééducation commence en préopératoire. En effet, il faut évaluer les rétractions et faire de la kinésithérapie pour les supprimer. En effet, il est plus difficile d'allonger sur une rétraction que si le patient ne présente pas de rétraction. Un renforcement musculaire sera souhaitable (musculation) car le résultat post-opératoire sera meilleur si le patient s'est préparé a l'intervention et a stimulé le muscle pour qu'il se renouvelle. Faire un marathon sans s'y préparer est quelque chose de peu envisageable. Faire un allongement sans s'y préparer l'est également, car si le marathon ne modifie pas l'organisme, un allongement produit des modifications bien supérieures au marathon. Phase post-opératoire Avec les fixateurs externes, la mobilité doit être retrouvée et respectée dans la mesure du possible. Cela n'est cependant pas facile car on est conditionné par les broches et vis qui traversent les tissus mous. Il faudra alors considérer que la récupération complète d'une mobilité qui dépend d'un muscle traversé par les broches sera récupérée parfois un an après l'ablation du fixateur externe. Autant le prévoir dans son programme d'allongement. Pour lutter contre la rétraction de l'allongement et des broches, il faut stimuler les étirements. Cela est dirigé contre les muscles du patient qui sont rétractés ou peu extensibles. Le renforcement musculaire est difficile à réaliser car les muscles doivent souvent lutter dans leur course contre quelques broches. Le renforcement est plus facile quand les broches ne traversent pas les muscles (fixateur unilatéral de jambe), mais là encore, de grands allongements ont tendance à créer un équin peu réductible par les mouvements de musculation. Le renforcement musculaire peut passer par une activation globale de tous les muscles de l'organisme, comme ce qui est pratiqué à l'Institut Ilizarov à Kurgan.

Les soins au lieu de pénétration du fixateur externe permettent d’assurer la cicatrisation de la peau et de prévenir l’infection au niveau des broches. Le risque majeur est l’infection au niveau des broches. En général, le changement des pansements se fait tous les jours la première semaine puis, selon l’écoulement, 2 à 3 fois par semaine. Asepsie rigoureuse Il est essentiel d’enlever les croûtes qui ont tendance à se former et surveiller les rougeurs et les écoulements. Pas d’Adhésif type Mefix® ou filet car très douloureux à l’ablation Pas de bandes de gaze car «s’effilochent» ⇒TOUJOURS SAISIR LE MEMBRE PAR LES BROCHES DU FIXATEUR Imprimer le résumé Cadre de référence Définition Indications Risques Prévention - précautions Matériel Déroulement du soin Cas particuliers Entretien du matériel - Elimination des déchets Cadre de référence Règles d'asepsie et d'hygiène hospitalière en vigueur dans l'institution (SPCI) Définition Un fixateur externe est un appareil métallique permettant la fixation du squelette au moyen de fiches transcutanées, de rotules et de barres d’union, à distance de la fracture ou du site opératoire. Il reste en place le temps nécessaire pour assurer la consolidation osseuse et la guérison des parties molles. Les soins au lieu de pénétration du fixateur externe permettent d'assurer la cicatrisation de la peau et de prévenir l’infection au niveau des broches. Indications Se fait sur prescription médicale. En général, changement des pansements tous les jours la première semaine puis, selon écoulement, 2 à 3 fois par semaine. Risques Infection au niveau des broches. Prévention - précautions Asepsie rigoureuse Port de gants non stériles Port de masque, lunettes et tablier si risque de projection (mesures de base) Faire le pansement avec des pinces ou avec des gants stériles Pour prévenir la douleur, faire prescrire un antalgique à donner avant de faire le soin si nécessaire Surveiller le lieu d’implantation des broches (si rougeur, douleur, œdème appeler le médecin) Utiliser un antiseptique iodé de préférence; si allergie révélée à l'iode, utiliser un antiseptique alcoolique (ne jamais utiliser un antiseptique alcoolique avec des tulles iodés) Laisser l’extrémité du membre à l’air pour pouvoir surveiller la sensibilité et la perfusion sanguine. ⇒Il est essentiel d'enlever les croûtes qui ont tendance à se former et surveiller les rougeurs et les écoulements. Pas d'adhésif type Mefix® ou filet car très douloureux à l'ablation. Pas de bandes de gaze car "s'effilochent". Matériel Protection pour le lit Solution hydro-alcoolique pour les mains Gants de toilette, 1 cuvette remplie d’eau et savon Serviette éponge propre Gants non stériles Masque, lunettes et surblouse si nécessaire (mesures de base) Antiseptique iodé Tulles iodés pour désinfecter et sécher Paquet pansement type 1 Compresses 10 x 10 selon nombre de broche (2 à 3 par broches selon écoulement) Eau oxygénée à 1% 2 champs stérile Des compresses type "Dakin" lors des premiers pansements et si l'écoulement est abondant Utiliser des bances ouatées si l'écoulement est important. Déroulement du soin Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique Installer le patient confortablement Mettre la protection pour le lit sous le membre Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique Préparer le matériel stérilement sur le paquet de pansement Mettre des gants Enlever le champ stérile en place Enlever le pansement en laissant les compresses qui entourent les broches Laver le membre avec de l’eau et du savon, si emploi de savon désinfectant rester dans la gamme « Bétadine » rincer, bien sécher Enlever les gants Se frictionner les mains avec la solution hydro-alcoolique Remettre des gants Poser un champ stérile sous le membre Enlever les compresses autour des broches Désinfecter les broches avec l’antiseptique iodé, du point d’insertion vers la périphérie Nettoyer et désinfecter les points d’insertion des broches du centre vers la périphérie avec un antiseptique iodé En présence de croûtes, les enlever avec une pincette Désinfecter à nouveau du centre vers la périphérie Mettre ¼ de tulle iodé sur le point d’insertion de chaque broche ou tulle type Jelonet quand plus de croûtes. Couvrir avec 2 à 3 compresses coupées en Y autour des broches : ouvrir les compresses et les tourner en 8. Fixer les compresses avec une bande de gaze si le patient est mobilisé Emballer l’ensemble dans un champ stérile et des compresses type « Dakin » pour absorber l’écoulement; mettre un Velband® si écoulement important Fixer le champ stérile hermétiquement en-dessus et en-dessous du fixateur avec un adhésif type Mefix® Veiller à ce que les broches métalliques ne causent pas de blessures; mettre un bouchon protecteur à chaque extrémité externe. Cas particuliers Lors d’hyper granulation et d’écoulement purulent appeler le médecin pour définir le traitement. Entretien du matériel - Elimination des déchets Elimination des déchets selon la procédure institutionnelle pour les déchets infectieux et/ou souillés par des liquides biologiques.

La fixation externe est un traitement chirurgical utilisé pour stabiliser l'os et des tissus mous, à une distance à partir de la mise au point de fonctionnement ou d'une blessure. Ils offrent un accès libre à la structure des tissus squelettiques et doux pertinents pour leur évaluation initiale et également des interventions secondaires nécessaires pour restaurer la continuité osseuse et une couverture des tissus mous fonctionnelle. Pièces d'un fixateur externe comprend 1.schanz broches, 2.Connexion tiges, 3. Pinces. Contenu [ masquer ] 1 Indications 2 Contre-indications 3 Méthode 4 Histoire 5 Voir aussi 6 Liens externes Indications [ modifier ] Stabilisation des fractures ouvertes graves Stabilisation des pseudarthroses infectées Correction de malalignments d'extrémité et les écarts de longueur Stabilisation initiale des tissus mous et osseux perturbation chez les patients traumatisés poly (contrôle des dommages orthopédie) Fracture fermée avec des lésions associées des tissus mous graves Diaphysaire gravement fragmentée et lésions péri-articulaires Stabilisation de transarticulaire temporaire des tissus mous et des blessures graves ligamentaires Perturbations cycliques pelviens Certaines fractures pédiatriques Arthrodèse Ligamentotaxis Ostéotomies Contre-indications [ modifier ] Patient avec le système immunitaire est compromis Non conforme aux patients qui ne serait pas en mesure d'assurer le bon fil et épingler soins Fixation interne pré-existant qui interdit le placement de câble ou la broche appropriée pathologie osseuse broche à l'effet contraire fixation Méthode [ modifier ] Dans ce type de réduction, des trous sont percés dans les zones non blessés d'os autour de la fracture et de boulons spéciaux ou des fils sont vissés dans les trous. A l'extérieur du corps, une tige ou une pièce courbée en métal avec des joints spéciaux à rotule et douille rejoint les boulons de faire un support rigide. La fracture peut être réglé dans la configuration anatomique appropriée par ajustement des joints à bille et douille. Etant donné que les boulons percent la peau, un bon nettoyage pour prévenir l'infection au niveau du site d'une intervention chirurgicale doit être effectuée. Installation de la fixation externe est réalisée dans une salle d'opération, normalement sous anesthésie générale. Retrait du cadre externe et boulons nécessite généralement clés spéciales et peut être fait sans anesthésie dans un bureau de visite. Fixation externe est généralement utilisé lorsque la fixation interne est contre-souvent pour traiter les fractures ouvertes, ou comme une solution temporaire. Fixation externe est également utilisé dans l'allongement des membres. Les gens avec des membres courts peuvent avoir, par exemple, les jambes allongées. Dans la plupart des cas, l'os de la cuisse (fémur) est coupé en diagonale dans une intervention chirurgicale sous anesthésie. Broches de fixateur externe ou des câbles (comme ci-dessus) sont placés de chaque côté de «l'homme fait fracture» et l'appareil métallique externe est utilisé pour pousser très progressivement les deux côtés de l'os en dehors millimètre par jour de millimètre par jour et de semaine en semaine. Osseuse augmentera graduellement dans le petit vide créé par cette technique de «distraction». Un tel processus peut prendre plusieurs mois. Dans la plupart des cas, il peut être nécessaire pour le fixateur externe pour être en place depuis de nombreuses semaines, voire des mois. La plupart des fractures guérissent entre 6 et 12 semaines. Cependant, dans les fractures compliquées et où il ya des problèmes avec la guérison de la fracture, cela peut prendre plus longtemps encore. Il est connu que le roulement du poids grâce à la rupture en marchant sur, par exemple, avec le soutien supplémentaire de la trame de fixateur externe contribue effectivement fractures à guérir. Histoire [ modifier ] une image aux rayons X d'un fixateur externe est utilisé pour la réduction d'une fracture, dans ce cas, une fracture de Pouteau qui implique une fracture rayon os. Il ya près de 2400 années Hippocrate décrit une forme de fixation externe de poser une attelle une fracture du tibia. Le dispositif était composé de près de montage des anneaux de cuir égyptiens proximale et distale reliées par quatre tiges en bois d'un arbre de cornouiller. En 1840, Jean-François Malgaigne décrit une pointe enfoncée dans le tibia et tenue par des sangles pour immobiliser une fracture du tibia. En 1843, il a utilisé un dispositif en forme de griffe à tenir par voie percutanée les fragments d'une rotule fracturée. Clayton Parkhill de Denver, au Colorado et Albine Lambotte d'Anvers, Belgique inventé indépendamment du concept moderne de fixation externe unilatérale, en 1894 et 1902, respectivement. Lambotte a été le premier à utiliser des broches filetées, cependant, son dispositif a nécessité initial, la réduction de la fracture ouverte et l'insertion de la broche et le placement de fixateur. En 1938, Raoul Hoffmann de Genève, en Suisse, en s'appuyant sur le travail des autres, s'est rendu compte que d'importantes améliorations sont essentielles pour rendre le fixateur externe plus cliniquement pertinente. Il a développé une technique basée sur la réduction fermée avec le placement de la broche percutanée guidée. La technique de Hoffmann exemplifié la première application de la chirurgie orthopédique minimalement invasive. Dans les années 1950, Gavriil Ilizarov de Kurgan, Union soviétique, a conçu et développé une nouvelle méthode pour le traitement des fractures, déformations et autres défauts osseux. Un cadre métallique qui entoure le membre est fixé à l'os sous-jacent, en traversant les repères (X) insérées à travers l'os et du membre. Les bagues extérieures sont reliées les unes aux autres par des tiges filetées et des charnières qui permettent de déplacer la position des fragments d'os sans avoir à ouvrir le foyer de fracture, puis les fragments peuvent être fixées en position rigide jusqu'à guérison complète.

Un fixateur externe est un procédé chirurgical d'ostéosynthèse (fixation d'os) utilisant des fiches métalliques ou « broches » implantées dans l'os à travers la peau, reliées par une barre métallique solidarisée aux fiches par des étaux, serrés lors de la mise en place en salle d'opération. Cette technique permet principalement la réduction de fractures (surtout au niveau du poignet) et peut être utilisée pour l'allongement des jambes (dans ce cas, une distraction est appliquée après ostéotomie). Depuis quelques années, de mini-fixateurs externes sont utilisés dans certains cas de fracture de la main. Cette technique présente plusieurs avantages : technique simple et relativement rapide ; pas d'implant au niveau du foyer fracturaire ; retrait facile en secteur ambulatoire (pas de nouvelle hospitalisation requise) ; risque infectieux diminué ; pas de pose de plâtre nécessaire ; mobilisation active précoce. les inconvénients : gêne du matériel. rares réactions locales ou infection des fiches cutanées. contre-indiqué en cas d'ostéoporose.

Les clous Gamma (Standard, Trochanteric et Long) Trucs et astuces de la technique opératoire G. TAGLANG, B. SCHENCK et C. AVEROUS Département des Urgences (Chef de Service G. TAGLANG) Centre de Traumatologie et d'Orthopédie de la C.R.A.M.A.M. Strasbourg - 10, Av. A. Baumann 67400 ILLKIRCH Le Centre de Traumatologie et d'Orthopédie (C.T.O.) de Strasbourg est historiquement tourné vers les techniques d'ostéosynthèses centro-médullaires à foyer fermé. Si sa fondation remonte à la fin du Siècle dernier, c'est surtout à la fin des années quarante que ce type d'ostéosynthèse a commencé à être utilisé de façon intensive dans le traitement des fractures diaphysaires fémorales. Gaston Pfister, alors jeune chirurgien au C.T.O., a été le premier a utilisé un clou de Küntscher pour stabiliser une fracture fémorale et ce dès le mois de décembre 1944. Il n'est donc pas étonnant que de nombreuses techniques dérivés des idées de Gérard Küntscher eussent été mises au point et améliorés dans le Service depuis cette période. Le clou verrouillé, amélioré par Grosse et Kempf au milieu des années 70, en est une illustration parfaite et reste encore à l'heure actuelle une technique de référence dans le traitement des lésions diaphysaires fémorales et tibiales. En ce qui concerne les fractures trochantériennes, nous avons durant de nombreuses années utilisé la technique décrite par Ender, technique qui avait d'ailleurs été introduite en France par l'Ecole strasbourgeoise. Cette technique, elle aussi à foyer fermé, bien qu'améliorée par Kempf et Bitar par la modification de la palette distale qui devenait verrouillable n'était pas sans poser des problèmes. Outre les problèmes peropératoires (refend au niveau du point d'introduction par ex.), ce sont surtout les problèmes posés dans la phase postopératoire (douleurs, varisation, rotation externe parfois importante) qui nous ont amené à réfléchir à d'autres solutions thérapeutiques. Partant du concept du clou verrouillé, nous nous sommes également intéressés à la stabilisation à foyer fermé des fractures de la région trochantérienne. L'idée d'utiliser un clou verrouillé inversé, c'est-à-dire un clou verrouillé gauche pour un fémur droit, était déjà ancienne dans la pratique du Service et les premiers viseurs proximaux de l'instrumentation prenaient en compte cette possibilité. Malheureusement ce concept, de séduisant qu'il fût sur son principe, se heurtait à des problèmes biomécaniques et techniques. Le diamètre de vis insuffisant (o,35 mm), une seule angulation (130°) et surtout le fait que le filetage de l'orifice de verrouillage empêche tout glissement de la vis lors de la mise en charge refrénèrent nos ardeurs à poursuivre dans cette voie. Mais les principes de base étaient lancés à savoir la mise en place d'un clou ver-rouillable à foyer fermé suivi de la mise en place d'une vis cervico-cépha-lique. Pour parfaire ce principe, il suffisait d'augmenter les performances mécaniques de l'implant en augmentant à la fois le diamètre de la vis cervi-cale et celui du clou. De plus la vis cervicale devait avoir la possibilité de glisser le long de son axe sans avoir la possibilité de tourner sur elle-même, afin de bénéficier d'un véritable effet mécanique de compression lors de la mise en charge. Enfin, afin d'éviter les problèmes de verrouillage distal à l'aide de l'amplificateur de brillance, il avait semblé judicieux de dessiner un clou suffisamment court afin de pouvoir se passer d'une visée radiologique et donc de réaliser celle-ci uniquement à l'aide d'un viseur solidaire du clou. Le clou Gamma était né ! Depuis la phase de conception (en 1981!) jusqu'à l'implantation du premier prototype clinique en Décembre 1986 au C.T.O. de nombreuses modifications avaient été effectuées au vu des tests biomécaniques. Je passerai sur les différentes modifications qui ont été réalisées tant sur le plan du design que sur celui de l'ingénierie pour ne parler que des implants actuels et bien évidemment de la technique opératoire. La courbe d'apprentissage pour ce type de technique à foyer fermé est bien sûr beaucoup plus longue que pour des techniques à foyer ouvert classique. Ceci explique certaines complications décrites abondamment, en particulier dans la littérature anglo-saxonne, au tout début de l'expérience clinique. Mais peu à peu le concept du clou Gamma a été mieux compris, mieux utilisé et il n'est plus discuté à l'heure actuelle dans le monde entier. A telle enseigne que de nombreuses copies (officielles ou officieuses) circulent et même dans des Services ayant défendu corps et âmes il y a encore quelques mois le concept de vis-plaque ou de clou-plaque. La technique décrite plus loin repose sur l'expérience de notre Service où plus de 2000 clous Gamma ont été implantés depuis 1987. LES IMPLANTS Pour couvrir toutes les indications, y compris les associations lésionnelles intéressant la diaphyse fémorale, le clou existe en version Standard et Longue. Très récemment un clou appelé "Trochanteric" est venu compléter la gamme. Le clou Standard existe en 3 diamètres (11, 12 et 14 mm). Depuis plusieurs années nous n'utilisons dans le Service qu'une énorme majorité de clous de 11 mm. C'est donc dans un souci de simplification que le clou Gamma Long et le clou Gamma Trochanteric n'existent eux qu'en diamètre 11. Le diamètre proximal de tous les clous est de 17 mm. La longueur du clou Standard est de 20 cm, celle du clou Trochanteric a été ramené à 18 cm (ce clou ayant été dessiné pour les fractures purement trochantériennes). Nous pensons en effet que cette longueur est suffisante pour le traitement de telles fractures et qu'un excès de longueur peut être nuisible au niveau de la corticale antérieure lors de l'utilisation de clous sans courbure sagittale. S'agissant de traiter des fractures s'étendant vers la diaphyse ou des fractures pathologiques, c'est le clou Gamma Long qui doit être utilisé. Les longueurs du clou Gamma long vont de 36 à 44 cm. Les trois clous existent avec trois angulations pour la vis cervicale (125°, 130° et 135°). L'expérience nous montre que la dernière angulation n'est qu'exceptionnellement utilisée. La vis cervicale de diamètre 12 mm existe dans des longueurs allant de 85 à 120 mm. Cette vis est bloquée par une vis de blocage, mise à travers le viseur, et qui n'autorise que les mouvements de glissements longitudinaux à l'exception de tout mouvement rotatoire. Les vis de verrouillage distal ont 6.28 mm de diamètre et leur longueur varie de 25 mm à 100mm (pour le clou Gamma Long). TECHNIQUE OPERATOIRE Pour éviter toutes complications, la technique opératoire doit être effectuée pas à pas. Chaque étape est importante, les deux premières étapes que sont l'installation et la réduction nous semblant particulièrement importantes. L'installation Le patient est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique. Dans la majorité des cas des fractures trochantériennes, nous utilisons une anesthésie rachidienne. Le pied du membre fracturé est mis dans la bottine de la table orthopédique. La réduction s'effectue : en légère traction dans l'axe anatomique du membre, SANS abduction ni adduction et en légère rotation interne. La mise en rotation dépend du type de fracture à réduire (ainsi certaines fractures en rotation interne comme les Ender IV se réduisent-elles en légère rotation externe). Un bon repère est la mise au zénith de la rotule. Le tronc est basculé du côté controlatéral pour faciliter l'accès à la région trochantérienne et pour mettre en tension la musculature fessière, ce qui facilite également la réduction. La bascule du tronc est maintenue par un appui thoracique recouvert de gélatine pour éviter tout problème de compression qui pourrait être source d'escarre (Fig.1). fig1 Fig.1 Le membre controlatéral est fortement mis en abduction, ce qui permettra la mise en place de l'amplificateur de brillance. Celui-ci doit être positionné de façon à parfaitement visualiser la région trochantérienne de face et de profil, en s'assurant que son axe de rotation soit centré sur le col du fémur. Pour des raisons de commodité, nous utilisons deux amplificateurs de brillance dans notre Service (Fig.2). fig2 Fig.2 Pour la réduction des fractures trochantéro-diaphysaires et donc lors de l'utilisation du clou Gamma Long, nous préférons utiliser un étrier de traction rigide fixé sur un clou de Steinman de préférence à la bottine de la table orthopédique. Le clou de Steinman est mis en place en préopératoire immédiat dans la région des condyles fémoraux, voire dans la tubérosité tibiale si la composante diaphysaire de la fracture est particulièrement basse (Fig.3). fig3 Fig.3 La réduction Comme nous l'avons vu plus haut, elle s'effectue surtout en traction dans l'axe et légère rotation interne, la rotule restant au zénith. Dans certains cas précis la réduction s'avère être un peu plus difficile, en particulier chez les sujets obèses. Dans ces cas-là, le poids de la cuisse entraône un déplacement de la diaphyse vers le bas. Deux solutions, que l'on peut d'ailleurs utiliser de façon concomitante, peuvent alors être proposées. Tout d'abord la mise en place d'un support externe à la partie basse et pos-térieure de la cuisse, repoussant ainsi la diaphyse vers le haut et permettant son réalignement avec la zone métaphysaire proximale sur l'incidence de profil. L'autre technique est de manipuler de façon manuelle la région proximale lors de l'introduction du clou Gamma. Un autre cas de figure peut être observé, et en particulier dans les frac-tures sous-trochantériennes dites en clocher d'église. Dans ces cas-là, la partie antérieure du fragment proximal a toujours tendance à se déplacer en flexion en raison de la traction exercée par le muscle psoas (Fig.4). Nous utilisons par la même incision une rugine de type Wagner, qui passée sur la partie antérieure du fragment proximal permet de refouler celui-ci en arrière en direction du fragment diaphysaire jusqu'à la mise en place de la vis cervicale (Fig.5). fig4 Fig. 4 fig5 Fig. 5 La réduction C'est après la réduction que l'on va pouvoir déterminer le clou qui sera implanté. Comme déjà indiqué, c'est un clou de 11 mm qui est utilisé de principe dans le Service (quel que soit le type de clou - rappelons que les clous Trochanteric et Long n'existent plus que dans ce diamètre-l°). Il s'agit donc de déterminer l'angle à utiliser. L'angle de 135° ne sera employé que dans les rares cas de coxa valga. Le choix se limitera donc à l'angle de 125° ou de 130°. L'utilisation d'un goniomètre sur la radiographie de réduction de face peut s'avérer utile (à condition que la radiographie ait été effectué avec une antéversion du col à 0°). Dans la pratique, nous utilisons des clous de 125° en cas de coxa vara ou de grosse ostéoporose et les clous de 130° dans tous les autres cas. Champage - Incision La mise en place des champs se fait de façon très simple, car nous utilisons deux amplificateurs de brillance, ce qui évite tout changement de position de ceux-ci durant l'intervention. Après badigeonnage classique, nous mettons un champ unique stérile et auto-adhésif sur la partie latérale de la cuisse, en prenant bien soin de lais-ser libre une zone comprise entre le niveau de l'épine iliaque antéro-supé-rieure et la partie moyenne de la cuisse. Ce champ va recouvrir les amplificateurs de brillance (Fig.6). fig6 Fig. 6 L'incision débute au niveau du sommet du grand trochanter. Celui-ci est identifié soit par palpation digitale, soit par repérage scopique à l'aide d'une broche posée sur la partie antérieure de la hanche (Fig.7). La longueur de l'incision est dépendante de l'anatomie du patient et est le plus souvent comprise entre 5 et 8 cm (Fig.8). Après incision cutanée et sous-cutanée, l'aponévrose est incisée dans l'axe de ses fibres et un écarteur autostatique est mis en place. fig7 Fig. 7 fig8 Fig. 8 Point d'entrée Il est identique à celui décrit par Küntscher en 1939 pour l'enclouage fémoral, c'est-à-dire le sommet du grand trochanter. Celui-ci est repéré à l'aide de l'index, la pointe carrée est alors introduite en avant de l'index au niveau du sommet du grand trochanter. La mise en place de la pointe carrée au niveau de la fossette digitale est non seulement plus difficile à réaliser mais surtout elle peut être dangereuse pour la vascularisation de la tête et peut également provoquer l'ouverture de la capsule articulaire. Ce point d'entrée est immuable et doit être effectué à ce niveau en toutes circonstances, même si un trait de fracture comminutif atteint le sommet du trochanter ou en cas de lésions lytiques importantes (métastases). En cas de doute, un contrôle à l'amplificateur de brillance peut être effectué (Fig.9). fig9 Fig. 9 Mise en place du guide - Alésage Le point d'entrée étant réalisé, il faut positionner le guide d'alésage. Si l'on précourbe fortement celui-ci, sa mise en place est facilitée surtout chez les patients obèses. La mise en rotation interne du guide évite dans la gran-de majorité des cas son issue postérieure au niveau du foyer de fracture. En effet la majorité des fractures trochantériennes s'accompagne d'une com-minution postérieure (Fig.10). fig10 Fig. 10 Le guide est alors poussé vers le bas jusqu'au niveau de la région des condyles, afin d'éviter son issue lors de l'alésage. Un contrôle scopique peut alors être effectué afin de visualiser le bon positionnement du guide. L'alésage se fait classiquement comme pour l'enclouage traditionnel de 0.5 mm en 0.5 mm. II est sûr que chez les patients forte-ment ostéoporotiques avec canaux édullaires larges, l'alésage peut se faire "à la main" sans utilisation du moteur. Nous utilisons les aléseurs classiques de type Kûntscher qui restent les plus performants (fig.11). L'alésage doit être mené en zone diaphysaire jusqu'à deux millimètres au-dessus du diamètre du clou Gamma choisi. Nous alésons ainsi la diaphyse jusqu'à 13 ou 14 mm. Chez les patients jeunes et a fortiori si la région trochantérienne est intacte, l'alésage jusqu'à 17 mm s'impose sur les 6 premiers centimètres. Toutes ces précautions d'alésage sont importantes car le clou Gamma sera introduit à la main sans l'aide du marteau. fig11 Fig. 11 Enclouage La détermination du clou ayant été effectuée juste après la réduction, il est judicieux de tester (ou de faire tester par l'instrumentiste) l'implant et les ancillaires. Ainsi tous les éléments nécessaires à l'implantation et aux verrouillages proximal et distal seront contrôlées une ultime fois avant l'implantation. Le clou sélectionné est fixé sur le viseur en fibre de carbone en s'assurant que l'ergot de positionnement s'adapte dans l'encoche du clou. Le montage est bloqué en serrant le boulon du porte-clou avec la clé à cardan et le tournevis pour boulon porte-clou. La mise en place du clou se fera A LA MAIN sans l'aide du marteau, directement sur le guide d'alésage. Il n'est donc pas nécessaire de procéder au changement du guide, contrairement à la technique classique de l'enclouage fémoral. Cette mise en place doit se faire sans contraintes, en poussant le clou monté sur son viseur en fibre de carbone et en lui imposant des mouvements de rotation interne et externe (Fig.12). fig12 Fig. 12 Si d'aventure le clou devait se bloquer lors de son introduction ou avoir tendance à prendre une direc-tion excessive en rotation externe, il suffira de le ressortir et de passer un ou deux alésoirs supplémentaires. En aucun cas il ne faudra utiliser de mar-teau afin de ne pas fragiliser les corticales fémorales. Le clou étant introduit jusqu'à sa position idéale, il ne faut pas oublier de retirer le guide d'alésage avant de passer à l'étape suivante. Verrouillage proximal Avant de débuter le verrouillage proximal, il faut être sûr que le clou soit en bonne position dans le fémur. Deux éléments peuvent guider l'opérateur. Tout d'abord il existe une encoche entre le viseur et la partie proximale du clou. Cette encoche doit être au niveau du sommet du grand trochanter lors du contrôle à l'amplificateur de brillance. L'autre élément est la présence des orifices de passage de la vis proximale. Ces orifices doivent être en direction de la partie inférieure du col sur l'incidence de face. Le clou ayant été mis en place à la main, il est très facile de modifier la position de celui-ci s'il s'avère qu'il est trop ou pas assez enfoncé. Pour effectuer le verrouillage proximal, on utilise le cache métallique correspondant à l'angulation du clou mis en place (Fig.13). Ce cache n'est pas enco-re vissé à ce moment-là ! La douille crantée et l'introducteur de broche de Kirschner sont mis en place dans le viseur et poussés au contact de la peau. fig13 Fig. 13 Une petite incision est alors effectuée, l'ensemble douille-introducteur est poussé au contact de la corticale latérale fémorale. Puis la douille cran-tée seule est appliquée contre cette corticale, l'introducteur mousse étant enlevé. C'est à ce moment-là que la vis du cache est serrée, empêchant ainsi toute mobilisation de la douille crantée. Le pointeau est alors utilisé pour ouvrir la corticale latérale. Là égale-ment aucun marteau n'est nécessaire, le manche de ce pointeau ayant été dessiné pour s'adapter parfaitement à la main de l'opérateur (Fig.14). fig14 Fig. 14 Lorsque la corticale latérale est ouverte, l'introducteur de broche de Kirschner est à nouveau mis en place dans sa douille. On introduit alors la broche de Kirschner, dont le dernier centimètre est fileté, à l'aide du man-drin de Jacob. A ce moment-là également un contrôle scopique est effectué de face et de profil (Fig.15). fig15 Fig. 15 En fonction du contrôle, quelques modifications peuvent être apportées quant au positionnement du clou soit dans le plan frontal, soit dans le plan sagittal. En effet si la broche de Kirschner a tendance à être trop haute ou trop basse dans le col, il faudra la retirer et modifier la position du clou soit vers le bas soit vers le haut. De même si, sur l'incidence de profil, la broche a tendance à être trop antérieure ou trop postérieure, il faudra la retirer et modifier la rotation du clou Gamma soit en arrière soit en avant. Toutes ces modifications sont très simples à effectuer car le clou Gamma a été introduit à la main. Les éventuelles modifications de position du clou étant faites, on met en place la broche de Kirschner en prenant soin de s'arrêter dans la zone d'os sous-chondral. La mesure de longueur pour la future vis cervicale se fait à l'aide de la réglette de mesure, en étant sûr que l'introducteur de broche de Kirschner soit bien en contact avec la corticale latérale (Fig.16). fig16 Fig. 16 La longueur lue sur la réglette de mesure est alors reportée sur la mêche proximale, la butée étant mise en place de façon à pouvoir lire la longueur choisie (Fig.17). fig17 Fig. 17 La mêche est utilisée à l'aide du mandrin de Jacob. L'emploi du oteur ne s'impose que dans les cas d'os très dense que l'on trouve chez le sujet jeune ou en cas de nécrose de la tête fémorale. Le méchage est effectué jusqu'à ce que la butée de la mêche proximale vienne au contact de la douille crantée (Fig.18). A ce moment-là, l'extrémité de la mêche arrive au début du filetage de la broche de Kirschner. Cet état de fait peut être contrôlÉ, si besoin, sur l'amplificateur de brillance de face. fig18 Fig. 18 On met ensuite en place la vis cervicale dont la longueur correspond à celle lue sur la réglette de mesure. Cette vis est mise en place à l'aide du tournevis proximal sur lequel elle est vissée. Ce tournevis est fileté à sa par-tie proximale, et un dispositif de compression est situé à ce niveau-là. On peut remarquer que la longueur entre la fin du filetage du tournevis et sa partie distale correspond exactement à la longueur de la douille crantée. Cela signifie en fait que lorsque le filetage du tournevis vient en contact avec la douille, la vis est idéalement introduite dans la tête fémorale. La vis est donc mise en place. En fin de vissage, il faut veiller à mettre le manche du tournevis parallèle (ou perpendiculaire) au viseur afin qu'un des sillons de verrouillage soit idéalement positionné pour accepter la vis de blocage supérieure (Fig.19). fig19 Fig. 19 La vis de blocage est donc mise en place à l'aide du raccord de tourne-vis à six pans monté sur la clé à cardan. Elle est introduite à travers le viseur en fibre de carbone jusqu'au niveau de la vis cervicale (Fig.20). fig20 Fig. 20 Cette vis de blocage est serrée à fond puis desserrée d'un quart de tour. L'efficacité de cette vis de blocage peut être testée à l'aide du tournevis de serrage de la vis cervicale. En effet, on tente de faire tourner la vis cervicale après avoir mis en place la vis de blo-cage. Si cette vis n'arrive plus à tourner sur elle-même, cela signifie que la vis de blocage est efficace. Tous les ancillaires nécessaires au verrouillage proximal (sauf le cache métallique) sont alors retirés. Verrouillage distal La visée distale se fait à travers le viseur à l'aide du système à double douille, qui a permis de faire diminuer nettement le risque de fausse route au niveau distal. Le préalable au verrouillage distal est de contrôler la bonne fixation du viseur sur le clou afin d'éviter l'apparition de tout mouvement parasite durant le verrouillage lui-même. L'utilisation de la douille distale se fait au travers du viseur et va per-mettre de réaliser une incision cutanée minimale. C'est à travers cette inci-sion que la douille est poussée au contact de la corticale externe (Fig.21). fig21 Fig. 21 L'utilisation de la deuxième douille, porteuse d'un code de couleur bleue, se fait ensuite directement. L'utilisation du pointeau est pour nous une étape dangereuse en raison du risque d'induction de micro-fractures peropératoires qui peuvent passer inaperçues. Le pointeau distal n'est donc plus utilisé dans le service depuis quelques années. La mêche, repérée par un anneau coloré bleu, est donc directement utilisée au travers de la deuxième douille (Fig.22). fig22 Fig. 22 La mesure de la vis à utiliser (vis de diamètre 6.28 mm et filetée sur toute la longueur) se fait grâce au mesureur qui s'utilise après avoir enle-vé la deuxième douille. La mesure donne la longueur du filetage de la vis sans tenir compte de la tête de la vis ni de la pointe. Les vis de verrouillage les plus utilisées sont de longueur 25 ou 30 mm. Pour le clou Gamma Long, la visée ne peut se faire avec le viseur en fibre de carbone (des essais d'utilisation de viseur "allongés" se sont d'ailleurs montré infructueux). On utilise alors la technique habituellement utilisée pour le verrouillage des clous verrouillés traditionnels. Beaucoup utilisent la technique dite "à mains libres" à l'aide d'un viseur tenu à la main. Nous sommes restés fidèles au viseur décrit dans les années 70 par Grosse et Lafforgue et qui nous donne toutes satisfactions. Rappelons que ce viseur stérile est fixé sur l'amplificateur de brillance par le chirurgien (Fig.23). fig23 Fig. 23 La visée proprement dite est effectuée par la personne en charge de l'amplificateur, l'équipe chirurgicale se tenant à distance de la source de rayonnement. Cette technique est la seule à être sûre à cent pour cent pour l'équipe chirurgicale. Fermeture La fermeture se fait classiquement sur un Redon aspiratif mis préféren-tiellement dans le tissu sous-cutané afin d'éviter tout drainage intempestif (comme on peut l'observer si le drain est mis en place dans l'âme du clou par exemple). Soins postopératoires Les patients sont verticalisés dès le lendemain de l'intervention, et la marche en appui est reprise dès le troisième jour postopératoire dans l'énorme majorité des cas (plus de 85 % des patients de notre série). De plus, l'expérience nous a montré que le délai de mise en charge est indépendant du type de fracture (stable ou instable). Les patients non mis en charge le sont en fait pour des raisons d'altération de l'état général.

Historique La première arthroscopie de l'épaule peut être attribuée à BURMAN en 1931, lors d' études cadavériques. On ne retrouve ensuite pas de trace d'autres publications sur ce sujet jusqu'aux travaux de WATANABE dans les années 50, qui développa son arthroscope et lancera cette nouvelle méthode d'exploration des articulations. Les années 1970 verront le développement des arthroscopes avec une transmission lumineuse par fibres optiques, ce qui a permit une large diffusion de la technique, essentiellement axée sur l'exploration du genou. L'arthroscopie de l 'épaule n'est devenue une pratique courante que dans les années 1980 aux états-unis. Il faudra attendre les années 1990 pour que certains chirurgiens français l'utilise régulièrement. Depuis, les procédures et les indications, bien que sans cesse affinées, ont été largement précisées, notamment sous l'égide de sociétés savantes dynamiques (Société Française d'Arthroscopie) et d'opérateurs passionnés. Qu'est-ce qu'une arthroscopie d'épaule ? Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui grâce à une caméra vidéo miniaturisée et à des instruments micro-chirurgicaux (mécaniques ou motorisés), va permettre de diagnostiquer et surtout de traiter une pathologie de l'articulation ou de son environnement (les atteintes les plus fréquentes concernent les cartilages, la coiffe des rotateurs, la capsule et ses renforcements ligamentaires ou le bourrelet glénoïdien) materiel-epaule Arthroscopie diagnostique: Exploration gléno-humérale: longue portion du biceps, ligaments gléno-huméraux, tendon du sous-scapulaire, récessus inférieur, glène et bourrelet, tête de l'humérus et enfin face inférieure de la coiffe des rotateurs Exploration sous-acromio-deltoïdienne: espace virtuel séparant la face supérieure de la coiffe des rotateurs, la face profonde du deltoïde et la face inférieure de l'acromion position-arthro-epaule Arthroscopie thérapeutique: En fonction des cas à traiter: simple lavage articulaire (évacuation des débris particulaires et des enzymes protéolytiques), résection ou fixation (ténodèse) d' un tendon du biceps dégénératif, synovectomie (ablation de tissus inflammatoires), capsulotomie (ouverture de la capsule), acromioplastie (excision osseuse de la face inférieure de l'acromion permettant d'agrandir l'espace sous-acromial ce qui limite le conflit potentiel avec la coiffe), décompression d'un tendon de coiffe épaissi par des calcifications, réparation d'une coiffe des rotateurs rompue (technique exigeante actuellement en plein essor). liberation Il s'agit d'une technique mini-invasive (2 à 3 incisions punctiformes), ce qui facilite la récupération fonctionnelle coiffe-epaule instabilite Comment se déroule l'intervention ? Arrivée la veille ou le matin même après une préparation cutanée Anesthésie Installation (demi-assis ou sur le côté) puis mise en place des champs opératoires stériles Introduction des instruments puis exploration de l'articulation sous contrôle vidéo Gestes chirurgicaux adaptés au cas à traiter Contention par gilet souple Transfert en salle de réveil Sortie le jour même ou le lendemain Délivrance du compte-rendu opératoire avec photos des gestes effectués luxation-ac Quels sont les résultats à attendre ce cette intervention ? Ce type d'intervention doit améliorer les symptômes présentés (douleur,perte de mobilité, de stabilité ou de force). Néanmoins, cette amélioration est variable suivant la pathologie en cause. L'épaule étant susceptible, le bénéfice final ne doit pas être évalué avant quelques mois L'avantage du traitement arthroscopique (sans abord chirurgical extensif classique) est la reprise rapide d'une vie quotidienne normale. Pour les patients immobilisés après l'intervention (nécessité due à l'attente d'une cicatrisation d'une lésion réparée), la récupération de l'autonomie est plus longue gestes-epaules Quelles sont les complications les plus fréquentes ? Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime Les complications chirurgicales sont variées mais rares et le plus souvent bénignes: gonflement de l'épaule régressif en 1 ou 2 jours (la vision arthroscopique n'est possible qu'en présence d'eau, qui diffuse progressivement dans les tissus adjacents au cours de la procédure), écoulement persistant de liquide au niveau des points de ponction (pour les mêmes raisons), blessure d'une veine, d'une artère ou élongation d'un nerf (exceptionnel), infection superficielle ou profonde (toujours rédoutée et nécessitant le plus souvent une seconde intervention et un traitement antibiotique, elle justifie la préparation cutanée pré-opératoire et les mesures d'aseptie propres à toute intervention chirurgicale) Citons enfin dans les cas difficiles l'impossibilité pour le chirurgien de parvenir à ses fins, ce qui peut rendre nécessaire une "conversion", c'est à dire une chirurgie "à ciel ouvert" ou tout simplement le report de l'intervention (impossibilité technique car l'opérateur dépend plus du matériel utilisé -qui peut devenir défaillant- qu'en cas de chirurgie conventionnelle) Télécharger les conseils post-opératoires Conclusion L'arthroscopie de l'épaule, procédure actuellement plus thérapeutique que diagnostique est une technique fine, peu invasive, dont les indications peuvent actuellement être considérées comme bien précisées, même si elles évoluent en permanence. Il s'agit d'une approche encore récente de la pathologie de l'épaule, nécessitant une pratique régulière (on doit arriver au même résultat opératoire immédiat qu'en employant des techniques chirurgicales conventionnelles). Ces bénéfices sont indiscutables. Pour certains traitements, elle deviendra, à l'instar de la chirurgie du ménisque du genou, la technique de référence.

Qu'est ce qu'une calcification de l'épaule? Une calcification des tendons de l’épaule est la formation au sein d’un ou plusieurs tendons d’un dépôt calcique, elle donne lieu à une tendinite calcifiante qui est une cause fréquente de douleur de l'épaule avant 40 ans. Cette pathologie concerne essentiellement, les femmes entre 25 et 50 ans. L’atteinte peut être bilatérale. Elle occasionne parfois des douleurs très intenses, chroniques et récidivantes. Dans certains cas, cette calcification peut augmenter de volume progressivement entraînant gène et douleurs lors de la mobilisation de l’épaule. Cette calcification parfois volumineuse peut pour des raisons encore inconnues avoir tendance à disparaître spontanément à l'occasion de douleurs très intenses. En effet, la libération du calcium dans l'articulation provoque une réaction inflammatoire très importante entraînant des douleurs vives et pseudo-paralysantes. On connaît mal le mécanisme de cette disparition spontanée, et surtout ce moment reste totalement imprévisible dans le temps pouvant survenir rapidement ou au bout de plusieurs années. Dans d’autres cas, cette calcification prend une forme diffuse au sein du tendon. Elle est souvent associée à une irritation du tendon par un conflit avec la voûte osseuse sus jacente ; en effet, un acromion épais et agressif est souvent rencontré dans ces cas. Les signes cliniques seront surtout des douleurs irritatives lors de la mobilisation de l’épaule.

Chirurgical Par le docteur Frédéric BORRIONE, Marseille, France Arthroscopie du genou Qu’est-ce qu’une arthroscopie du genou ? Avant l’intervention L’anesthésie Pendant l’arthroscopie Dans la salle de réveil Après l’arthroscopie Complications Soins Rééducation Temps d’arrêt de travail Après votre sortie de la clinique Qu’est-ce qu’une arthroscopie du genou ? La technique de l’arthroscopie du genou associe deux avantages : diagnostique, par la visualisation des ménisques, des ligaments croisés, du cartilage et de la synoviale ; thérapeutique, puisque la plupart des lésions intra-articulaires peuvent être traitées sous arthroscopie. Cette technique chirurgicale est réalisée au bloc opératoire dans une salle réservée à la chirurgie orthopédique. Les conditions d'asepsie les plus rigoureuses y sont réalisées. L’arthroscopie du genou est effectuée sous anesthésie générale ou locorégionale. Une anesthésie complète du membre inférieur est nécessaire au bon déroulement de l'opération. Deux points d’entrée sont nécessaires, un de chaque coté du tendon rotulien. Ceux-ci seront refermés à l’issue de l’intervention par un point de suture ou par un stéristrip. L’intérieur du genou est filmé et retransmis par vidéo sur un moniteur vidéo couleur. Des photographies sont prises aux moments clés de l’arthroscopie. Sous contrôle vidéo, les instruments permettent la palpation, l’examen, la réparation ou le retrait de certains éléments intra-articulaires du genou. Les ménisques seront régularisés ou enlevés partiellement Le cartilage peut être poncé et reprendre un aspect plus lisse, Les ligaments croisés seront examinés et palpés, Certains corps étrangers peuvent être aisément enlevés, Enfin, la synoviale peut être prélevée pour nettoyage ou analyse histologique. Des interventions plus complexes peuvent être réalisées sous arthroscopie telles que les ligamentoplasties du croisé antérieur et postérieur, les sutures méniscales, les greffes de cartilage et les ostéosynthèses de certaines fractures articulaires du tibia. Image en haut à gauche : 1 – Ménisque interne ; 2 – Condyle fémoral interne ; 3 – Plateau tibial interne Image en haut à droite : LCA – ligament croisé antérieur Image en bas à gauche : 4 – Ménisque externe ; 5 – Condyle fémoral externe ; 6 – Plateau tibial externe Image en bas à droite : 7- Cartilage rotulien ; 8 – Trochlée fémorale Parfois, mais cela reste rare, il faut convertir l'arthroscopie en chirurgie à ciel ouvert. L’intervention prend alors la tournure d’une chirurgie conventionnelle avec large ouverture cutanée et articulaire. Un drainage aspiratif et une hospitalisation en service de chirurgie seront la règle si l'on réalise cette conversion. Elle peut être motivée par la constatation d'une lésion particulière non-traitable sous arthroscopie. Le plus souvent on préfère arrêter l'intervention sous arthroscopie, réveiller le patient et discuter avec lui des différentes solutions chirurgicales à ciel ouvert. Haut Avant l’intervention Vous devez avoir vu le médecin anesthésiste en consultation de pré-anesthésie au moins 48 heures avant l'acte chirurgical proprement dit. Cette procédure est obligatoire et conditionne le remboursement de l'opération par la Sécurité Sociale. La prise d’anticoagulants, d’aspirine ou de tout autre médicament est à signaler. Vous devez vous munir de cannes anglaises même si le geste opératoire est de courte durée. L'état cutané du genou devra être parfait, faute de quoi, l'arthroscopie sera repoussée. Le matin de l’intervention, ne pas oublier de prendre un bain et de se laver soigneusement avec un savon antiseptique. Prenez soin d’apporter avec vous vos radiographies, l’IRM et comptes rendus de scanner sur l’état de votre genou. L'hospitalisation en service ambulatoire requiert les mêmes principes qu'en service de chirurgie. Signalez au personnel toute mise en défaut de ce principe. Il en va de votre santé. Haut L’anesthésie Il existe plusieurs types d’anesthésies : Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale par hémi-rachianesthésie, permettant d'obtenir l'anesthésie du membre opéré. L'avantage est alors, pour vous, de pouvoir suivre sur la console vidéo, tout le déroulement de l'arthroscopie. Dans tous les cas, les instructions de l’anesthésiste sont à suivre impérativement avant de quitter la clinique. Une période d’observation est toujours obligatoire, quelque soit le type de votre anesthésie. Haut Pendant l’arthroscopie Vous serez allongé sur le dos, un garrot pneumatique sera serré autour de la cuisse afin d'éviter tout saignement per-opératoire. L’arthroscopie se déroule sous circuit liquidien, l'articulation étant "lavée" tout le temps de l'intervention. L’intervention dure de un quart d’heure à une heure. Selon les cas, l’arthroscopie se termine par une infiltration locale d’anesthésique ou de corticoïde local. Une attelle de genou amovible est posée selon les cas. Haut En salle de réveil Le passage en salle de réveil est obligatoire, quelque soit l’anesthésie pratiquée. Votre surveillance sera alors assurée par une équipe distincte de celle du bloc opératoire, qui n'assure que le réveil et la surveillance post-anesthésique des patients. Ce personnel est spécialement formé pour le suivi de l'étape post-chirurgicale immédiate et agit en collaboration avec et sous contrôle de votre médecin anesthésiste. En fonction des données recueillies par votre anesthésiste, vous retournerez en service de chirurgie ambulatoire. Toutefois, en cas de réveil difficile ou de douleurs trop importantes, une hospitalisation d'une ou deux nuits en service de chirurgie "hospitalisation" pourra être nécessaire. Tout ceci ayant pour but d'améliorer votre confort et votre sécurité. Haut Après l’arthroscopie Vous aurez un compte rendu opératoire manuscrit à la sortie de votre opération, un jeu de photos opératoires pourra être joint avec votre dossier le cas échéant, et une lettre à votre médecin traitant sera établie ainsi qu'une ordonnance d'antalgiques et parfois d'anticoagulants. Si l’arthroscopie est réalisée uniquement dans un but d’exploration ou si l’intervention est bénigne (par exemple, résection méniscale, ablation d’un corps étranger) vous pourrez vous lever quelques heures seulement après l’intervention, une fois que l’effet de l’anesthésie dissipés et selon les consignes données au personnel soignant. Prenez soin de garder avec votre dossier médical tous les documents remis après l'arthroscopie. Conservez ces documents dans un lieu sec et propre. Haut Complications L’arthroscopie est un geste chirurgical. Les complications bien que rares existent et demandent un traitement spécifique. ÉPANCHEMENT : De liquide synovial: assez fréquent après 40 ans, surtout dans le cas d’une arthrose plus ou moins évoluée. Il nécessite l'application de glace, la prise d'anti-inflammatoire pendant quelques jours et une activité restreinte. Il peut mettre 3 à 4 semaines avant de se résorber. De sang (hémarthrose) : du fait de l'absence de drainage habituel après l'arthroscopie, un hématome peut survenir. Il est parfois nécessaire de l'évacuer par une ponction. INFECTION : Très rare, dans à peu près 0,5 % des cas, elle nécessite en urgence un lavage et un drainage chirurgical de l’articulation. En cas d’ infection évidente, ne prenez pas aveuglément des antibiotiques, appelez votre chirurgien en urgence. ALGODYSTROPHIE : D’origine réflexe, elle provoque une déminéralisation osseuse et une rétractation tissulaire. Elle se traduit par une période inflammatoire et douloureuse, puis évolue vers une raideur de l'articulation. Elle se traite par calcitonine IM de façon prolongée. Elle survient souvent en période de rééducation. PHLÉBITE : Sa fréquence est de 2%. Un caillot de sang obstrue une veine, le plus souvent au niveau du mollet. La prévention passe par une prise d’anticoagulant et un lever précoce. Une bande de contention pourra être nécessaire en cas de troubles circulatoires. Un examen doppler ainsi qu’une détection biologique d’une hypercoagulabilité seront effectués au moindre doute. PLAIES VASCULO-NERVEUSES : Quelques cas ont été décrits dans la littérature médicale internationale. Ces lésions nécessitent une intervention chirurgicale réparatrice, qui devient urgente en cas de lésions vasculaires. Haut Soins infirmiers Aucun pansement n’est nécessaire. Il faut veiller à conserver son bandage au sec. L'ablation des points ou des stéristrips s'effectuera au 10ème jour. Haut Rééducation La rééducation n'est pas systématique. Elle est réservée aux gestes arthroscopiques plus longs et difficiles, ou en cas de risques de récupération plus lente. Si des cannes ont été prescrites, leur abandon se fera si la déambulation est correcte et physiologique après avis du kinésithérapeute et accord du chirurgien. Haut Arrêt de travail Il dépend de votre activité professionnelle et de l’importance de l’intervention arthroscopique. La récupération excède rarement un mois mais tout est possible. Haut Après votre sortie de la clinique Ne prenez jamais votre véhicule pour partir. Prévoyez toujours d’être accompagné. Il vous sera possible de marcher modérément et en charge, sauf spécification contraire. Si une attelle a été posée, elle doit être gardée jour et nuit, modérément serrée. Ne faites pas de garrot par serrage excessif. La durée de port de l’attelle sera précisée à votre médecin traitant, ainsi qu’à vous-même et votre entourage. Si en cas d’amnésie passagère post-anesthésique, vous ne vous souvenez pas des consignes post-opératoires, veuillez contacter votre chirurgien ou votre médecin traitant.

Les techniques d'anesthésies Anesthésie Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Rachi-anesthésie Anesthésie péridurale Anesthésie loco-régionale périphériques : bloc nerveux Bloc du plexus brachial Sédation Anesthésie locale L'anesthésie L'anesthésie est un ensemble de techniques permettant la réalisation d'un acte chirurgical, médical ou obstétrical en supprimant ou en atténuant la douleur. L'anesthésie générale : A.G. Définition L'anesthésie générale est un état de narcose accompagné d'une diminution des réactions neurovégétatives et d'une altération transitoires des fonctions respiratoires et cardiovasculaires. Ses objectifs sont la perte de conscience, l'absence de douleur et le relâchement musculaire. Réalisation de l'anesthésie générale L'anesthésie générale se compose de trois étapes : L'induction : endormissement : Réalisée par voie veineuse ou par inhalation. Contrôle des voies aériennes du patient suite à la diminution voire à l'arrêt de la ventilation du patient provoqué par l'induction. L'entretien : Réalisé en utilisant des agents gazeux (halogénés) et/ou des agents administrés par voie intraveineuse, de façon intermittente ou continue. La qualité de l'anesthésie s'apprécie essentiellement en observant les variations de pression artérielle et de fréquence cardiaque. Le réchauffement du patient a pour but de le conserver en normothermie (température de son corps) et de limiter au maximum les pertes caloriques. Compensation des pertes hydroélectrolytiques ainsi que les pertes sanguines, si elles existent. Le reveil : C'est le résultat de l'élimination partielle ou total des agents anesthésiques administrés. Transfert du patient en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (S.S.P.I.) pour une surveillance des risques post-opératoires et post-anesthésiques du patient : Surveillance et maintien des grandes fonctions vitales. Préventions et traitements de toutes complications. Evaluation et prise en charge de la douleur. L'anesthésie loco-régionale : A.L.R. Définition L'anesthésie loco-régionale est une abolition transitoire de la conduction nerveuse dans un territoire corporel prédéfini. Elle peut être médullaire (rachi-anesthésie, anesthésie péridurale), périphérique (bloc plexique, …) ou locale. Les techniques d'anesthésie locorégionale ont donc pour but d'interrompre transitoirement la transmission des messages douloureux le long des structures nerveuses, tout en préservant l'état de conscience du patient. Les anesthésiques locaux provoquent un blocage non sélectif et réversible des fibres nerveuses : ils interrompent la conduction nerveuse non seulement sur les fibres sensitives, mais aussi sur les fibres motrices. Il s'ensuit un blocage portant à la fois sur la sensibilité et sur la motricité, à des degrés variables dépendant du site d'injection, de la quantité administrée et de la nature de l'agent anesthésique utilisé. Les différentes anesthésies loco-régionales Anesthésies loco-régionales péri-médullaire : Rachi-anesthésie. Anesthésie péridurale. Anesthésies loco-régionales périphériques : Blocs membres supérieurs. Blocs membres inférieurs. La rachi-anesthésie Définition La rachi-anesthésie est une anesthésie loco-régionales péri-médullaire. C'est l'injection dans le canal rachidien, plus précisement, dans l'espace sous-arachnoïdien d'un anesthésiant local qui en se diffusant dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), anesthésie la partie inférieure de l'abdomen et les membres inférieurs. Anatomie L'anesthésie rachidienne est réalisée en introduisant à travers l'espace interépineux une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien. Au niveau lombaire, l'espace interépineux peut être nettement agrandi par la flexion du dos :la ponction peut être faite en L4 L5. Réalisation de la rachi-anesthésie Position du patient : Position assise, les genoux sont surélevés et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis. Repères anatomiques : La ponction peut être faite en L4 L5 (horizontale reliant les 2 crêtes iliaques). Après désinfection chirurgicale, un bouton dermique est réalisé avec une aiguille de 2,5 à 3 cm de long, suivi d'une infiltration plus profonde. Introduction de l'aiguille : A travers un introducteur, on introduit dans l'espace interépineux une aiguille de calibre 25 à 26G. L'aiguille est dirigée dans le même axe que l'apophyse épineuse, avec un angle de 10 à 30° vers le haut. Identification de l'espace sous-arachnoïdien : L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'une augmentation de la résistance traduise la traversée du ligament jaune, puis une soudaine perte de résistance est ressentie, signalant la ponction de la dure-mère. L'issue de LCR au retrait du mandrin constitue la meilleure preuve de la bonne position de l'aiguille. Test : Après un test d'aspiration, l'aiguille, fermement maintenue, est connectée à la seringue préalablement remplie avec la dose prévue de la solution anesthésique. La solution est injectée lentement pour éviter les turbulences. Puis aiguille et introducteur sont retirés simultanément. Réinstallation du patient : Le malade est remis sur le dos et la table est positionnée afin de contrôler l'ascension de l'anesthésie. Le niveau sensitif est testé par la méthode du pique-touche ou par la sensation de froid à l'alcool. Détermination du niveau souhaité d'anesthésie La connaissance de l’innervation cutanée métamérique et de l’innervation végétative des différents organes facilite la détermination du niveau supérieur du blocage nécessaire pour chaque intervention. Site opératoire Niveau cutané minimal suggéré pour la rachianesthésie Extrémités inférieures D12 Hanche D10 Vagin/Utérus D10 Vessie/Prostate D10 Testicules/Ovaires D8 Région sous mésocolique D6 Région sus mésocolique D4 L'anesthésie péridurale Définition L'anesthésie péridurale est une anesthésie loco-régionales péri-médullaire. Elle est réalisée par l’administration d’un anesthésique local dans l’espace péridural, en injection unique à l’aiguille ou par des injections répétées au travers d’un cathéter. L’installation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthésie, malgré l’injection d’un volume plus important d’anesthésiques locaux. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les céphalées ne surviennent qu’en cas de brèche dure-mérienne accidentelle. Anatomie L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5, du fait de l'absence de risque de lésions médullaires traumatiques. Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point deponction, à partir duquel il s'étend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et d'autre des segments bloqués. Réalisation de l'anesthésie péridurale Position du patient : Position assise, les genoux sont surélevés et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis. Repères anatomiques L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5. Il faut placer prudemment l'aiguille de péridurale dans l'espace compris entre le ligament jaune et la dure mère, sans la ponctionner. Introduction de l'aiguille : L'abord médian permet d'introduire l'aiguille dans la portion la plus large de l'espace péridural. Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite à travers un bouton dermique d'anesthésie locale. Après progression de 1,5 à 3 cm dans le ligament interépineux le mandrin est retiré. Identification de l'espace péridural : Le corps d'une seringue (en verre le plus souvent) est lubrifié avec quelques gouttes d'anesthésique local pour que le piston coulisse plus facilement. La seringue, contenant environ 3 ml d'air, est fermement connectée à l'aiguille et une pression constante est appliquée sur le piston pendant la progression prudente de l'aiguille. Une perte brutale de résistance au niveau du piston traduit l'entrée du biseau dans l'espace péridural. Moins de 1 ml d'air doit revenir dans la seringue après injection de 3 ml. Dose test : La seringue est détachée de l'aiguille et un reflux spontané de sang ou de LCR est recherché. Une dose test de 3 ml d'anesthésique local adrénaliné au 1/200 000 ne doit pas entraîner d'effet anesthésique notable si l'aiguille se trouve bien dans l'espace péridural. Si la dure-mère a été ponctionnée, un blocage évocateur d'une anesthésie rachidienne va apparaître en 3 min. Si la solution adrénalinée est injectée dans une veine péridurale, on observera une augmentation de 20 à 50% de la fréquence cardiaque. Mise en place du cathéter pour bloc continu : Introduiction d'un cathéter dans l'espace péridural pour faciliter les réinjections : cathéter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l'extrémité est graduée en cm. Le cathéter est introduit dans l'aiguille jusqu'à ce qu'une résistance traduise son arrivée au niveau du biseau (en règle dirigé vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 à 3 cm dans l'espace péridural. Quand le cathéter est en place, l'aiguille est prudemment retirée sur le cathéter qui doit être fermement maintenu pour éviter son retrait accidentel avec l'aiguille. Après la mise en place du raccord et un nouveau test d'aspiration, le cathéter est fixé à la peau et l'injection d'anesthésiques locaux est réalisée. Détermination du niveau souhaité d'anesthésie La connaissance de l’innervation cutanée métamérique et de l’innervation végétative des différents organes facilite la détermination du niveau supérieur du blocage nécessaire pour chaque intervention. Site opératoire Niveau cutané minimal suggéré pour l'anesthésie péridurale Extrémités inférieures D12 Hanche D10 Vagin/Utérus D10 Vessie/Prostate D10 Testicules/Ovaires D8 Région sous mésocolique D6 Région sus mésocolique D4 L'anesthésie loco-régionale périphériques : Le bloc nerveux Le bloc nerveux est l'injection d'un anesthésiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grâce à des repères anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs à anesthésier et bloquer l'influx nerveux. Les anesthésiques locaux peuvent aussi être injectés au niveau des plexus ou des troncs nerveux, ou de façon plus distale par infiltration des ramifications nerveuses. Bloc des membres supérieurs La ponction se fait au niveau du cou ou/et du bras, grâce à un repérage par stimulation électrique. Il est important de savoir qu’à la levée du bloc, la réapparition de la douleur peut être brutale et qu’il faut, de ce fait, administrer les antalgiques avant la réapparition de la douleur. Bloc Inter Scalénique (pour la chirurgie de l’épaule et du bras). Bloc huméral (pour la chirurgie du coude et de la main). Bloc des membres inférieurs Bloc sciatique (pour la chirurgie du pied) ponction au niveau de la fesse ou au dessus du genou. Bloc crural (fémoral) pour la chirurgie du genou, la fracture de fémur, l’amputation de pied ou d’orteil). Le bloc du plexus brachial Définition Le bloc du plexus brachial est réalisé par une injection unique au sein de l’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artère axillaire. Le plexus est responsable de toute l’innervation motrice et de presque toute l’innervation sensitive du membre supérieur, la sensibilité de la partie supéro- interne du bras étant assurée par le nerf intercosto-brachial et celle de l’épaule par le plexus cervical. Anatomie L’espace fibreux qui contient le plexus brachial et l’artère axillaire, est formé à son origine par une extension du fascia pré-vertébral qui s’étend des muscles scalènes jusqu’à l’extrémité de l’aisselle où il devient la gaine axillaire. Le plexus brachial est formé par l’union des racines antérieures issues de C5 à C8 et D1. Les 5 racines fusionnent pour former 3 troncs primaires qui se divisent secondairement en branches, puis en nerfs terminaux. Il existe des rapports anatomiques étroits entre les troncs secondaires et l’artère axillaire. Réalisation du bloc Le bloc nerveux se fait par l'injection d'un anesthésiant local dans les blocs des nerfs, au niveau des gaines, grâce à des repères anatomiques et des stimulations pour trouver les nerfs à anesthésier et bloquer l'influx nerveux. Le garrot est l'injection d'un anesthésique local imprégnant par voie intraveineuse un segment d'un membre isolé de la circulation générale par un garrot artificiel, après qu'il ait été vidé de son sang. La sédation La sédation est la suppression de ce qu'il y a d'excessif dans les réactions d'un organisme ou d'un type d'organe. C'est une anesthésie sous forme d'apaisement par des sédatifs, avec la conservation des fonctions respiratoires. L'anesthésie locale L'anesthésie locale est l'atténuation voire l'abolition de la douleur par blocage des terminaisons nerveuses.

Le coma Définition Signes cliniques Examens complémentaires Soins infirmiers Définition Le coma est une altération aigue ou sub-aigue du fonctionnement des structures cérébrales qui assurent la vigilance et le comportement conscient. La vigilance est la réactivité du patient, c’est l’éveil comportemental. La conscience est la connaissance de soi même et de l’environnement que l’on peut tester par des stimuli adéquat. Signes cliniques Examen neurologique Conscience : score de Glasgow : réponse verbal, ouverture des yeux, réponse motrice. Se fait après normalisation de l’état hémodynamique et ventilatoire et avant sédation. Réflexe pupillaire : abolie (affection lésionnelle du système nerveux central ; conservé (coma métabolique). Réflexe oculaire : lors du déplacement de la tête, les yeux se déplacent de façon conjuguée dans le sens opposé si le tronc cérébral est intact. Réflexe cornéen. Fonction motrice. Echelle de Glasgow Ouverture des yeux 4 Spontanée 3 A la demande 2 A la douleur 1 Aucune Réponse verbale 5 Orientée 4 Confuse 3 Inappropriée 2 Incompréhensible 1 Aucune Réponse motrice 6 A la demande verbale 5 Orientée à la douleur 4 Réaction d'évitement 3 Flexion-décortication stéréotypée 2 Extension-décérébration stéréotypée 1 Aucune Examen cardio-circulatoire Tension artérielle : hypotension artérielle (état de choc, intoxication). Auscultation cardiaque : souffle cardiaque (endocardite). Examen respiratoire Fréquence, amplitude : dépression respiratoire (surdosage médicamenteux), polypnée (hypoxie, acidose, hypercapnie), irrégulière (lésion du tronc cérébral). Examen général Température : coma fébrile (méningoencéphalite, hypothermie, intoxication). Tégument : anémie, ictère, cyanose, purpura. Examens complémentaires Bilan biologique : NFS, ionogramme, glycémie, bilan rénal, bilan hémostase, bilan hépatique. ECG ; EEG ; TDM ; radio thoracique. Soins infirmiers Voie d'abord veineuse. Maintien d’une ventilation efficace : libération des voies aériennes, intubation, ventilation. Maintien de la fonction circulatoire : remplissage si hypotension. Monitorage : ECG, tension artérielle, SpO2. Sonde naso-gastrique, sonde urinaire. Traitement symptomatique. Prévention des troubles trophiques : changement de position, nursing. Surveillance de l’élimination : rétention urinaire, constipation.

La polyarthrite rhumatoïde Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition La polyarthrite rhumatoïde est une atteinte inflammatoire et relativement symétrique d'au moins trois articulations, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations. Signes cliniques Douleurs spontanées. Raideurs articulaires intenses. Tuméfaction des articulations touchées. Hyperthermie locale. Amyotrophie. Risques et complications Altération de l'état général. Invalidité fonctionnelle. Déformation, raideur importante. Traitements Traitement des douleurs. Repos. Anti-inflammatoire non stéroïdiens. Corticoïdes. Orthopédie : exercices de posture, attelles, orthèses.

Définition L'arthrologie est l'étude des articulations. L'articulation est l'organe d'union d'une ou plusieurs pièces du squelette, cette union pouvant être plus ou moins serrée selon l'articulation considérée. Différents types d'articulations Les synarthroses : articulations fixes. Ce sont des os qui sont engrenés ensembles (os du crâne). Les amphiarthroses : articulations semi-mobiles dans lesquelles les deux surfaces osseuses sont unies par les éléments fibreux très courts ne permettant pas que des déplacements réduits. Les diarthroses : articulations mobiles. Elles sont constituées par des surfaces articulaires réunies par des moyens d’union (capsules et ligaments) et mobiles l’une par rapport à un organe de glissement, la synoviale. Description d'une articulation Les surfaces articulaires : elles sont situées au niveau des épiphyses des os longs. Le cartilage articulaire recouvre cette surface articulaire ce qui lui donne un aspect lisse, poli et brillant. Son épaisseur est variable et proportionnelle aux pressions qu’elle subit. L'organe de glissement : la synoviale. C’est une membrane séreuse d’aspect rose et lisse contenant de nombreux vaisseaux sanguins et filets nerveux. Elle ferme complètement l’articulation et on peut parler de cavité articulaire. Elle sécrète le liquide synovial ou synovie. Ce liquide joue le rôle de lubrifiant de la cavité articulaire. Les moyens d’union : La capsule articulaire : il s’agit d’un manchon fibreux qui recouvre la synoviale et prend insertion sur l’os à une distance variable de la surface articulaire. Les ligaments : ils sont des moyens d’union passive qui stabilisent l’articulation. Ils sont solidaires de la capsule dont ils ne représentent que des épaississements (les ligaments croisés du genou). Les muscles. Les bourrelets : ils s’insèrent à la périphérie d’une surface articulaire en forme de cavité afin d’en augmenter la profondeur (bourrelet glénoïdien de l’omoplate). Les ménisques : ils s’interposent entre les deux surfaces articulaires pour améliorer leur congruence (les ménisques du genou).

Définition L'ostéologie est l'étude des os. L’ensemble des os constitue le squelette qui forme la charpente du corps, sert de soutien aux parties molles et joue un rôle protecteur vis à vis de certains viscères. Le tissu osseux est vivant, en perpétuel remaniement, même chez l’adulte. Description des os Il y a trois types d'os : Les os longs : la longueur est plus importante que la largeur et l'épaisseur. Une partie moyenne : le corps de l'os ou diaphyse. Deux extrémités : les épiphyses. Les os plats ou larges : la longueur et la largeur sont plus importants que l'épaisseur. Deux faces. Des bords. Les os courts : la longueur, la largeur et l'épaisseur sont à peu près égales. Structure des os Le tissu osseux Les cellules osseuses : Les ostéoblastes : cellules formatrices du tissu osseux : sécrète le collagène, substance protéique nécessaire à l'ossification. Les ostéocytes : cellules de forme étoilée dont les prolongements fins et longs unissent les cellules entre elles. Ce sont des cellules de tissu osseux matures. Les ostéoclastes : cellules qui détruisent l’os tandis que parallèlement les ostéoblastes le reconstruisent. Les ostéogènes : cellules à partir desquelles sont formées tous les tissus conjonctifs. La substance fondamentale osseuse : osséine et sels minéraux. Les variétés du tissu osseux : Le tissu compact : la substance fondamentale y est dense. Il forme la couche externe des os, il recouvre le tissu spongieux. Le tissu spongieux : la substance fondamentale y est peu dense, riche en cellules conjonctives adipeuses et en moelle rouge où se forment les globules du sang. Structure des différents os La diaphyse : formée de tissu osseux compact : La corticale : largeur du cylindre creux que forme le tissu osseux compact. La cavité ou canal médullaire : cavité creusé dans la diaphyse, au milieu du cylindre compact. La moelle osseuse jaune : tissu principalement graisseux qui rempli le canal médullaire. Les épiphyses : formées de tissu spongieux comblé de moelle osseuse rouge. Elles ont des surfaces articulaires cartilagineuses qui permettent de s’articuler les unes aux autres. Les métaphyses : segment de l'os compris entre l'épiphyse et la diaphyse. Le périoste : membrane fibro-élastique qui enveloppe l’os entier sauf au niveau des surfaces articulaires et cartilagineuses. Il contient de nombreux vaisseaux sanguins et fournit à l’os une partie de ses vaisseaux nourriciers. Développement et croissance des os Développement des os Le développement des os est l'ostéogénèse. Les os peuvent se former par deux processus différents : Ossification endochondrale ou ossification cartilagineuse : chaque os est précédé d’une ébauche cartilagineuse. Cette ébauche est ensuite envahie par des vaisseaux sanguins. Il y a destruction des cellules cartilagineuses par des cellules conjonctives qui vont ensuite produire de la substance osseuse. Cette ossification débute pendant la vie intra utérine. Il existe pour les os long un point d’ossification diaphysaire et un ou plusieurs points d’ossification épiphysaires. Ossification fibreuse ou ossification membranaire : les cellules du tissu conjonctif de l’embryon forment une ébauche conjonctive de l’os futur puis elles se transforment directement en cellules osseuses ou ostéoblastes qui vont élaborer l’os définitif. Croissance des os L'accroissement en longueur : il se fait grâce au cartilage de conjugaison. La diaphyse de l’os sous l’action du cartilage s’accroît en longueur jusqu’au début de la vie adulte. Le rythme de croissance est réglé par une hormone (somatotrophyne ou STH sécrétée par l’hypophyse). La thyroïde a un rôle important sur la croissance. L'accroissement en épaisseur : il s’effectue grâce au périoste. Ce périoste, par sa couche profonde, élabore des couches successives d’os. Dans le même temps, il y a un accroissement du canal médullaire. La matière osseuse est détruite par des ostéoclastes. Le canal médullaire conserve à l’os une solidité considérable tout en l’allégeant.

La ponction lombaire Définitions Indications Matériel Réalisation du soin Risques et complications Surveillances et évaluations Définitions Le liquide céphalo-rachidien : LCR Le liquide céphalo-rachidien ou LCR est secrété aux niveaux des plexus choroïdes. Ce liquide baigne le cerveau et la moelle épinière. Il a un rôle de protection des cellules nerveuses. Le LCR est stérile quand il est normal : couleur "eau de roche". Lors d'une atteinte neurologique : couleur "eau de riz". Quand il y a une hémorragie méningée : couleur hémorragée. La ponction lombaire La ponction lombaire est l'introduction d'une aiguille dans dans l'espace sous-arachnoïdien entre les 4e et 5e apophyses épineuses lombaires (soit 4e et 5e vertèbres soit L4-L5) afin de prélever du liquide céphalo-rachidien dans un but diagnostique ou thérapeutique, afin d'analyser le contenu du LCR, d'injecter des médicament et augmenter leur efficacité, d'injecter un produit opaque pour la réalisation d'une myélographie, de mesurer la pression du LCR. Si on pique plus haut, on risque de toucher la moelle épinière, risque de paralysie. Cadre législatif Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004. Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Suspicion d'infection du système nerveux central : méningite, méningo-encéphalite, abcès, myélite. Tableau de méningite : Syndrome méningé : raideur de nuque, vomissement, céphalées. Syndrome infectieux: hyperthermie. Signes associés: myalgies, photophobie. Suspicion d'une hémorragie sous-archnoïdienne. Injection de médicament : antibiotiques, antalgiques, chimiothérapie, anesthésique. Mesurer la pression du LCR. Réalisation d'une myélographie. Matériel Aiguille et mandrin à ponction lombaire (calibre à déterminer avec le médecin opérateur : 7 à 12 cm de long et 0,9 à 1,5 mm de diamètre, muni d'un mandrin stérile à usage unique). Gants stériles à usage unique. Compresses stériles. Antiseptique cutané : pas de chlorexidine puique toxique pour les cavités internes (cerveau, méninge). Matériel d’anesthésie local : Anesthésie par injection : Anesthésique local : lidocaïne 1% (Xylocaïne®) Seringue de 20 mL. Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge). Aiguille intramusculaire (noir : 22 Gauge ; verte : 21 Gauge). Anesthésie per-cutanée : Crème anesthésiante (Emla®, Anesderm®). Flacons d'analyses stériles : anatomie-pathologie, chimie, bactériologique, cytologique. Etiquettes laboratoire d'identification patient. Bons d'analyses laboratoire, avec pochette de transport. Si injection de médicaments : médicament à injecter et prêt à administrer. Si mesure de la pression du LCR : tensiomètre. Protection papier absorbante à usage unique. Pansement compressif. Tondeuse si zone de ponction poilue. Sac à élimination des déchets. Container à déchets contaminés piquants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Préparation et installation Prévenir le patient, lui expliquer le principe du soin et son utilité. Vérifier la présence du résultat de l'examen préalable à la ponction lombaire : Fond d'œil : pour dépister un œdème papillaire qui serait dû à une hypertension intracrânienne : contre-indication absolue de la ponction lombaire du fait du risque d'engagement cérébral. Installer le matériel après vérification des dates de péremptions. Installation sur une surface propre et désinfectée au préalable. Installer les poubelles de tri des déchets au pied du lit du patient. Respecter le triangle d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie : Propre (matériel) – Patient – Sale (poubelles). Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Ouvrir aseptiquement les paquets de compresses et les imbiber avec le savon antiseptique (mettre un peu de sérum ou eau sur le savon antiseptique afin de le diluer), le sérum physiologique, l’antiseptique dermique, laisser un paquet de compresses sèches. Installation du patient : Soit décubitus latéral, dos arrondi, genoux repliés sur le ventre, menton contre la poitrine. Soit position assise au bord du lit, penché bien en avant, dos rond et bras croisé sur un oreiller sur la poitrine, épaule arrondis, pied sur un tabouret. Repère de la zone de la zone de ponction par le médecin : entre L4 et L5 ou entre L3 et L4 mais pas plus haut ! Si besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux, mais ne pas raser. La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites. Mettre le patch anesthésiant si prescrit. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Pratiquer une première désinfection de la zone de ponction en 4 temps : Ne jamais repasser à un même endroit. Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés. Respecter le temps de contact de l'antiseptique. Nettoyer avec le savon antiseptique. Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile. Sécher avec des compresses stériles sèches. Appliquer l'antiseptique dermique. Aide à la réalisation Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Présenter au médecin opérateur les gants stériles. Deuxième antisepsie de la peau partiquer par le médecin. Réalisation de l'anesthésie locale sous forme injectable. Ponction, après retrait du mandrin, le liquide céphalo-rachidien s'écoule de l'aiguille. Prélevement du liquide céphalo-rachidien : mettre les flacons sous l'aiguille pour recueillir les gouttes de LCR qui s'écoule. Retrait de l'aiguille. Effectuer une compression forte du point de ponction avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique. Mettre un pansement. Eliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Donner les conseils au patient : Laisser la personne allongée sur le dos au moins deux heures : permet d'éviter les céphalées. Faire boire le patient pour favoriser la reconstitution de LCR perdu. Vérifier la concordance des étiquettes et de l'identité du patient puis étiqueter les flacons, remplir les bons d'analyse et acheminer les flacons au laboratoire d'analyse immédiatement puisque le LCR est sensible au germe méningococcique. Transmission : aspect et couleur du LCR recueilli, prélèvements effectuées, médecin opérateur, réaction du patient (malaise vagal., sensation de brûlure, douleur brutale), date et heure de la ponction. Risques et complications Ponction blanche : échec de la ponction. Malaise vagal. Douleur brutale : piqûre d'une racine nerveuse. Céphalées. Engagement cérébral par baisse brutale de la pression du LCR : troubles de la conscience. Surveillances et évaluations Réaction du patient. Paramètres : pulsations, pression artérielle, température. Céphalées. Conscience. Point de ponction : rougeur, chaleur, douleur, écoulement.

DEFINITION L’usure du cartilage articulaire de hanche est responsable de douleur à la marche ( parfois de douleur de repos et notamment nocturne) , ce qui entraîne une boiterie et une réduction du périmètre de marche et des activités physiques. Lorsque le traitement médical n’est plus efficace, en l’absence de contre-indication opératoire, le traitement chirurgical avec mise en place d’une prothèse totale de hanche, communément appelée PTH, permet de restituer une articulation fonctionnelle et non douloureuse. LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Hanche radiologiquement normale Coxarthrose primitive évoluée -AVANT L’INTERVENTION: LE BILAN PRE-OPERATOIRE: *Il est de première importance et comporte notamment la recherche et le traitement de tout foyer infectieux: cela impose,au minimum, une consultation auprès du chirurgien dentiste et un examen bactériologique des urines quelques semaines avant l’intervention. *La consultation auprès du médecin anesthésiste est obligatoire , dans les 2 mois qui précèdent l’intervention, avec le résultat d’une prise de sang (Numération et tests de coagulation). *En fonction de vos antécédents pathologiques, ce bilan de “base” pourra être approfondie, ce qui peut amener, par sécurité, à différer l’intervention: examen ORL ou cardiaque approfondi, par exemple. - L’INTERVENTION ET LES SUITES IMMEDIATES: *L’hospitalisation a lieu la veille, dans l’après-midi. Dans le souci de réduire les risques de complications infectieuses, vous prendrez notamment une douche avec un produit anti-septique. -EN QUOI EST-ELLE MA PROTHESE ? -Voilà une question qui est fréquemment posée. -Les Prothèses actuelles sont composés de différents alliages de métaux et elles sont fiables. Si les ruptures peuvent se produire, elles sont aujourd’hui exceptionnelles - Mais, plus que la composition de l’implant, c’est le type de prothèse que le patient doit connaitre: -Prothèse scéllée à l’os avec du ciment acrylique ou prothèse non scéllée, -Le couple de frottement: métal/polyéthylène céramique/céramique ou métal/métal Exemple de prothèse non scéllée, revétue d’hydroxy-apatite Exemple de prothèse scéllée, Exemple de couple de frottement dur/dur: céramique/céramique Couple de frottement métal/polyéthylène L’INTERVENTION -Elle se déroule dans une salle d’opération dédiée à ce type de geste, salle hyper-aseptique, munie d’un flux laminaire pour réduire au maximum la présence de particules. -Il peut s’agir d’une anesthésie générale ou d’une anesthésie loco-régionale. La décision sera prise avec et par l’anesthésiste en fonction de différents paramètres dont vos antécédents (état cardiaque+++), morphologie et vos préférences. -En règle générale, l’intervention dure un peu plus d’une heure, mais l’absence de votre chambre est de 3 heures au moins. -L’opéré est installé sur le côté opposé à la hanche opérée. Les techniques actuelles permettent de réduire les cicatrices (on parle de mini-abord ou M.I.S. pour “mini invasive surgery”), cette façon de procéder pouvant être adaptée, selon les difficultés, l’important pour le patient, au delà de la voie d’abord, étant que la prothèse soit parfaitement bien positionnée. Ancillaire et écarteurs permettant la technique du mini-abord. Prothèse cotyloïdienne définitive sur son porte-implant. Prothèse totale en place, avant la fermeture de la plaie opératoire Aspect d’une cicatrice au 6ème jour post-opératoire -Le plus souvent, après une surveillance de 1 heure en salle de réveil, vous serez ramené directement dans votre chambre. Parfois, le médecin anesthésiste peut décider d’un passage provisoire ( 1 nuit ou 2) en chambre de surveillance intensive. -Le 1er lever, bref, a lieu le lendemain, avec le kinésithérapeute qui vous prendra en charge quotidiennement; L’objectif est de vous rendre le plus rapidement possible l’autonomie pour tous les gestes de la vie courante: WC, toilette en particulier. La reprise de la marche se fait avec les cannes, l’appui sur le membre inférieur opéré étant autorisé. Dès ces 1ers jours, on attirera beaucoup votre attention sur les gestes et mouvements à éviter, en particulier pour éviter la luxation de la prothèse. -Pendant cette période initiale, un soin tout particulier est apporté à: *la prévention des complications thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) par un traitement anti-coagulant préventif et par l’utilisation de bas de contention veineuse *la prévention et au traitement de la douleur (pompe à morphine, blocs nerveux etc;) -En l’absence de complications, le séjour en clinique ne dépasse pas une semaine et dans 80% des cas, les opérés de hanche regagnent leur domicile directement. 20% des opérés quittent l’établissement pour se rendre dans un centre de convalescence. Un patient vivant seul à son domicile ne peut pas rentrer directement chez lui, ce n’est pas raisonable. Lors de la sortie, un opéré doit être autonome pour se lever de son lit et se coucher, pratiquer les escaliers. Il est prudent d’utiliser les béquilles au début, même si l’appui effectif est autorisé sur le membre inférieur opéré. -Jusqu’à la consultation post-opératoire qui a lieu 2 mois après la sortie de clinique, il faut mener une vie calme: *alterner marche, position allongée et assise ( sans mettre le pied opéré sous la chaise), *utiliser un surélévateur de WC, *se faire aider pour certaines étapes de l’habillement (chaussettes et chaussures en particulier) et soins de pieds ( ongles) , cela pour éviter les mouvements forcés de hanche, en flexion et en rotation qui peuvent entraîner une luxation de la prothèse. *pratiquer le moins possible la voiture et si cela s’impose, monter et descendre prudemment en gardant les cuisses jointes. *pendant cette 1ère période post-opératoire, en l’absence de pathologie associée, les séances de rééducation ne s’imposent pas. -L’arrêt de travail dépend de la profession et de la qualité des suites opératoires. Il ne peut pas être inférieur à 2 mois. Les complications locales concernent l’intervention elle-même et la prothèse. Outre les problèmes éventuelles de cicatrisation cutanée, la survenue d’un hématome, il faut évoquer dans ce chapitre, la possibilité de luxation de la prothèse. Cette luxation correspond au “déboîtement” de la bille prothétique qui quitte brutalement la cupule cotyloïdienne. Cela fait souvent suite à un mouvement anormal associant flexion et rotation forcées, à un moment où la cicatrisation des structures musculaires n’est pas encore totalement acquise. Dans toutes les séries médicales publiées, consacrées à la prothèse de hanche, il existe un certain taux de luxation, variable selon les séries, de l’ordre de 2 à 3%. La survenue d’une luxation entraîne une forte douleur et une impotence fonctionnelle. Elle impose une réduction par manoeuvre externe sur le membre opéré ( ce mouvement de traction permet, sans réopérer, de “remboîter” la tête fémorale prothétique dans le cotyle), ce qui se fait au cours d’une courte hospitalisation et avec une brève anesthésie. Il faut évidemment tout faire pour éviter la récidive de la luxation. Prothèse de hanche luxée Prothèse en place Différents facteurs peuvent favoriser la luxation, outre les mouvements forcés déjà évoqués, un faux-pas, une chute, un déficit musculaire ou neurologique sous jacent, l’obésité etc... Les complications générales sont cardiaques, pulmonaires, urinaires (rétention ou infection d’urine) et peuvent imposer des traitements spécifiques (sondage urinaire transitoire). Leur survenue peut être favorisée par les antécédents et/ou l'état général du patient : antécédents cardiaques (angine de poitrine, infarctus, troubles du rythme, hyper-tension artérielle, pathologie prostatique. Même si cela est rare , la survenue d’une complication dans les suites d’une intervention par prothèse totale de hanche est possible. Il faut savoir qu’elles existent et c’est bien pour cela qu’il faut prendre des précautions avant, pendant et après l’intervention. Ces complications sont d’ordre “général” ou bien elles sont “locales ou loco-régionales”, c’est à dire plus spécifiquement liés au geste opératoire lui-même. LES COMPLICATIONS DE L’INTERVENTION RESULTAT FONCTIONNEL ET LONGEVITE DES PROTHESES DE HANCHE PROTHESE TOTALE DE HANCHE ET TRANSFUSION SANGUINE Un opéré de la hanche est en droit d'espérer retrouver une articulation de hanche indolore et bien mobile, en quelques mois. Dans les meilleurs cas, on parle de “hanche oubliée”. Les opérés reprennent souvent leurs activités de loisirs habituelles: les promenades, le vélo, la natation sont fréquemment pratiqués, avec d’autant plus de facilité que cela était pratiqué avant l’intervention. On nous pose souvent la question de la pratique du ski de neige. Cela est tout à fait envisageable, mais il est prudent de le faire à un niveau inférieur et attention à la chute (luxation). Il est souhaitable de surveiller cette prothèse à intervalle régulier, avec un examen clinique et une radiographie, 2 ans après la mise en place de la prothèse, puis à la 5ème année. Tout incident doit être signalé à votre chirurgien. “La durée de vie” de la prothèse est une question légitime: faudra-t-il réopérer? Cette question est d’autant plus justifiée que nous opérons parfois des patients jeunes, voire très jeunes. Le descellement de la prothèse, c’est à dire le défaut de fixation de la prothèse à l’os, est l'événement qui pourra justifier une nouvelle intervention. Nous pouvons dire aujourd’hui que, statistiquement, plus de 95% des opérés seront porteurs de la même prothèse avec un bon résultat 10 ans après l’intervention et que cela restera vrai pour 90% d’entre eux avec 15 à 20 ans de recul. “Docteur, est-ce que je vais avoir besoin de sang? Je souhaiterai donner mon sang.” Voilà bien une question et une remarque qui sont fréquemment faites à la consultation. Notre attitude dans ce domaine a progressivement évolué au cours des 15 dernières années, schématiquement de la façon suivante. De 1993 à 1996, il était fréquemment pratiqué une technique d’hémodilution pré-opératoire immédiate ( prélèvement sanguin pré-opératoire immédiat, compensé par perfusion de macro-molécules et restitution en post-opératoire immédiat du sang prélevé). 1997-2002 représente la période de l’auto-transfusion différée qui reste bien connue aujourd’hui de beaucoup d’opérés avec certes des avantages, mais aussi un certain nombre d’inconvénients. Cette approche de la transfusion sanguine est maintenant tombée en désuétude et n’est pratiquée que de façon occasionnelle. Depuis 2003, l’attitude à l’égard de la transfusion dépend essentiellement du bilan pré-opératoire. On a en effet constaté et confirmé sur un suivi récent portant sur plus de 100 opérés de la hanche de janvier à juillet 2008 que le recours à la transfusion sanguine ne s’imposait que dans moins de 10% des cas, en général pour nos patients les plus âgés, avec des antécédents cardiaques imposant un maintien de la masse sanguine proche de la normale ou pour les patients se présentant à l’intervention en état anémique qui n’a pu être corrigé pendant la période pré-opératoire ( traitement complémentaire par fer, traitement par EPO). On a par ailleurs constaté qu’avec les techniques actuelles d’anesthésie et d’intervention ( stabilité tensionnelle per-opératoire, hémostase, absence de drainage) la quasi-totalité des patients ne présente pas d’anémie post-opératoire significative ou une anémie modérée qui est bien tolérée par l’organisme et ne justifie donc pas de compensation par transfusion sanguine.

La prothèse totale du genou La prothèse du genou, méconnue du plus grand monde, laisse souvent les gens sceptiques du fait de sa création « récente », la prothèse du genou s'est en effet développée dans les années 60. Pourtant, au moins aussi efficace que sa sœur aînée la prothèse de la hanche, la prothèse du genou offre une réponse adaptée aux problèmes d'arthrose et de malformation ou déformation du genou. De plus, contrairement aux idées reçues, elle n'est pas mise en place pour remplacer l'articulation du genou, mais seulement pour remplacer le cartilage là où il est abimé ; c'est pourquoi on distingue aujourd'hui plusieurs familles de prothèses du genou : les prothèses totales ou « à glissement », partielles ou « unicompartimentales » et enfin les prothèses charnières ou « contraintes ». Chacune d'elles sera adaptée selon les maux dont souffre le patient et selon sa qualité osseuse. Les prothèses totales du genou Les prothèses dites « totales à glissement » sont apparues dans le courant des années 70 en remplacement des prothèses dites « charnières » qui ne respectaient pas suffisamment l'anatomie du genou ainsi que ses notions de roulement et de glissement. En perpétuelle évolution, les prothèses totales du genou ont été développées pour respecter au mieux la physiologie du genou et pour permettre au patient opéré de retrouver une mobilité complète du genou ainsi qu'une rotation tibiale parfaite. 1. A qui s'adresse la pose de prothèse totale du genou ? Avant d'avoir recours à la pose d'une prothèse, le patient doit considérer les autres options qui s'offrent à lui : en premier lieu, il existe un traitement médical qui permet de combattre les douleurs causées par l'arthrose ; celui-ci consiste en la prise de nombreux médicaments qui permettent de stopper les douleurs, voire de provoquer la disparition progressive de l'arthrose. Très efficace chez certains patients, ce traitement peut néanmoins avoir un effet pervers en masquant la douleur mais en laissant l'arthrose se développer et se propager à toute l'articulation ; dans ce cas il existe une seconde alternative : l'ostéotomie. Cette intervention chirurgicale, plus légère que la pose d'une prothèse, permet de retarder la pose de prothèse ; mais doit être pratiquée relativement jeune, lorsque que le cartilage n'est que très peu abîmé. Enfin, si aucune de ces options n'offrent de réponse adaptée aux douleurs du patient, il faut considérer que la pose d'une prothèse est nécessaire. La prothèse totale du genou s'adresse donc : Aux patients pour qui le traitement médical et l'ostéotomie n'ont été d'aucune utilité Aux patients souffrant de douleurs très aigües Aux patients souffrant d'une arthrose s'étendant à plusieurs compartiments de l'articulation. D'une manière générale, la pose d'une prothèse totale concerne généralement les patients âgés de plus 70 ans, car ce sont eux qui auront les articulations du genou les plus touchés par l'arthrose. 2. Qu'est-ce qu'une prothèse totale du genou ? Prothèse du genou : avant - après La prothèse totale va venir remplacer l'intégralité du cartilage usé au niveau du genou. Elle va ainsi permettre au patient de reproduire les mouvements naturels du genou et ce, dans les trois plans de l'espaces. La prothèse va ensuite se composer de trois parties distinctes : L'élément fémoral métallique va venir s'emboîter sur l'extrémité intérieure du fémur L'élément tibial, composé d'une base qui insère une semelle polyéthylène, va être posé en plateau sur le tibia Et un médaillon rotulien en polyéthylène qui sera posé si nécessaire. 3. Comment est-elle mise en place ? La prothèse totale va être mise en place après que le chirurgien est effectuée une recoupe osseuse qui permettra de retirer le cartilage articulaire abîmé ainsi qu'une fine couche d'os de la même épaisseur que la prothèse. Les ligaments latéraux seront eux, conservés. La prothèse ainsi mise en place permettra au patient de reproduire les mêmes mouvements que quelqu'un n'ayant pas de prothèse et ce, par un effet de glissement. 4. Le déroulement de l'intervention a) L'anesthésie Le type d'anesthésie pratiqué sera variable en fonction de chaque patient et de ses besoins ; en effet, le médecin anesthésiste pourra choisir de pratiquer une anesthésie locorégionale ou générale. L'anesthésie locorégionale va permettre de n'anesthésier que le bas du corps, grâce au produit qui sera injecté au contact de la moelle osseuse. Ce type d'anesthésie sera déconseillé aux personnes émotives, qui risqueront d'être effrayée par les bruits relatifs à l'intervention. L'anesthésie générale va quant à elle, endormir entièrement le patient. Totalement inconscient, il ne suivra pas le déroulement de l'intervention et sera par conséquent totalement détendu. b) L'intervention L'intervention va être décomposée en deux phases : l'avant et l'après. Le patient sera hospitalisé la veille de l'intervention et sera pris en charge dès son arrivée par une équipe médicale qui se chargera d'effectuer une prise de sang, un nettoyage du genou et enfin une préparation de la zone à opérer. Le patient devra rester à jeun pendant les 6 heures précédent l'intervention. Le matin de l'intervention, le patient se verra administrer une « prémédication » qui lui permettra de se détendre et se décontracter ; il sera ensuite conduit au bloc opératoire où il va être opéré pendant environ 75 minutes. Après l'intervention, le patient sera conduit en salle de réveil où il restera en moyenne deux heures, le temps que l'anesthésie s'estompe et que des drains « récupérateurs » traitent le sang perdu durant l'intervention, en vue de le réinjecter. 5. Les suites opératoires Directement après l'intervention, le patient va recevoir un traitement anti douleur qui durera aussi longtemps que dure son hospitalisation, ce traitement sera généralement à base de morphine pour soulager les douleurs les plus aigües. Le patient sera alité durant les 24 heures suivant l'intervention et sera placé sous perfusion de Redon, qui permettra d'éviter l'apparition d'hématome. Le lendemain de l'intervention, le patient pourra marcher quelques pas et débuter sa réeducation ; celle-ci commencera par de simples flexions du genou, premièrement manuelle puis à l'aide d'un machine : Kynetec. Les premiers pas s'effectueront à l'aide de deux cannes, puis progressivement une seule (le 6ème jour en moyenne). En tout, le patient sera hospitalisé un peu plus d'une semaine ; au terme de celle-ci, il pourra être reconduit chez lui ou dans un centre de rééducation. 6. La rééducation La rééducation est sans doute l'étape la plus importante voire primordiale de la prothèse du genou. Elle ne doit pas être prise à la légère et commence dès le lendemain de l'intervention. Accompagné d'un kinésithérapeute, le patient va pouvoir rééduquer son genou en lui rendant musculature et en travaillant sa mobilité et ses flexions. Le kinésithérapeute va également permettre au patient de savoir quels sont les mouvements déconseillés et les mouvements qui pourraient porter atteinte à la mise en place de la prothèse. L'objectif de la rééducation est d'atteindre le 120° de flexion articulaire, elle durera donc jusqu'à ce que cet objectif soit atteint et pourra donc se poursuivre à domicile ou dans un centre de rééducation adapté. 7. Les précautions à prendre Après l'intervention, le patient doit respecter un certains nombres de « règles » qui garantiront le bon maintien de sa prothèse : La surélévation de son lit : mise en place d'un matelas supplémentaire Eviter de pivoter debout en prenant appui sur la jambe contenant la prothèse Ne pas se relever en prenant appui sur la jambe contenant la prothèse Ne pas se mettre à genou sur la prothèse En voiture : ne pas conduire, être passager au bout de deux semaines environ et tâcher de reculer son siège au maximum pour ne pas maintenir la jambe contenant la prothèse dans une position pliée. Le patient pourra redevenir conducteur dans les 5 à 6 semaines suivant l'intervention Eviter de se chausser debout Privilégier les douches au bain

Hôpital Edouard Herriot - Prothèse totale de genou Bas de page Qu'est ce qu'une prothèse articulaire ? Comment réalise-t-on une prothèse de genou ? Comment se passe la rééducation ? Quelles sont les possibles complications ? La préparation de l'arthroplastie Votre prothèse articulaire est-elle définitive ? Qu'est ce que l'infection nosocomiale et pourquoi une prothèse peut-elle s'infecter ? Quel est le traitement d'une prothèse infectée ? Le degré d'information Qu'est ce qu'une prothèse articulaire ? Une articulation usée ou endommagée est opérée et les surfaces articulaires sont remplacées par une articulation artificielle nommée prothèse articulaire. Qu'est ce qu'une articulation ? Une articulation est formée par les extrémités de deux os ou plus qui sont fixées entre elles par des ligaments et la capsule articulaire. Par exemple, l'articulation du genou est constituée par la réunion de l'extrémité supérieure ou proximale du tibia, de l'extrémité inférieure ou distale du fémur et de la rotule. Les extrémités osseuses en contact sont recouvertes d'une couche de cartilage. Le cartilage normal permet un mouvement sans douleur et sans résistance. Lorsque le cartilage est endommagé par l'arthrose ou d'autres maladies articulaires, les articulations deviennent raides et douloureuses. Chaque articulation est entourée d'une enveloppe de tissu fibreux, la capsule, renforcée par des ligaments et recouverte à l'intérieur d'une très fine membrane : la synoviale. La membrane synoviale produit un liquide qui réduit le frottement et l'usure de l'articulation. Lorsqu'il est produit en excès, c'est " l'épanchement de synovie ". Pourquoi est-il nécessaire de remplacer cette articulation ? Le but recherché est de supprimer les douleurs causées par l'usure ou la détérioration du cartilage articulaire, restaurer la mobilité et corriger les déformations au moins partiellement. La douleur peut être si importante que le sujet va moins utiliser son articulation et rend plus difficile le mouvement de l'articulation, d'où la gêne dans la vie quotidienne : marche, escaliers, toilette, habillage, etc… parfois réduction de l'autonomie. L'examen clinique, quelques examens de laboratoire, et des radiographies vont montrer l'intensité de l'usure du cartilage, son altération et les déformations. Le remplacement de l'articulation (arthroplastie) par une prothèse sera envisagé quand les autres traitements conservateurs ne permettent pas de supprimer votre douleur et votre handicap. Classiquement, une prothèse articulaire apporte l'indolence, la mobilité et restaure le périmètre de marche. Comment réalise-t-on une prothèse de genou ? Le chirurgien remplace les parties cartilagineuses et osseuses endommagées de l'articulation. Dans un genou, les extrémités endommagées sont remplacés par des surfaces métalliques et plastiques conçues et réalisées pour restaurer la fonction et les mouvements du genou. Le remplacement de toutes les surfaces articulaires s'appelle une prothèse totale de genou (P.T.G.). Le remplacement partiel d'un seul compartiment se fait avec une prothèse unicompartimentale (P.U.C.) Exemple de prothèse totale de genou Les matériaux utilisés sont conçus pour restituer à l'articulation un mouvement aussi proche que possible de sa mécanique normale. La prothèse comporte un couple de friction : une pièce métallique vient glisser sur une pièce en matière plastique (polyéthylène de très haute densité). Plusieurs matériaux métalliques sont utilisés, alliage de chrome et cobalt, titane, acier inoxydable ; ils peuvent être revêtus (hydroxyapatite) pour améliorer la fixation à l'os. Exemple de prothèse de genou sur os en plastique Un ciment acrylique (polyméthyl - métacrylate) peut être utilisé pour améliorer la fixation initiale de la prothèse dans l'os, (" comme chez le dentiste "). Les prothèses articulaires peuvent aussi être implantées sans ciment, si la forme de la prothèse et de l'os permettent une adaptation satisfaisante et une tenue mécanique d'emblée. La taille de l'incision cutanée (cicatrice) est fonction des différents paramètres (morphotype taille-poids, maladie initiale du genou, déformation, risques fracturaires). Les " mini incisions " n'ont pas que des avantages, les grandes cicatrices ne sont pas obligatoires. Comment se passe la rééducation ? Vous aurez probablement rencontré votre kinésithérapeute avant l'intervention, soit lors de la consultation d'anesthésie, soit la veille de votre intervention. Généralement, votre chirurgien orthopédiste vous encouragera à utiliser votre nouvelle articulation peu de temps après votre opération. Après une prothèse totale de genou, vous serez levé et commencerez à marcher le lendemain de l'intervention avec une aide. Au début, vous marcherez avec un déambulateur, puis des cannes anglaises jusqu'au simple oubli. La plupart des patients ont une douleur postopératoire temporaire au niveau de l'articulation opérée durant la phase de cicatrisation des tissus. L'antalgie est administrée de manière efficace (morphiniques…). La douleur sera calmée dès la suite immédiate de l'intervention. Elle s'atténuera spontanément et progressivement au bout de quelques jours. Les exercices tiennent une part importante dans la procédure de rééducation. Le ou la kinésithérapeute débutera ses soins dès le lendemain de l'intervention. Des exercices vous seront demandés et enseignés. La rééducation se poursuivra par la suite soit en externe, à domicile puis au cabinet d'un kinésithérapeute, soit dans un centre de rééducation où vous serez hospitalisé pendant 2 à 3 semaines à la suite de l'hospitalisation à l'Hôpital, tout ceci en fonction de votre organisation personnelle et de la maladie initiale. La recherche de l'autonomie est la meilleure des rééducations avec la marche, la montée et la descente des escaliers, la pratique du vélo d'appartement et la natation si vous en avez l'opportunité. Après cette intervention, il vous sera possible de pratiquer les activités physiques de loisirs relativement modérées (marche, danse, vélo, golf). Les sports plus physiques comme la course à pied, le tennis, le ski peuvent être repris mais en fonction de votre niveau initial. Les prothèses articulaires ne sont pas faites pour la seule reprise du sport. La mobilité de votre articulation opérée s'accroîtra petit à petit après l'intervention. La qualité du mouvement obtenu dépend la plupart du temps du temps de l'enraidissement préopératoire. Des consultations de contrôle seront effectuées à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans ou 5 ans en fonction des circonstances initiales et secondaires. Quelles sont les possibles complications ? Informez votre chirurgien orthopédiste et l'anesthésiste de toute pathologie dont vous êtes porteur ou toute maladie qui pourrait influencer l'intervention. La chirurgie prothétique articulaire donne des résultats fonctionnels excellents dans plus de 90% des cas. Lorsque des complications surviennent, la plupart sont contrôlées et traitables. On estime à 5% le nombre des prothèses qui sont réopérées pour insuffisance de résultat dans les 15 ans qui suivent leur implantation. Fractures du fémur ou du tibia. Elles peuvent survenir lors de l'implantation car les composants sont implantés en force s'ils ne sont pas scellés. Elles nécessitent parfois une fixation et peuvent retarder l'appui complet de quelques semaines (3 à 5). Le scellement n'est pas une garantie d'absence de fracture peropératoire. Elles sont souvent liées à la qualité osseuse. Phlébite (thrombose veineuse profonde). La phlébite résulte de plusieurs facteurs, dont le principal est la diminution de mobilité observée pendant et dans les suites de l'intervention. Le traitement des varices à titre préventif peut être parfois nécessaire. Elle peut entraîner un risque d'embolie pulmonaire grave, mais rare, et doit être diagnostiquée précocement devant des douleurs dans le mollet, pour être traitée efficacement par des anticoagulants. Un traitement préventif est systématiquement appliqué, avec des injections sous-cutanées d'anticoagulants dès l'intervention. Ce traitement préventif devra durer environ 15 jours à 45 jours. Le port de bas de contention est nécessaire pour diminuer également le risque de phlébite ainsi que le lever précoce (lendemain). Malgré toutes ces mesures de prévention, une phlébite peut cependant se produire. Son diagnostic et son traitement précoce sont les facteurs d'une guérison rapide. Ossifications. Elles entraînent une raideur si elles sont importantes ce qui est rare. Elles ne modifient pas habituellement le résultat. Elles peuvent justifier une irradiation à des doses anti-inflammatoires (radiothérapie). Descellement. Le descellement d'une prothèse peut survenir dans les suites d'une arthroplastie. C'est la cause de la reprise de la douleur à la marche. Il est lié à la réaction aux produits d'usure. Une réintervention est nécessaire. Les méthodes modernes de fixation devraient diminuer le risque de descellement à long terme (5 % à 15 ans et 20 ans) mais le descellement peut traduire une infection (voir plus loin). Usure. Un certain degré d'usure est naturel dans toute articulation artificielle, à la longue, en raison de la friction. Une usure excessive peut entraîner un descellement et peut nécessiter une intervention de révision prothétique. Rupture ou faillite mécanique des implants. La rupture d'un implant métallique ou polyéthylène est très rare, mais elle peut survenir. Une nouvelle intervention est nécessaire dans ces cas. Traumatisme nerveux. Les nerfs au voisinage de la prothèse articulaire peuvent être endommagés. Ce type de complication est très rare. Elle peut survenir surtout lorsque l'intervention doit corriger une déformation majeure de l'articulation, ou un raccourcissement important du membre inférieur. La plupart du temps, ces traumatismes nerveux vont récupérer, mais plus ou moins complètement en quelques mois. L'infection sur prothèse. La préparation de l'arthroplastie Avant l'intervention, votre chirurgien et votre anesthésiste vous recommanderont de stopper la prise de certains médicaments (ASPIRINE et anti-agrégants plaquettaires) durant quinze jours avant l'intervention, de prendre contact avec le Centre de Transfusion Sanguine pour effectuer, si cela est possible (avant 75 ans), des prélèvements de votre propre sang pour éviter d'avoir recours à une transfusion après l'intervention (auto-transfusion programmée), de commencer des exercices ( vélo d'appartement) avant l'intervention pour accélérer la récupération postopératoire, enfin, d'évaluer les possibilités pratiques pour la rééducation, en fonction de votre lieu et de votre mode de vie (organisation de la maison, entourage …) et pour la reprise de l'autonomie (WC surélevé, douche, pince préhensive …). Vous pouvez contacter le service social du service pour organiser votre rééducation ultérieure en centre. Votre prothèse articulaire est-elle définitive ? Les plus âgés peuvent espérer que leur prothèse articulaire les accompagnera tout le restant de leur vie. Cela leur procurera des années de vie sans douleur, ce qui n'aurait pas été possible autrement. Les patients plus jeunes pourront nécessiter une deuxième intervention, du fait de l'usure naturelle de la prothèse, cela est probable si vous avez moins de 50 ans à l'implantation. Ceci justifie des consultations de contrôle, initialement annuelles puis plus espacées, pour guetter un remodelage osseux anormal au contact des implants, avant que la douleur apparaisse de nouveau et s'associe à une perte du capital osseux pouvant aller jusqu'au descellement et pour surveiller l'usure. Les efforts des chirurgiens et des ingénieurs dans le domaine des techniques chirurgicales et des biomatériaux permettent d'espérer pour l'avenir une longévité plus importante des implants. 5 % des prothèses actuellement implantées sont réopérées dans les 15 à 20 ans à venir. Les autres (95 %) ne seront pas réopérées à ces délais et 90 % donnent satisfaction à 20 ans. L'avenir reste souriant pour ceux qui choisissent d'avoir une prothèse articulaire, car elle améliore la qualité de leur vie, permet d'acquérir une plus grande indépendance et de retrouver une activité sans douleur, gage de bonne santé. Elle permet classiquement de marcher sans douleur, sans boiter tant qu'ils le désirent. Qu'est-ce que l'infection nosocomiale et pourquoi une prothèse peut-elle s'infecter ? Une infection est nosocomiale si elle est susceptible d'avoir été contractée à l'Hôpital,et si elle n'existait pas à l'entrée ou si elle n'était pas en incubation. Une infection sur prothèse de genou n'est pas automatiquement nosocomiale. Elle peut survenir dans d'autres circonstances. Il y a plusieurs raisons à la survenue d'une infection autour de la prothèse. La prothèse est un corps étranger et comme tout corps étranger, sa présence entraîne une réaction inflammatoire et une nécrose tissulaire qui favorisent l'infection. Il en est de même des produits d'usure (particules dues à la friction), des particules de ciment, si celui-ci est utilisé, et des particules de recouvrement et du traitement de surface de la prothèse, s'il est fait appel à une fixation sans ciment. Les bactéries produisent un biofilm qui recouvre la surface prothétique. C'est le phénomène d'adhérence (Slime ou Glycocalix). Le staphylocoque blanc (Staphylococcus epidermidis) est en cause dans 75 % des cas. Les autres cas sont liés à des bactéries Gram- qui ne font pas appel à ce phénomène mais sont résistantes, dans certains cas, aux antibiotiques. L'utilisation d'un antibiotique dans le ciment dès la première intervention diminue la résistance mécanique du ciment et peut sélectionner un germe alors que son efficacité sera fonction de la sensibilité de la bactérie à l'antibiotique. Il existe 4 modalités par lesquelles des organismes infectants peuvent atteindre l'espace autour de la prothèse (espace péri-prothétique) : La contamination directe au moment de la chirurgie La contamination par contiguïté La contamination hématogène (par le sang circulant de l'opéré) La réactivation de l'infection d'une articulation précédemment opérée - La contamination directe peut trouver son origine chez le personnel et les opérateurs, dans l'air ambiant, dans le matériel médico-chirurgical. - L'infection par contiguïté trouve son origine dans l'existence de plaies ou d'abcès locaux ou à proximité, dans une infection superficielle. - La voie sanguine (voie hématogène) peut avoir un point de départ cutané (infection cutanée), dentaire, urinaire, en fait n'importe quel foyer infecté (sinusite, sigmoïde chronique…). - La quatrième voie d'infection est représentée par les antécédents d'infection de l'articulation opérée ou une intervention sur une articulation même s'il n'y a pas eu d'infection du site opératoire à cette période. Ceci est expliqué par le phénomène d'adhérence des organismes sur les corps étrangers sans développement obligatoire d'une infection évolutive. Il y a 2 types d'infections : L'infection superficielle : c'est le " retard de cicatrisation ", elle reste par définition en surface, " au-dessus " de l'aponévrose (enveloppe des muscles), elle ne communique pas avec la zone profonde. L'infection profonde : dans l'espace autour de la prothèse, sous l'aponévrose. Elle peut survenir, en fonction de la virulence de l'organisme : - A la période immédiate, avant le 3ième mois. C'est alors souvent le Staphylocoque doré (ou aureus) ou Escherichia coli (bactérie digestive). - A la période secondaire entre le 3ème mois et 2 ans. - Tardivement, après 2 ans, c'est alors Staphylocoque Epidermidis, Propioni Bacterium Acnes… Ce sont souvent des organismes saprophytes ou commensaux (qui vivent sur le patient), sur la peau. L'infection peut se manifester de manière aiguë avec de la fièvre, des signes cutanés inflammatoires au niveau de la cicatrice (rougeur, douleur, chaleur) avec ou sans fistule (écoulement). Elle peut se manifester par la persistance d'un écoulement d'apparence superficielle, sans signes inflammatoires, sans fièvre ou bien elle peut se traduire par un descellement précoce, itératif (c'est-à-dire répété), de la prothèse. L'incidence actuelle est comprise entre 0,3 % et 1 %. Les facteurs de risques sont nombreux et justifient une attitude et des mesures préventives : Les facteurs liés au patient : les maladies inflammatoires, le diabète, le psoriasis, les sujets greffés (rein, foie, cœur), la dialyse rénale, les traitements immuno-dépresseurs, la dénutrition, la consommation abusive d'alcool, l'hygiène corporelle, le tabagisme, peut-être un facteur génétique… Les facteurs liés à la technique sont les antécédents chirurgicaux de l'articulation même s'il n'y a pas eu d'infection (ceci multiplie par 3 ou 4 le risque d'infection), la complexité de l'intervention (greffe, matériel d'ostéosynthèse, révision prothétique), la durée, le traumatisme des parties molles et de l'os (hématome, nécrose tissulaire secondaire aux coupes osseuses). L'environnement technique avec la possibilité de contamination dès l'ouverture de la plaie (suppression de la barrière cutanée) par l'air ambiant (nombre et déplacement des personnes, des particules, contrôle et renouvellement de l'air ambiant), par la peau adjacente (préparation locale, champages local et régional), par le personnel et les opérateurs (tenue), par les fluides (lavage) et l'aspiration, le matériel médico-chirurgical… L'ouverture de la peau : l'ouverture des glandes sébacées, l'état de la pilosité justifient la préparation de la peau avec la douche avec un antiseptique (Bétadine® par exemple), la veille et le jour de l'intervention, la préparation locale par un personnel ganté et en tenue spécifique,l'épilation ou la tonte plutôt que le rasage, le shampoinage, l'utilisation de champs plastiques adhésifs. La prévention de la contamination du champ opératoire justifie l'utilisation de 2 paires de gants, leur changement régulier, le contrôle des aiguilles et des outils coupants. L'ensemble des mesures préventives correspond à l'antisepsie. C'est la prévention de la contamination par les micro-organismes (ou microbes) de la peau et la recherche de foyers infectés en pré-opératoire (dents, urines, mains, etc…) et des lieux de portage chronique (narines, plis cutanés…). Les soins péri-opératoires interviennent avec : L'antibiothérapie systématique per opératoire (antibioprophylaxie) suivant un protocole précis (qui a divisé le taux d'infection par 5, malgré ses inconvénients). Le drainage aspiratif et son ablation précoce si possible. Le drainage urinaire (sonde vésicale) : la survenue d'une rétention aiguë d'urine multiplie le risque infectieux par 6 et son risque de survenue justifie le traitement des troubles urinaires (prostate, fuites urinaires) avant l'implantation de la prothèse. Un traitement antibiotique associé peut être discuté en cas de sonde à demeure. Une antibiothérapie systématique chez le sujet porteur d'une prothèse articulaire est recommandée lors des soins dentaires mais aussi dès qu'il existe un foyer infectieux, qu'il soit local ou à distance (pied, urine, vésicule, etc…). La diminution du risque infectieux débute et se poursuit par une hygiène dentaire et corporelle permanente. Quel est le traitement d'une prothèse infectée ? L'infection superficielle évolue favorablement avec un traitement antibiotique qui n'est pas toujours obligatoire. L'infection profonde justifie un traitement plus lourd, avec le plus souvent la nécessité d'une réintervention, l'ablation de la prothèse et une replantation, soit d'emblée, soit secondairement (quelques semaines à plusieurs mois), en fonction du délai de survenue de l'infection, de la bactérie mise en évidence, de la sensibilité aux antibiotiques, des données des examens biologiques, etc… Le traitement antibiotique est régulièrement intra-veineux pendant quelques semaines puis par la bouche (per os) pendant plusieurs mois. Pendant la période sans prothèse, le patient marche avec deux cannes. Une telle stratégie permet de retrouver l'utilisation de la prothèse articulaire avec une qualité fonctionnelle proche de celle obtenue régulièrement d'emblée. Le degré d'information La loi soumet naturellement le chirurgien et l'anesthésiste au devoir d'information concernant tout ce qui est susceptible de survenir lors d'une intervention chirurgicale : avant, pendant, après. Cependant des études prospectives révèlent que seuls 40 % à 60 % des patients se souviennent des modalités et de l'évolution susceptible de survenir après l'opération. Si vous n'avez pas compris cette information ou si vous vous posez quelques questions, n'hésitez pas à les interroger avant l'intervention. Demandez à les rencontrer à nouveau. Date de mise à jour : 18 octobre 2013

AMIBOTO

Le squelette La tête - Le crâne - La face La colonne vertébrale - Le rachis - Les vertèbres La cage thoracique - Les côtes - Le sternum Les membres supérieurs - La ceinture scapulaire - Le bras - L'avant-bras - La main et le poignet Les membres inférieurs - La ceinture pelvienne - La cuisse - La jambe - Le pied Le squelette de l'homme adulte comprend 200 os et est formé de deux parties : Le squelette axial : La tête : 22 os. L'os hyoïde. La colonne vertébrale : 26 os. La cage thoracique : 25 os. Le squelette appendiculaire : Les membres supérieurs : 64 os. Les membres inférieurs : 62 os. La tête Le crâne Le crâne est formé de 8 os (4 impairs et 4 pairs ou symétriques) qui forment la boîte crânienne qui contient l'encéphale: Le frontal : os impair et médian, il forme le front et le plafond des cavités orbitaires et des fosses nasales. L’ethmoïde : os impair et médian, situé en arrière du frontal, constitue également les orbites les fosses nasales. Le sphénoïde : os impair et médian, situé en arrière de l’ethmoïde. Son corps est creusé d’une cavité où se trouve l’hypophyse. L'occipital : os impair et médian, situé en arrière du sphénoïde, creusé d’un large orifice, le trou occipital, qui permet la communication entre la boîte crânienne et le canal rachidien. Les temporaux : os pairs et latéraux, il protège l'oreille interne. Les pariétaux : os pairs et latéraux, situés en arrière du frontal et au-dessus des temporaux. La face La face est formé par 14 os qui se regroupent en deux massifs osseux : la mâchoire supérieur et la mâchoire inférieure: Les 2 maxillaires supérieurs : portent les dents de la mâchoire supérieure. Les 2 malaires : ceux sont les pommettes. Les 2 os propres du nez : forment le squelette du nez. Les 2 os lacrymaux : forment paroi interne des orbites. Les 2 os palatins : entrent dans la constitution des fosses nasales et de la voûte du palais. Les 2 os cornets inférieurs : os très fins appliqués à la paroi externe des fosses nasales. L'os vomer : os entrant dans la constitution de la cloison des fosses nasales. Le maxillaire inférieur ou mandibule : seul os mobile de la face. L’os hyoïde: il ne fait pas partie des os de la face. Il est situé dans le cou entre la mandibule et le larynx. Il soutient la langue et sert de point d’attache à certains de ces muscles. La colonne vertébrale ou rachis Constitution du rachis Le rachis est constitué de vertèbres dont la juxtaposition forme la colonne vertébrale. Les 7 vertèbres cervicales : elles sont mobiles. On dit qu’elles sont en lordose convexité antérieure. Le rachis cervical est divisé en deux parties: Le rachis cervical supérieur : constitué de l’atlas et de l’axis. Le rachis cervical inférieur: constitué des cinq autres vertèbres. Les 12 vertèbres dorsales : on parle de cyphose dorsale. Elles sont en convexité postérieure. Elles présentent sur la face latérale du corps vertébral des petites facettes qui sont des surfaces articulaires avec les côtes. Les 5 vertèbres lombaires : on parle de lordose lombaire, convexité antérieure. Leur taille augmente, surtout au niveau de leur corps tandis que la taille du canal rachidien diminue. Les 5 vertèbres sacrées : elles sont soudées entre elles et forment le sacrum. Le sacrum s’articule avec la cinquième lombaire. Les 4 à 5 vertèbres coccygiennes : elles sont soudées entre elles et constituent le coccyx. Le coccyx résulte de la fusion de 4 à 5 vertèbres coccygiennes primitives atrophiées. Sa forme est triangulaire, à base supérieure. Il est appendu à la partie supérieure du sacrum. Morphologie d’une vertèbre Chaque vertèbre comprend : Un corps vertébral : partie antérieure arrondie en forme de cylindre, dont les faces s’articulent avec les vertèbres voisines auxquelles elles sont reliées par le disque intervertébral. Un arc osseux : partie postérieure du corps vertébral et limitant le trou vertébral ou trou rachidien qui permet passage de la moelle épinière. La cage thoracique Les côtes Elle comprend en arrière la portion dorsale de la colonne vertébrale, latéralement, les arcs costaux et en avant le sternum. Elle est constituée de 12 paires de côtes réparties en trois groupes : Les vraies côtes : 7 paires qui s’étendent en avant par l’intermédiaire de leur cartilage jusqu’au sternum. Les fausses côtes : 3 paires qui se terminent en avant par un cartilage commun. Les côtes flottantes : 2 paires, leur cartilage se termine par un extrémité libre. Le sternum Le sternum est situé à la partie antérieure et médiane du tronc. Il est divisé en trois partie : Le manubrium sternale : partie supérieure. Le corps : partie moyenne. L'appendice xiphoïde : partie inférieur libre. Les membres supérieurs La ceinture scapulaire La ceinture scapulaire est constituée de chaque côté par deux os : La clavicule : os long qui s’articule avec le sternum et l’omoplate. L'omoplate : os plat, triangulaire : La cavité glénoïde : cavité dans l'angle externe et qui s’articule avec l’humérus. L'acromion : extrémité externe de la face postérieure de l'omoplate qui s'articule avec la clavicule. Le bras L'humérus est l'os du bras. Il est formé de trois parties : La tête humérale : partie supérieur qui s'articule avec la cavité glénoïde de l’omoplate. Le corps : lieu où s'insèrent les muscles. L'extrémité inférieure qui comporte deux surfaces articulaire : La trochlée : s'articule avec le cubitus. Le condyle : s'articule avec le radius. L’avant-bras L'avant-bras est constitué de deux os : Le cubitus : os plus long que le radius : Extrémité supérieure comportant deux surfaces articulaires : La grande cavité sigmoïde : s'articule avec la trochlée de l'humérus. La petite cavité sigmoïde : s'articule avec le radius. Extrémité inférieure : apophyse styloïde du cubitus qui s’articule avec le poignet. Le radius : Extrémité supérieure : la tête du radius s’articule avec le condyle de l’humérus est avec une petite surface articulaire du cubitus. Extrémité inférieure : En dedans, surface articulaire avec la tête du cubitus. A l’extérieur : apophyse styloïde qui donne insertion à des ligaments du poignet. A sa face intérieure : surface articulaire avec le carpe. La main La main est composé de 27 os que l'on divise en trois parties : Le carpe : formé de 8 os constituant le poignet qui sont disposés en 2 rangées. Le métacarpe : 5 os longs qui constituent la paume de la main. Les phalanges : 3 par doigts et 2 pour le pouce. Les membres inférieurs La ceinture pelvienne La ceinture pelvienne est constituée par le sacrum et le coccyx en arrière, les os iliaques latéralement. Chaque os iliaque est constitué de l’ilion, l’ischion et le pubis. La cuisse Le fémur est l'os de la cuisse. Extrémité supérieure : tête fémorale qui s’articule avec la cavité cotyloïde de l’os iliaque. Col du fémur : partie rétrécie de la tête fémorale qui comporte deux apophyses: Le grand trochanter. Le petit trochanter. Extrémité inférieure : 3 surfaces articulaires La trochlée : s'articule avec la rotule. Les 2 condyles : s'articule avec le tibia. La jambe Le tibia : à l'intérieur. Extrémité supérieure : 2 surfaces articulaires : La 2 cavités glénoïdes : s'articule avec le condyle fémoral. Extrémité inférieure : surface articulaire qui s'articule avec le péroné. Le tibia se prolonge en dedans par une saillie osseuse, la malléole tibiale ou malléole interne. Le péroné : à l'extérieur. Extrémité supérieure : tête du péroné qui s'articule avec le tibia. Extrémité inférieure : surface articulaire avec le tibia formant une importante saillie appelée la malléole externe. Le pied Le pied est constitué de 26 os que l'on divise en trois parties : Le tarse : formé de 7 os. Le métatarse : formé de 5 os. Les phalanges : 3 phalanges par doigts et 2 phalanges pour le gros orteil.

La fracture bimalléolaire : la fracture de Dupuytren Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Déformation. Abduction du pied. Rotation externe du pied. Gonflement et phlyctène. Risques et complications Déplacement secondaire. Thrombose veineuse profonde. Cal vicieux. Raideur articulaire. Algodystrophie. Traitements Orthopédique : Réduction en urgence sous anesthésie générale. Plâtre cruro-pédieux prenant le pied en angle droit.

La fracture de la clavicule Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle. Epaule abaissée. Bras collé au corps, main soutenant l'avant-bras. Risques et complications Lésion vasculaire. Dôme pleural. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Traitements Orthopédique : Immobilisation du coude au corps : bandage de Dujarrier. Anneaux de Hidden.

Les entorses : généralités Définition Signes cliniques Complications et lésions associées Traitement Définition L’entorse est l’ensemble des lésions capsulo-ligamentaires produites par un traumatisme articulaire n’ayant donc pas abouti à la luxation. Il n’y a pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires. L’entorse est le résultat d’une mise en tension exagérée d’un ligament ou d’un groupe de ligaments. On détermine: L’entorse grave il y a rupture d’un ou plusieurs ligaments compromettant la coaptation et la stabilité de l’articulation. L’entorse bénigne : elle consiste en une lésion partielle des ligaments, ne modifiant pas la stabilité de l’articulation. Signes cliniques L’entorse bénigne Douleur : plus ou moins vive pouvant aller jusqu’à la syncope. A la palpation, point douloureux précis et isolé. Impotence immédiate : suivie d’une récupération fonctionnelle plus ou moins douloureuse et complète. Présence d’une tuméfaction, d’ecchymose d’apparition progressive. Chaleur locale : due à la réaction vasomotrice. Pas de déformation. L’entorse grave Tableau clinique de l'entorse bénigne. Sensation de craquement perçu. Hématome précoce: souvent en oeuf de pigeon due à une rupture d’une artériole consécutive à la rupture du ligament. Complications et lésions associées Lésions associées Avulsion ou arrachement d’un fragment osseux par un ligament ou un tendon. Fracture. Complications Les récidives : entraînent des douleurs et une instabilité à la marche. L’arthrose. Les troubles trophiques : œdème en fin de journée, atrophie musculaire, ostéoporose douloureuse pour les cas les plus graves. Traitement Contention élastique, avec mise au repos de l’articulation (béquille). Parfois chirurgie. Rééducation après la période d’immobilisation.

L'entorse du genou Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition L’entorse est l’ensemble des lésions capsulo-ligamentaires produites par un traumatisme articulaire n’ayant donc pas abouti à la luxation. Il n’y a pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires. L’entorse est le résultat d’une mise en tension exagérée d’un ligament ou d’un groupe de ligaments. On détermine: L’entorse grave il y a rupture d’un ou plusieurs ligaments compromettant la coaptation et la stabilité de l’articulation. L’entorse bénigne : elle consiste en une lésion partielle des ligaments, ne modifiant pas la stabilité de l’articulation. Signes cliniques Douleur à la face interne du genou, qui régresse puis réapparaît. Boiterie. Gonflement. Risques et complications Récidive. Douleur récidivante. Amyotrophie. Traitements Glaçage : lutter contre la réaction vasomotrice et la douleur. Antalgique : lutter contre la douleur. Genouillère plâtrée. Réeducation.

La fracture de la rotule Définition Signes cliniques Risques et complications Traitement Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Hémarthrose : épanchement articulaire. Risques et complications Ouverture du foyer. Lésion vasculo-nerveuse. Lésion cutanée. Infection : ostéite, arthrite. Raideur du genou. Amyotrophie. Traitement Chirurgical : ostéosynthèse.

La fracture de la tête humérale Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Léger gonflement Ecchymose. Risques et complications Lésion vasculaire. Cal vicieux. Séquelles articulaire. Traitements Immobilisation : bandage type Mayo Clinic ou écharpe de Dujarrier. Rééducation. أعجبني · · ‏16 ديسمبر‏، الساعة ‏05:55 مساءً‏ ‏‎Mohamed Elhatimi‎‏ La fracture de la rotule Définition Signes cliniques Risques et complications...

La fracture de Pouteau-Colles : la fracture du poignet Définitions Signes cliniques Risques et complications Traitement Définitions La fracture Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. La fracture de Poteau-Colles La fracture de Pouteau-Colles est la fracture de l'extrémité inférieur du radius. Elle correspond à 80% des fractures du poignet. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle. Poignet en pronation. Gonflement. Déformation en "dos de fourchette" : Chute en hyperextension du poignet Poignet pas dans l'axe de l'avant-bras. Risques et complications Lésion vasculaire. Raideur articulaire. Cal vicieux.Syndrome de Volkmann : syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Traitement Orthopédique : réduction sous anesthésie puis contention plâtrée brachio-palmaire.

La fracture de la diaphyse humérale Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Gonflement. Raccourcissement et déformation du bras. Attention ! Il ne faut pas palper au risque d'aggraver la fracture. Risques et complications Paralysie radiale. Lésion vasculaire et nerveuse. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Traitements Orthopédique : immobilisation du bras : écharpe de Dujarrier. Chirurgical : plaque, brochage.

La fracture du bassin Définition Signes cliniques Risques et complications Soins infirmiers Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur intense. Impotence fonctionnelle. Gonflement. Déformation. Raccourcissement du membre inférieur. Signe de choc : Pâleur. Tachycardie. Hypotension artérielle.. Risques et complications Lésion vasculaire : hémorragie. Lésion urinaire : vessie ou urètre. Lésion nerveuse : nerf sciatique. Soins infirmiers Soins infirmiers au regard des signes cliniques Bilan sanguin : Déterminer groupe sanguin, facteur Rhésus, agglutinines irrégulière. NFS, hématocrite. Urée, créatinine, glycémie. Pose d'un cathéter veineux court de gros calibre. Soins infirmiers au regard des risques Surveillance urinaire : Si urine : recherche hématurie : possible déchirure de l'urètre. Absence d'urine : possible globe vésical. Surveillance hémodynamique : Faciès, chaleur et coloration de la peau. Pouls. Tension artérielle. Surveillance neurologique : Sensibilité des membres. Motricité des membres. Traitements Orthopédique : Réduction par traction continue. Immobilisation. Traitement du choc psychologique. Traitement de l'hémorragie : remplissage, transfusion. Traitement des troubles urinaires : sondage vésicale, cathéterisme sus-pubien.

La fracture du col du fémur Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur à la hanche. Impotence fonctionnelle. Déformation. Raccourcissement du membre inférieur. Adduction. Rotation externe du membre. Risques et complications Lésion vasculo-nerveuse. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Traitements Chirurgical : Fracture transcervicale sujet jeune : réduction et vissage. Fracture transcervicale sujet âgé : remplacement de la tête fémorale par une prothèse. Fracture trochantérienne : réduction et ostéosynthèse.

La fracture du coude Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Raccourcissement de l'avant-bras. Gonflement. Déformation. Risques et complications Lésion vasculaire et nerveuse. Cal vicieux. Déplacement secondaire. Syndrome de Volkmann : syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Traitements Orthopédique : réduction d'urgence sous anesthésie générale. Immobilisation du membre : contention plâtrée.

La fracture du fémur Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle. Gonflement. Ecchymose. Déformation. Raccourcissement et élargissement de la cuisse. Déviation latérale. Signes de choc : Pâleur. Tachycardie. Hypotension. Risques et complications Etats de chocs mettant en jeu le pronostic vital. Lésion vasculo-nerveuse. Lésion cutanée. Lésions associées d'autres organes : polytraumatisme. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Infection. Thrombose veineuse profonde. Traitements Orthopédique : traction-suspension. Chirurgical : ostéosynthèse.

La fracture du radius et du cubitus Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Bras collé au corps, avant-bras en pronation Gonflement. Déformation. Risques et complications Lésion vasculaire et nerveuse. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Syndrome de Volkmann : syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Traitements Orthopédique : réduction d'urgence puis plâtre. Chirurgical : ostéosynthèse.

La luxation de la hanche Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition La luxation est un déplacement permanent de deux surfaces articulaires l'une par rapport à l'autre, qui ont perdu leurs rapports naturels. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle. Gonflement. Déformation. Flexion du membre inférieur. Adduction du membre inférieur. Rotation interne du membre inférieur. Risques et complications Etat de choc : hypotension, pâleur, tachycardie. Lésions vasculaires. Lésions nerveuses : paralysie sciatique. Lésions osseuses : fractures. Traitements Traitement de l'état de choc. Orthopédique : Réduction sous anesthésie générale. Mise en décharge. Rééducation.

La luxation du coude Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition La luxation est un déplacement permanent de deux surfaces articulaires l'une par rapport à l'autre, qui ont perdu leurs rapports naturels. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle du membre. Gonflement. Bras en extension. Déformation. Raccourcissement de l'avant-bras. Saillie de l'humérus en avant du coude. Saillie de l'olécrâne en arrière du coude. Risques et complications Lésion osseuses type fractures. Récidives. Traitements Orthopédique : Réduction sous anesthésie générale. Immobilisation : contention plâtrée. Rééducation.

La luxation de l'épaule Définition Signes cliniques Risques et complications Traitements Définition La luxation est un déplacement permanent de deux surfaces articulaires l'une par rapport à l'autre, qui ont perdu leurs rapports naturels. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle du membre. Bras en abduction, coude écarté du corps. Bras en rotation externe. Risques et complications Lésion vasculaire. Lésion nerveuse : paralysie du nerf circonflexe. Récidives. Traitements Orthopédique : Réduction sous anesthésie générale. Immobilisation : écharpe avec coude au corps. Rééducation.

r Définition Le gilet orthopédique est un gilet de contention permettant le maintien du coude contre le corps. On peut également utiliser l'écharpe d'aesculap. Il est utilisé en visé antalgique. Indications Luxation scapulo-humérale. Luxation de l'omoplate. La fracture supérieure de l'humérus. La fracture de la diaphyse supérieur de l'humérus. La fracture de l'oléo-crâne. La fracture de l'avant-bras. Complications Risque de compression vasculo-nerveuse. Surinfection locale sous l’appareil. Risque de chute par déséquilibre. Respiratoire. Surveillances Surveillance cutanée : érythème, lésion dues à la transpiration. Surveillance de la douleur. Surveillance de la mobilité. Surveillance de la sensibilité. Surveillance de la bonne installation.

La contention plâtrée Définition La contention plâtrée a pour but d'immobiliser un membre cassé, le foyer d'une fracture en attendant sa consolidation. Celle-ci s'effectue toujours dans une position adaptée pour reconstituer un axe osseux fonctionnel. Elle est le plus souvent constituée d'un appareil : résine ou plâtre. Pour que la consolidation soit efficace, il faut une immobilisation des articulations sus-jacentes et sous-jacentes à la fracture pour éviter un déplacement. Il faut donc immobiliser les articulations en position de fonction pour éviter les raideurs. Les différentes immobilisations plâtrées Contention plâtrée du membre supérieur Le anté-brachial : du coude jusqu'au poignet : avant-bras et main. Le brachio-palmaire ou brachio-antébrachial : du bras jusqu'au poignet : bras, coude, avant-bras et main. Le thoraco-brachial : de l'épaule jusqu'au poignet : articulation de l'épaule, bras, coude à 90° en abduction, avant-bras, main. Contention plâtrée du membre inférieur La botte pédieuse : du dessous du genoux jusqu'au pied. Le cruro-jambier ou genouillère plâtrée : de la cuisse jusqu'à la jambe (immobilise l'articulation du genoux). Le cruro-pédieux : de la cuisse jusqu'au pied (immobilise l'articulation du genoux et de la cheville). Le pelvi-pédieux : du bassin jusqu'au pied (immobilise la hanche, le genou, la cheville et le pied). Complications d'un plâtre Complications vasculaires Complication veineuse : œdème, cyanose des extrémités : surélever le membre. Syndrome des loges : ischémie des masses musculaires due à l'augmentation d'une pression dans une loge musculaire par un œdème ou un hématome (effet garrot) et apparaissant par une douleur à la contraction volontaire des muscles, une pâleur et un refroidissement du membre. Il s'agit d'une urgence chirurgicale, sa complication est le syndrome de Volkman. Syndrome de Volkman : syndrome ischémique lié à une compression vasculo-nerveuse entraînant une paralysie irréversible des muscles. Il s'agit de la complication du syndrome des loges. Complications cutanées Lésions cutanés si grattages sous le plâtre lors de démangeaison. Escarre si plâtre trop serré : fenêtrage ou rembourrage du plâtre. Complication thrombo-embolique Phlébite due à une immobilisation prolongée, risque d'embolie : surélévation du plâtre, traitement anticoagulant préventif sur prescription médicale. Complications musculaires Amyotrophie : perte de la masse musculaire. Hypotonie : perte du tonus musculaire. Surveillance d'un plâtre Chaleur locale : le membre doit rester à une température normale. Couleur : surveiller l'apparition d'une cyanose : urgence. Douleur. Odeur : plaie ou escarre sous le plâtre. Fourmillement : normalement absent. Sensibilité : surveiller si perte de sensibilité. Oedème : surélever le plâtre.

L'attelle de Zimmer Définition L'attelle de Zimmer est une contention d'immobiliser composée d'un appareil en toile matelassé munie d'armature et fermé par des bandes velcros qui sert à immobiliser les fractures ou les luxations des membres inférieurs. Indications Fractures et luxations des membres inférieurs. Surveillances de l'attelle de Zimmer Surveillance cutanée : érythème, lésion dues à la transpiration. Surveillance de la douleur. Surveillance de la mobilité. Surveillance de la sensibilité. Surveillance de la bonne installation.

Les anneaux de Hidden Définition Les anneaux de Hidden est un appareil d'immobilisation qui comporte une attelle en textile ou attelle claviculaire qui maintien les épaules en haut et en arrière grâce à des sangles ajustables dans le dos. Ils permettent de solidariser les fractures de la clavicule. Ils faut mettre les deux extrémités de fractures en position de réduction l'une en face de l'autre, et les épaules en rétropulsion. Indication Fracture de la clavicule. Complication Compression vasculo-nerveuse. Surveillances des anneaux Surveillance cutanée : irritation ou lésion due aux dispositifs : ne pas mettre à même la peau. Surveillance du confort et du bien-être : desserrer ou resserrer si besoin. Surveillance de la sensibilité. Surveillance de la mobilité. Surveillance de la douleur. Surveillance de l'efficacité.

LA VIS PLAQUE "TRAUMAX" POUR L'OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANNÉE DES FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR : UNE VIS PLAQUE DYNAMIQUE, MODULABLE ET À VIS BLOQUÉES

Introduction Le vieillissement de la population et l'efficacité relative des traitements curatifs de l'ostéoporose sont à l'origine d'une hausse exponentielle du nombre de fractures de l'extrémité supérieure du fémur ! D’après les chiffres de l'INSEE, il y aurait eu en France en 2006, 60 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur opérées dont environ 40 000 fractures du trochanter et 20 000 fractures cervicales. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes ; le risque d'avoir une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez la femme entre 75 et 85 ans est de 11 /1000 et de 33/1000 après 85 ans. Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur associées à celles du poignet et de l'extrémité supérieure de l'humérus dominent actuellement en fréquence les indications d'ostéosynthèse. Au-delà du risque vital qui dépend non seulement de la fonction motrice mais également de l'importance des tares associées, la survenue d’une fracture de l'extrémité supérieure du fémur peut aggraver l'état de malades déjà dépendants et rendre dépendants des malades qui étaient encore autonomes et pouvaient vivre à domicile. Lors d’une indication de chirurgie conservatrice, la rapidité de la prise en charge, la qualité de la réduction, la stabilité du montage et l'absence de complications sont des éléments essentiels qui permettront de conserver aux malades leur autonomie initiale. Pour le chirurgien spécialiste, il convient d'adapter au mieux le type d'ostéosynthèse à la qualité de l’os et à la forme de fracture. La vis plaque dynamique a depuis longtemps fait ses preuves. Elle est actuellement concurrencée par le clou gamma qui a pour principal avantage de pouvoir être posé par des voies d'abord minimales invasives ce qui facilite la gestion en urgence de malades fragilisés souvent traités par des antiagrégants ou des anticoagulants. La vis plaque « Traumax » peut après une courbe d'apprentissage rapide être posée à travers une incision cutanée de trois à 4 cm, dans un site anatomique peu hémorragique, loin des fessiers ; le choix de la longueur du canon en fonction de la longueur de la vis et la possibilité de verrouiller les vis métaphysaires améliorent les qualités mécaniques des vis plaques traditionnelles notamment lors de l'ostéosynthèse d'un os porotique.

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1 Présentation de la vis plaque « Traumax » 1.1. Principe (Figure 1 et 2) La vis plaque « Traumax » (Integra) est une vis plaque dynamique avec tous ses avantages : elle préserve les muscles fessiers, préserve l’intégrité osseuse du grand trochanter, rapproche les fragments osseux et autorise une compression dynamique grâce au principe du canon long dans lequel glisse la vis épiphysaire. • L'utilisation du système « Surfix» de blocage des vis par un contre-écrou vissé dans la plaque améliore la stabilité de la plaque sur l'os ostéoporotique et permet de diminuer le nombre de vis en zone métaphysaire à trois pour toutes les fractures à l’exception des sous trochantériennes ; le contact parfait de la plaque contre l'os n'est plus indispensable ; la plaque peut ainsi être plus courte ce qui facilite son introduction en percutané mais également permet d'éviter les artères perforantes supérieures qui se trouvent à 10 cm environ de la crête trochantérienne. • Par ailleurs l'utilisation de ce même principe de blocage par contre-vis est appliqué au canon et permet d’avoir trois longueurs de canon ; le choix du canon le plus adapté à la longueur de la vis épiphysaire améliore l'effet dynamique de la vis ; une vis longue avec un canon court entraîne un blocage initial de la vis par effet potence ; une vis courte avec un canon trop long empêche le recul suffisant de la vis et bloque la dynamisation. • La mise en compression des fragments osseux en contact est possible en per opératoires par un système de vis à compression dont la force est mesurée par un tournevis dynamique ce qui évite un phénomène d'arrachement de la vis épiphysaire au centre de la tête qui était observé lors de la mise en compression des plaques dynamiques classiques ; de même l'existence de la contre vis du canon empêche le recul excessif de la vis épiphysaire. 1.2. Description de la vis plaque « Traumax » (Figure 1 et 2) • La vis plaque est en titane. Elle mesure 5 cm de long et peut recevoir une vis épiphysaire et trois vis métaphysaires. Son extrémité distale est échancrée pour obtenir un effet de rugine lors de la de la mise en place par voie percutanée; elle est convexe à la coupe transversale pour s'adapter au mieux à la forme du fémur ; la même plaque peut être posée indifféremment à droite ou à gauche. • La vis épiphysaire a un filetage généreux d’une longueur allant de 5 mm en 5 mm de la taille 75 à 110. • Il existe trois longueurs de canon ; un code couleur permet de choisir le canon adapté à la vis qui sera mise en place. Le canon est solidarisé à la plaque par une contre-vis de gros diamètre. • Les vis diaphysaires sont des vis spongieuses de diamètre 6,5 mm à tête conique qui sont stabilisées sur la plaque par une contre vis vissée dans le filetage du trou de la vis selon le système « Surfix ». • Une vis à compression est vissée à la partie distale de la vis épiphysaire et prend appui sur la contre vis du canon. Le recul maximum autorisé si l'on suit à la lettre la technique de pose et de 7 mm. 1.3. Ancillaire (Figure 3) L'ancillaire permet de poser la plaque par une incision unique de trois ou 4 cm. Un tube de travail permet à la fois de mettre en place la vis épiphysaire, le canon, les vis métaphysaires et les différentes contre-vis. Cet ancillaire permet de poser l'ostéosynthèse avec beaucoup de précision à condition que l'on connaisse et que l'on suive parfaitement la technique opératoire. Un chirurgien seul peut faire cette intervention sans aide autre que son instrumentiste.

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2.1. Installation du malade (Figure 4) Toutes les installations sont possibles avec ou sans table orthopédique en décubitus dorsal ou latéral. Notre préférence va au décubitus dorsal avec table orthopédique. Dans tous les cas le point fondamental quel que soit le type d'ostéosynthèse est d'obtenir au préalable une réduction aussi anatomique que possible des déplacements fractura ires en s’aidant éventuellement d'un appui sous crural. Il convient d'éviter une force de traction par la table orthopédique trop importante qui non seulement fait courir un risque de compression du nerf pudendal, mais peut entraîner un écart inter fragmentaire trop important préjudiciable au bon choix de la longueur de la vis épiphysaire et à la stabilité du montage.

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Incision (Figure 5) L’incision part de la crête trochantérienne vers le condyle externe dans l'axe du fémur sur une longueur de trois à quatre cm après un contrôle radiographique des repères osseux. Après incision de la peau, de la graisse et des fibres du facial lata, le vaste externe est repoussé en avant jusqu'à obtenir le contact osseux.

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2.4. Mise en place de la vis cervico épiphysaire (Figure 7) • Une broche guide permettra de mettre la vis épiphysaire dans la position choisie. Le bon positionnement de cette broche est donné par l'angle de 130° entre la plaque et le tube de travail et le contrôle du bon centrage de la broche sur des clichés de face de profil. Le positionnement de cette broche est « libre », la plaque n’étant pas encore fixée. La broche doit être positionnée soit au centre de la tête soit juste au-dessous. Elle doit atteindre l'os sous chondral. • A ce stade un crochet permet de stabiliser la plaque sur le fémur. (Figure 8) • La longueur de la vis épiphysaire est choisie en fonction de la longueur de la broche restante. Un tableau et un code de couleurs permettent de choisir le canon adapté à la vis. Un forêt à double canon tient compte de la longueur de la vis épiphysaire et de celle de son canon. Le forage doit dépasser de quelques millimètres la longueur de la vis épiphysaire. Un système de bagues permet de forer sans dépasser la longueur choisie. (Figure 9) • La vis épiphysaire choisie est introduite avec un tournevis spécial guidé par une bague de centrage qui neutralise les mouvements anormaux. Dans tous les cas avant de poser la vis épiphysaire il convient de tarauder l'os spongieux afin d'éviter de le fragiliser. (Figure 10)

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Mise en place du canon (Figure 11 et 12) Le canon choisi et mis en place. Il est guidé par l'axe du tournevis est impacté puis bloqué grâce à la contre-vis. 2.6. Les vis verrouillées métaphysaires (Figure 13) Les trois vis distales sont mises en place. Il convient de perforer l'os à la mèche perpendiculairement à la plaque. Des guides vissés dans les trous de vis sur le filetage de la contre vis permettent d'assurer la bonne direction du perçage. Des tubes nettoyeurs permettent d'éviter les interpositions au niveau du pas de vis des contre vis. 2.7. Mise en compression du foyer (Figure 14, 15, 16) La compression peut être obtenue grâce à une vis qui passe au travers de la contre vis du canon et vient se visser dans la partie distale de la vis épiphysaire. Un serrage progressif contrôlé par un tournevis dynamométrique permet sans fragiliser l'os spongieux de la tête de mettre en contact les fragments osseux du col et du trochanter ce qui permet d'assurer la stabilité de l'ensemble du montage, de protéger le matériel d'ostéosynthèse et de favoriser la compression favorable à la consolidation. La mise en place de cette vis à compression est optionnelle. 2.8. Exemples de synthèses par vis plaque « Traumax » (Figure 17)

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Discussion 5.1. Courbe d'apprentissage Pour réussir la pose d’une plaque « Traumax » en percutané, il convient d’acquérir un certain nombre de gestes et de se fier aux repères fournis par le matériel ancillaire. La courbe d’apprentissage d’un chirurgien qui a révisé la technique est rapide de l’ordre de quelques patients, et se traduit par une diminution du temps chirurgical (de 45 mn en début d’expérience à 30 mn ensuite). 5.2. Avantages du verrouillage •Le verrouillage du canon autorise sa modularité ; la contre vis limite le recul excessif de la vis épiphysaire et permet l’utilisation fiable d’un système de compression. La jonction canon/plaque est résistante. (Figure 19) •Le verrouillage des vis métaphysaires stabilise la plaque sur l’os selon le principe du « fixateur interne » et augmente la résistance à l’arrachement. Trois vis bicorticales bloquées en valent 6 non bloquées. •La plaque peut donc être courte ce qui permet de préserver le pédicule perforant supérieur et de poser la plaque par une seule incision, ce qui limite le risque hémorragique per et post opératoire

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. Avantage d’un matériel extra médullaire Les fragments osseux du trochanter sont préservés, ils restent prochent les uns des autres avec limitation de poursuites de traits de refends. Le cercle artériel circonflexe est préservé, ce qui limite le saignement et le risque théorique de nécrose de la tête lors de fractures cervicales. 5.4. Avantage du canon modulable La modularité du canon permet de choisir une longueur adaptée à celle de la vis métaphysaire, pour faciciter l’impaction col, sans blocage. C’est également la modularité du canon associée à la faible longueur de la plaque qui permet de faire une ostéosynthèse en percutané par une seule incisions, sans dissection ni exposition de l’os. 5.5. Quelle différence avec la vis plaque PCCP ? (Figure 20) •La plaque PCCP possède deux vis épiphysaires sans canon modulable. Le bon positionnement des vis dans le noyau central de la tête est plus délicat! Deux canons entrainent un blocage mutuel ! La plaques longue avec trois vis classiques ; deux incisions sont nécessaires, le pédicule perforant supérieur est en danger ! •Une étude comparative prospective a été réalisée dans le service [2]. Les résultats sont globalement bons, mais le taux de malades transfusés est significativement plus élevé ! (Figure 21)

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La série de la SOO de 2006 [8] comprend 475 fractures chez des patients de plus de 75 ans, 226 fractures stables et 237 instables ; Ostéosynthèse 237 clou gamma (30 long et 207 standard), 230 vis plaques (123 standards et 107 > ou = à 4 trous), 4 clous plaques, 1 prothèse, 3 traitements orthopédiques. •La fréquence des complications précoces et à moyen terme sont en faveur de la vis plaque classique [7, 8]. (Figure 24). •A plus long terme, les fractures sous matériel sont l’apanage des clous Gamma [1, 3, 4, 6]. (Figure 25). Mais les séries sont anciennes correspondant à des clous dont le verrouillage est bas situé. •Le taux de transfusion est largement en faveur de la plaque Traumax (10% / 160 ml ). Le taux de transfusion après synthèse par clou gamma se situe entre 35 et 60%, par saignement opératoire et post opératoire des muscles fessiers, du foyer de fracture et de la médullaire surtout si elle a été alésée

Indications La vis plaque dynamique Traumax est actuellement destinée à l’ostéosynthèse des fractures du massif trochantérien et des fractures cervicales vraies. Elle est trop courte pour stabiliser une fracture sous trochantérienne qui pourra bénéficier d’un montage par Clou Gamma (Figure 26). Toutes les formes de fractures stables ou instables, sur os sain ou porotique peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse parVisPlaqueTraumax (Figure 27). Dans le cas des fractures cervicales une vis plaque dynamique permet de maintenir en compression le foyer de fracture tout au long de la consolidation même lorsqu’il se produit une résorption osseuse des berges du foyer ; cette compression continue n’est pas autorisée par un Clou gamma ; un simple vissage peut être à l’origine d’une varisation du col par insuffisance de prise métaphysaire. Par ailleurs le pédicule circonflexe est préservé ce qui limite théoriquement le risque de nécrose céphalique post traumatique

Conclusion Il s’agit d’un nouveau matériel, original, qui apporte à un principe connu qui a déjà fait ses preuves, des éléments nouveaux comme le blocage distal des vis, le canon modulaire et la pose par voie minimale invasive. La courbe d’apprentissage est rapide. La réalisation d’un geste chirurgical par voie minimale invasive permet de réduire sensiblement le taux de transfusion, le taux d’infection postopératoire et le délai traumatisme/chirurgie des malades sous anticoagulants avec un taux de saignement moyen de l’ordre de 160 ml du à la préservation des muscles fessiers, des fragments osseux trochantériens et de la médullaire

Définition La biopsie hépatique consiste à prélever un fragment de foie au moyen d'une aiguille fine, introduite à travers la peau, après une anesthésie locale. Cadre législatif Pose relevant d'un acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004. Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. Indications Maladie alcoolique. Hépatite chronique : virale ou auto-immune. Anomalie biologique inexpliquée. Foie en surcharge (hémochromatose : surcharge en fer). Néoplasie primitive ou secondaire. Contre-indications Troubles de la coagulation. Obstacles sur les voies biliaires principales. Kystes parasitaire ou tumeur hyper-vascularisée. Ascite. Angiomes (tumeur bénigne richement vascularisé). Matériel Matériel pour la biopsie : Kit de biopsie avec aiguille spéciale. Champ fenêtré stérile. Champ de table stérile. Compresses stériles. Produits pour l’antisepsie : Respecter les mêmes gammes de produit : polyvidone iodée ou chlorexidine. Savon antiseptique. Sérum physiologique ou eau stérile. Antiseptique dermique. Pansement occlusif. Matériel pour l'anesthésie locale : Anesthésique local : lidocaïne 1% (Xylocaïne®). Seringue de 10 mL. Aiguille pompeuse (rose : 18 Gauge). Aiguille intramusculaire (noir : 22 Gauge ; verte : 21 Gauge). Matériel pour l'habillage : Tenue du médecin : Casaque stérile. Gants stériles à usage unique. Bavette. Charlotte. Tenue de l'infirmier : Bavette. Charlotte. Gants non stériles à usage unique. Tenue du patient : Chemise de bloc opératoire. Matériel divers : Tondeuse. Réniforme (haricot). Sac à élimination des déchets papier et matériel non contaminé. Sac à élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux. Conteneur à déchets contaminés piquants et tranchants. Désinfectant de surface et chiffonnette. Nécessaire à l'hygiène des mains. Réalisation du soin Préparation et installation Bilan de l'hémostase : TP (>50 – 60 %) ; Plaquette (>70000) ; TCA. NFS, rhésus, RAI. Echographie abdominale récente. Radiographie pulmonaire et E.C.G. si antécédent pulmonaire ou cardiaque. Prise des paramètres : pouls, tension artérielle, température. Patient à jeun. Appliquer la prescription médicale. Rassurer, expliquer le déroulement de l'examen : dure environ 15 min, la ponction 3 minutes. Patient en chemise de bloc opératoire. Installer le patient en décubitus dorsal, les mains sous la tête. Si besoin, dépiler la zone de ponction avec une tondeuse ou aux ciseaux, mais ne pas raser. La dépilation doit toujours être réalisée dans le sens du poils pour éviter les folliculites. Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Pratiquer une antisepsie de la peau en 4 temps : Ne jamais repasser à un même endroit. Utiliser une compresse par passage puis la jeter dans le sac à déchets contaminés. Respecter le temps de contact de l'antiseptique. Nettoyer avec le savon antiseptique. Rincer avec le sérum physiologique ou l'eau stérile. Sécher avec des compresses stériles sèches. Appliquer l'antiseptique dermique. Aide à la réalisation de l'examen Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Aider le médecin opérateur à l’habillage stérile. Installer le champ stérile de table avec l'aide du médecin si nécessaire. Servir le médecin opérateur stérilement : Repère du point de ponction. Anesthésie locale. Réalisation de la ponction par le médecin opérateur. Réalisation d'un pansement compressif. Eliminer les déchets contaminés et désinfecter le matériel utilisé ainsi que le plan de travail. Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains. Vérifier la concordance des étiquettes et de l'identité du patient puis étiqueter les flacons, remplir les bons d'analyse et acheminer les flacons au laboratoire d'analyse immédiatement puisque le LCR est sensible au germe méningococcique. Transmission : site de ponction, réaction du patient, accidents, complications. Risques et complications Hémorragie : hémothorax. Pneumothorax (lors de l'introduction de l'aiguille, pénétration d'air). Infection. Surveillances et évaluations Position en décubitus latéral droit strict pendant 4 à 6 heures. Ceci permet de comprimer le point de ponction et éviter une hémorragie. Lever le lendemain. Vessie de glace locale et antalgique sur prescription médicale si présence de douleur thoracique ou abdominale violente. Surveillance hémodynamique : pouls, tension artérielle. Surveiller la respiration toutes des ½ heures pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 6 heures. Surveillance de la température pour prévenir d'une éventuelle infection. Surveillance de l'état du pansement. Alimentation possible après 2 heures. Eviter les efforts physiques violents pendant une semaine.

PROTOCOLE DE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES OBJECTIF .EVITER TOUTE TRANSMISSION DE MICRO ORGANISMES ENTRE LE PATIENT ET LES PERSONNELS LORS DES INVESTIGATIONS ENDOSCOPIQUES INDICATIONS AVANT ET APRES TOUTE ENDOSCOPIE MATERIEL ET PRODUITS .GANTS .MASQUE .TABLIER .CHFFONNETTE OU CHAMP ECOUVILLON SPECIFIQUE .BROSSE SOUPLE .AIR MEDICAL FILTRE DETENDU/0/7BAR .SERINGUE DE 20 ML .DESINFECTANT.EXEMPLE/LE GLUTARALDEHYDE A 2 0/0 .BACS MUNIS DE COUVERCLE/ADAPTES AUX ENDOSCOPES TECHNIQUE LE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES DOIT ETRE EFFECTUE PAR LE PANSEUSE OU L/ INFIRMIERE INSTRUMENTISTE ET DOIT NECESSAIREMENT PASSER PAR LES PHASES SUIVANT/ L/ESSUYAGE.LE RINCAGE.L/ECOUVILLONNAGE. .PRENDRE L/ENDOSCOPE AVEC DES GANTS DES LA FIN L/ UTILISATION .ESSUYER LA GAINE D/ INTRODUCTION .RINCER A L / EAU CLAIRE . ECOUVILLONNER LES CANAUX JUSQU/A LEURS EXTREMITES LA DECONTAMINATION LE NETTOIYAGE. .EMMERGER DANS LE BAIN DECONTAMINANT PENDANT 15 MUNITES ET IRRIGUER LARGEMENT LES CANAUX PLUSIEURS FOIS /TEMPS MINIMUM REQUIS 15MN. BROSSER SOIGNEUSEMENT L/EXTERIEUR AVEC UNE BROSSE DOUCE LE RINCAGE .RINCER ABONDAMMENT .TEMPS MINIMUM REQUIS 5 MN .IRRIGUER PLUSIEURS FOIS TOUS LES CONDUITS LA DESINFECTION .IMMERGER TOTALEMENT L/ENDOSCOPE DANS LE DESINFECTANT PENDANT 15 MINITES IRRIGUER PLUSIEURS FOIS LES CANAUX.ET RESPECTER LE TEMPS DE CONTACT EN FONCTION DU PRODUIT UTILISE LE RINCAGE .RINCER ABONDAMMENT DANS UNE EAU BACTERIOLOGIQUEMENT PURE /SERUM PHYSIOLOGIQUE/ .IRRIGUER TOUS LES CONDUITS PLUSIEURS FOIS LE SECHAGE .SECHER L ENDOSCOPE AVEC UN CHAMP PROPRE .INJECTER AVEC UNE SERINGUE DE L/AIR DANS LES CONDUITS/OU UTILISER DE L/AIR MEDICAL FILTRE DETENDU

LA DECONTAMINATION / LE NETTOYAGE ET LA DESINFECTION DES ENDOSCOPES 12 RECOMMANDATIONS DE BASE .NE PAS UTILILISER UN ANTISEPTIQUE A LA PLACE DUN DECONTAMINANT NETTOYANT .NE PAS UTILISER DES PASTILLES DE TRIOXYMETHYLENE OU DES SOLUTIONS ABASE DE FORMALDEHYDE UTILISEES PAR EVAPORATION COMME MOYEN DE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES ET DU MATERIEL ANNEXE .RESPECTER LES CONDITIONS D UTILISATION LES PRODUITS .RINCER MINUTIEUSEMENT A L/EAU APRES LA DECONTAMINATION.LE NETTOYAGE ET APRES LA DESINFECTION .CERTQINS QCTES CHIRURGICAUX OU INTERVENTIONNELS UTILISANT DES ENDOSCOPES SOUPLES CHOLEDOSCOPES. MEDIASTINOSCOPES SOUPLES.ENDOSCOPES VASCULAIRES/NECESSITENT LUTILISATION D UNE EAU STERILE.DE BACS. DE CHAMPS ET DE GANTS STERILES .QPRES DESINFECTION.SECHER MINUTIEUSEMENT L/ENDOSCOPE Y COMPRIS LES PARTIES CREUSES AVANT DE LE RANGER .EFFECTUER UNE DESINFECTION AVANT L.UTILISATION .EFFECTUER REGULIERMENT UN TEST D ETANCHEITE .APRES UNE ENDOSCOPIE AU LIT DU PATIENT.TRANSPORTER L ENDOSCOPE SOUILLE IMMERGE DANS UN BAC CONTENANT UNE SOLUTION DECONTAMINANTE .NE JAMAIS STOCKER UN ENDOSCOPE DANS UN CONTENEUR MUNI DE MOUSSE .LQ STERILISATION EST PREFERABLE A LA DESINFECTION.SI CE MODE DE TRAITEMENT EST COMPATIBLE POUR L ENDOSCOPE .ON NE STERILISE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE L EFFICACITE DE LA STERILISATION OU DE LA DESINFECTION EST CONDITIONNEE PAR LA QUALITE DES ETAPES PRELIMINAIRES أ

LE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES ETAPE1.ESSUYAGE RINCAGE ECOUVILLONNAGE DES LA FIN DE L/ UTILISATION PRENDRE LE FIBROSCOPE AVEC DES GANTS . ESSUYER LA GAINE D/INTRODUCTION ET RINCER EN EAU CLAIRE ETAPE2.ECOUVILLONNER LES CANAUX JUSQU A LEUR EXTREMITE ETAPE3.DECONTAMINATION.NETTOYAGE BRANCHER L/IRRIGATEUR TOUS CONDUITS ET UNE SERINGUE ETAPE4.IMMERGER DANS LE BAIN DECONTAMINANT15 MINUTES BROSSER SOIGNEUSEMENT L/EXTERIEUR AVEC UNE BROSSE DOUCE.IRRIGUER LARGEMENT LES CANAUX PLUSIEURS FOIS ETAPE 5. RINCAGE RINCER ABONDAMMENT ET IRRIGER PLUSIEURS FOIS TOUS LES CONDUITS ETAPE 6 DESINFECTION IMMERGER TOTALEMENT LE FIBROSCOPE DANS UNE SOLUTION A BASE DE GLUTERALDEHYDE CIDEX PENDANT 15 MUNITES IRRIGUER PLUSIEURS FOIS LES CANAUX ETAPE7. RINCAGE RINCE ABONDAMMENT DANS UNE EAU BACTERIOLOGIQUEMENT PURE IRRIGUER TOUS LES LES CONDUITS PLUSIEURS FOIS ETAPE8 SECHAGE SECHER LE FIBROSCOPE AVEC UN CHAMP AUSAGE UNIQUE SECHER LES CONDUITS A L AIR COMPRIME DETENDU A 0.7 BAR

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Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle totale. Hémarthrose : épanchement articulaire. Risques et complications Ouverture du foyer. Lésion vasculo-nerveuse. Lésion cutanée. Infection : ostéite, arthrite. Raideur du genou. Amyotrophie. Traitement Chirurgical : ostéosynthèse. MAJ:24/02/2009 Voir aussi : Les fractures : généralités Le squelette Ostéologie Module Orthopédie Traumatologie أ

Définition L’entorse est l’ensemble des lésions capsulo-ligamentaires produites par un traumatisme articulaire n’ayant donc pas abouti à la luxation. Il n’y a pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires. L’entorse est le résultat d’une mise en tension exagérée d’un ligament ou d’un groupe de ligaments. On détermine: L’entorse grave il y a rupture d’un ou plusieurs ligaments compromettant la coaptation et la stabilité de l’articulation. L’entorse bénigne : elle consiste en une lésion partielle des ligaments, ne modifiant pas la stabilité de l’articulation. Signes cliniques L’entorse bénigne Douleur : plus ou moins vive pouvant aller jusqu’à la syncope. A la palpation, point douloureux précis et isolé. Impotence immédiate : suivie d’une récupération fonctionnelle plus ou moins douloureuse et complète. Présence d’une tuméfaction, d’ecchymose d’apparition progressive. Chaleur locale : due à la réaction vasomotrice. Pas de déformation. L’entorse grave Tableau clinique de l'entorse bénigne. Sensation de craquement perçu. Hématome précoce: souvent en oeuf de pigeon due à une rupture d’une artériole consécutive à la rupture du ligament. Complications et lésions associées Lésions associées Avulsion ou arrachement d’un fragment osseux par un ligament ou un tendon. Fracture. Complications Les récidives : entraînent des douleurs et une instabilité à la marche. L’arthrose. Les troubles trophiques : œdème en fin de journée, atrophie musculaire, ostéoporose douloureuse pour les cas les plus graves. Traitement Contention élastique, avec mise au repos de l’articulation (béquille). Parfois chirurgie. Rééducation après la période d’immobilisation. 1

Le clou gamma est une pièce d'ostéosynthèse utilisée dans certaines fractures de l'extrémité supérieure du fémur (massif trochantérien). Portail de la médecine

Le Centre de Traumatologie et d'Orthopédie (C.T.O.) de Strasbourg est historiquement tourné vers les techniques d'ostéosynthèses centro-médullaires à foyer fermé. Si sa fondation remonte à la fin du Siècle dernier, c'est surtout à la fin des années quarante que ce type d'ostéosynthèse a commencé à être utilisé de façon intensive dans le traitement des fractures diaphysaires fémorales. Gaston Pfister, alors jeune chirurgien au C.T.O., a été le premier a utilisé un clou de Küntscher pour stabiliser une fracture fémorale et ce dès le mois de décembre 1944. Il n'est donc pas étonnant que de nombreuses techniques dérivés des idées de Gérard Küntscher eussent été mises au point et améliorés dans le Service depuis cette période. Le clou verrouillé, amélioré par Grosse et Kempf au milieu des années 70, en est une illustration parfaite et reste encore à l'heure actuelle une technique de référence dans le traitement des lésions diaphysaires fémorales et tibiales. En ce qui concerne les fractures trochantériennes, nous avons durant de nombreuses années utilisé la technique décrite par Ender, technique qui avait d'ailleurs été introduite en France par l'Ecole strasbourgeoise. Cette technique, elle aussi à foyer fermé, bien qu'améliorée par Kempf et Bitar par la modification de la palette distale qui devenait verrouillable n'était pas sans poser des problèmes. Outre les problèmes peropératoires (refend au niveau du point d'introduction par ex.), ce sont surtout les problèmes posés dans la phase postopératoire (douleurs, varisation, rotation externe parfois importante) qui nous ont amené à réfléchir à d'autres solutions thérapeutiques. Partant du concept du clou verrouillé, nous nous sommes également intéressés à la stabilisation à foyer fermé des fractures de la région trochantérienne. L'idée d'utiliser un clou verrouillé inversé, c'est-à-dire un clou verrouillé gauche pour un fémur droit, était déjà ancienne dans la pratique du Service et les premiers viseurs proximaux de l'instrumentation prenaient en compte cette possibilité. Malheureusement ce concept, de séduisant qu'il fût sur son principe, se heurtait à des problèmes biomécaniques et techniques. Le diamètre de vis insuffisant (o,35 mm), une seule angulation (130°) et surtout le fait que le filetage de l'orifice de verrouillage empêche tout glissement de la vis lors de la mise en charge refrénèrent nos ardeurs à poursuivre dans cette voie. Mais les principes de base étaient lancés à savoir la mise en place d'un clou ver-rouillable à foyer fermé suivi de la mise en place d'une vis cervico-cépha-lique. Pour parfaire ce principe, il suffisait d'augmenter les performances mécaniques de l'implant en augmentant à la fois le diamètre de la vis cervi-cale et celui du clou. De plus la vis cervicale devait avoir la possibilité de glisser le long de son axe sans avoir la possibilité de tourner sur elle-même, afin de bénéficier d'un véritable effet mécanique de compression lors de la mise en charge. Enfin, afin d'éviter les problèmes de verrouillage distal à l'aide de l'amplificateur de brillance, il avait semblé judicieux de dessiner un clou suffisamment court afin de pouvoir se passer d'une visée radiologique et donc de réaliser celle-ci uniquement à l'aide d'un viseur solidaire du clou. Le clou Gamma était né ! Depuis la phase de conception (en 1981!) jusqu'à l'implantation du premier prototype clinique en Décembre 1986 au C.T.O. de nombreuses modifications avaient été effectuées au vu des tests biomécaniques. Je passerai sur les différentes modifications qui ont été réalisées tant sur le plan du design que sur celui de l'ingénierie pour ne parler que des implants actuels et bien évidemment de la technique opératoire. La courbe d'apprentissage pour ce type de technique à foyer fermé est bien sûr beaucoup plus longue que pour des techniques à foyer ouvert classique. Ceci explique certaines complications décrites abondamment, en particulier dans la littérature anglo-saxonne, au tout début de l'expérience clinique. Mais peu à peu le concept du clou Gamma a été mieux compris, mieux utilisé et il n'est plus discuté à l'heure actuelle dans le monde entier. A telle enseigne que de nombreuses copies (officielles ou officieuses) circulent et même dans des Services ayant défendu corps et âmes il y a encore quelques mois le concept de vis-plaque ou de clou-plaque. La technique décrite plus loin repose sur l'expérience de notre Service où plus de 2000 clous Gamma ont été implantés depuis 1987. LES IMPLANTS Pour couvrir toutes les indications, y compris les associations lésionnelles intéressant la diaphyse fémorale, le clou existe en version Standard et Longue. Très récemment un clou appelé "Trochanteric" est venu compléter la gamme. Le clou Standard existe en 3 diamètres (11, 12 et 14 mm). Depuis plusieurs années nous n'utilisons dans le Service qu'une énorme majorité de clous de 11 mm. C'est donc dans un souci de simplification que le clou Gamma Long et le clou Gamma Trochanteric n'existent eux qu'en diamètre 11. Le diamètre proximal de tous les clous est de 17 mm. La longueur du clou Standard est de 20 cm, celle du clou Trochanteric a été ramené à 18 cm (ce clou ayant été dessiné pour les fractures purement trochantériennes). Nous pensons en effet que cette longueur est suffisante pour le traitement de telles fractures et qu'un excès de longueur peut être nuisible au niveau de la corticale antérieure lors de l'utilisation de clous sans courbure sagittale. S'agissant de traiter des fractures s'étendant vers la diaphyse ou des fractures pathologiques, c'est le clou Gamma Long qui doit être utilisé. Les longueurs du clou Gamma long vont de 36 à 44 cm. Les trois clous existent avec trois angulations pour la vis cervicale (125°, 130° et 135°). L'expérience nous montre que la dernière angulation n'est qu'exceptionnellement utilisée. La vis cervicale de diamètre 12 mm existe dans des longueurs allant de 85 à 120 mm. Cette vis est bloquée par une vis de blocage, mise à travers le viseur, et qui n'autorise que les mouvements de glissements longitudinaux à l'exception de tout mouvement rotatoire. Les vis de verrouillage distal ont 6.28 mm de diamètre et leur longueur varie de 25 mm à 100mm (pour le clou Gamma Long). TECHNIQUE OPERATOIRE Pour éviter toutes complications, la technique opératoire doit être effectuée pas à pas. Chaque étape est importante, les deux premières étapes que sont l'installation et la réduction nous semblant particulièrement importantes. L'installation Le patient est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique. Dans la majorité des cas des fractures trochantériennes, nous utilisons une anesthésie rachidienne. Le pied du membre fracturé est mis dans la bottine de la table orthopédique. La réduction s'effectue : en légère traction dans l'axe anatomique du membre, SANS abduction ni adduction et en légère rotation interne. La mise en rotation dépend du type de fracture à réduire (ainsi certaines fractures en rotation interne comme les Ender IV se réduisent-elles en légère rotation externe). Un bon repère est la mise au zénith de la rotule. Le tronc est basculé du côté controlatéral pour faciliter l'accès à la région trochantérienne et pour mettre en tension la musculature fessière, ce qui facilite également la réduction. La bascule du tronc est maintenue par un appui thoracique recouvert de gélatine pour éviter tout problème de compression qui pourrait être source d'escarre (Fig.1). fig1 Fig.1 Le membre controlatéral est fortement mis en abduction, ce qui permettra la mise en place de l'amplificateur de brillance. Celui-ci doit être positionné de façon à parfaitement visualiser la région trochantérienne de face et de profil, en s'assurant que son axe de rotation soit centré sur le col du fémur. Pour des raisons de commodité, nous utilisons deux amplificateurs de brillance dans notre Service (Fig.2). fig2 Fig.2 Pour la réduction des fractures trochantéro-diaphysaires et donc lors de l'utilisation du clou Gamma Long, nous préférons utiliser un étrier de traction rigide fixé sur un clou de Steinman de préférence à la bottine de la table orthopédique. Le clou de Steinman est mis en place en préopératoire immédiat dans la région des condyles fémoraux, voire dans la tubérosité tibiale si la composante diaphysaire de la fracture est particulièrement basse (Fig.3). fig3 Fig.3 La réduction Comme nous l'avons vu plus haut, elle s'effectue surtout en traction dans l'axe et légère rotation interne, la rotule restant au zénith. Dans certains cas précis la réduction s'avère être un peu plus difficile, en particulier chez les sujets obèses. Dans ces cas-là, le poids de la cuisse entraône un déplacement de la diaphyse vers le bas. Deux solutions, que l'on peut d'ailleurs utiliser de façon concomitante, peuvent alors être proposées. Tout d'abord la mise en place d'un support externe à la partie basse et pos-térieure de la cuisse, repoussant ainsi la diaphyse vers le haut et permettant son réalignement avec la zone métaphysaire proximale sur l'incidence de profil. L'autre technique est de manipuler de façon manuelle la région proximale lors de l'introduction du clou Gamma. Un autre cas de figure peut être observé, et en particulier dans les frac-tures sous-trochantériennes dites en clocher d'église. Dans ces cas-là, la partie antérieure du fragment proximal a toujours tendance à se déplacer en flexion en raison de la traction exercée par le muscle psoas (Fig.4). Nous utilisons par la même incision une rugine de type Wagner, qui passée sur la partie antérieure du fragment proximal permet de refouler celui-ci en arrière en direction du fragment diaphysaire jusqu'à la mise en place de la vis cervicale (Fig.5). fig4 Fig. 4 fig5 Fig. 5 La réduction C'est après la réduction que l'on va pouvoir déterminer le clou qui sera implanté. Comme déjà indiqué, c'est un clou de 11 mm qui est utilisé de principe dans le Service (quel que soit le type de clou - rappelons que les clous Trochanteric et Long n'existent plus que dans ce diamètre-l°). Il s'agit donc de déterminer l'angle à utiliser. L'angle de 135° ne sera employé que dans les rares cas de coxa valga. Le choix se limitera donc à l'angle de 125° ou de 130°. L'utilisation d'un goniomètre sur la radiographie de réduction de face peut s'avérer utile (à condition que la radiographie ait été effectué avec une antéversion du col à 0°). Dans la pratique, nous utilisons des clous de 125° en cas de coxa vara ou de grosse ostéoporose et les clous de 130° dans tous les autres cas. Champage - Incision La mise en place des champs se fait de façon très simple, car nous utilisons deux amplificateurs de brillance, ce qui évite tout changement de position de ceux-ci durant l'intervention. Après badigeonnage classique, nous mettons un champ unique stérile et auto-adhésif sur la partie latérale de la cuisse, en prenant bien soin de lais-ser libre une zone comprise entre le niveau de l'épine iliaque antéro-supé-rieure et la partie moyenne de la cuisse. Ce champ va recouvrir les amplificateurs de brillance (Fig.6). fig6 Fig. 6 L'incision débute au niveau du sommet du grand trochanter. Celui-ci est identifié soit par palpation digitale, soit par repérage scopique à l'aide d'une broche posée sur la partie antérieure de la hanche (Fig.7). La longueur de l'incision est dépendante de l'anatomie du patient et est le plus souvent comprise entre 5 et 8 cm (Fig.. Après incision cutanée et sous-cutanée, l'aponévrose est incisée dans l'axe de ses fibres et un écarteur autostatique est mis en place. fig7 Fig. 7 fig8 Fig. 8 Point d'entrée Il est identique à celui décrit par Küntscher en 1939 pour l'enclouage fémoral, c'est-à-dire le sommet du grand trochanter. Celui-ci est repéré à l'aide de l'index, la pointe carrée est alors introduite en avant de l'index au niveau du sommet du grand trochanter. La mise en place de la pointe carrée au niveau de la fossette digitale est non seulement plus difficile à réaliser mais surtout elle peut être dangereuse pour la vascularisation de la tête et peut également provoquer l'ouverture de la capsule articulaire. Ce point d'entrée est immuable et doit être effectué à ce niveau en toutes circonstances, même si un trait de fracture comminutif atteint le sommet du trochanter ou en cas de lésions lytiques importantes (métastases). En cas de doute, un contrôle à l'amplificateur de brillance peut être effectué (Fig.9). fig9 Fig. 9 Mise en place du guide - Alésage Le point d'entrée étant réalisé, il faut positionner le guide d'alésage. Si l'on précourbe fortement celui-ci, sa mise en place est facilitée surtout chez les patients obèses. La mise en rotation interne du guide évite dans la gran-de majorité des cas son issue postérieure au niveau du foyer de fracture. En effet la majorité des fractures trochantériennes s'accompagne d'une com-minution postérieure (Fig.10). fig10 Fig. 10 Le guide est alors poussé vers le bas jusqu'au niveau de la région des condyles, afin d'éviter son issue lors de l'alésage. Un contrôle scopique peut alors être effectué afin de visualiser le bon positionnement du guide. L'alésage se fait classiquement comme pour l'enclouage traditionnel de 0.5 mm en 0.5 mm. II est sûr que chez les patients forte-ment ostéoporotiques avec canaux édullaires larges, l'alésage peut se faire "à la main" sans utilisation du moteur. Nous utilisons les aléseurs classiques de type Kûntscher qui restent les plus performants (fig.11). L'alésage doit être mené en zone diaphysaire jusqu'à deux millimètres au-dessus du diamètre du clou Gamma choisi. Nous alésons ainsi la diaphyse jusqu'à 13 ou 14 mm. Chez les patients jeunes et a fortiori si la région trochantérienne est intacte, l'alésage jusqu'à 17 mm s'impose sur les 6 premiers centimètres. Toutes ces précautions d'alésage sont importantes car le clou Gamma sera introduit à la main sans l'aide du marteau. fig11 Fig. 11 Enclouage La détermination du clou ayant été effectuée juste après la réduction, il est judicieux de tester (ou de faire tester par l'instrumentiste) l'implant et les ancillaires. Ainsi tous les éléments nécessaires à l'implantation et aux verrouillages proximal et distal seront contrôlées une ultime fois avant l'implantation. Le clou sélectionné est fixé sur le viseur en fibre de carbone en s'assurant que l'ergot de positionnement s'adapte dans l'encoche du clou. Le montage est bloqué en serrant le boulon du porte-clou avec la clé à cardan et le tournevis pour boulon porte-clou. La mise en place du clou se fera A LA MAIN sans l'aide du marteau, directement sur le guide d'alésage. Il n'est donc pas nécessaire de procéder au changement du guide, contrairement à la technique classique de l'enclouage fémoral. Cette mise en place doit se faire sans contraintes, en poussant le clou monté sur son viseur en fibre de carbone et en lui imposant des mouvements de rotation interne et externe (Fig.12). fig12 Fig. 12 Si d'aventure le clou devait se bloquer lors de son introduction ou avoir tendance à prendre une direc-tion excessive en rotation externe, il suffira de le ressortir et de passer un ou deux alésoirs supplémentaires. En aucun cas il ne faudra utiliser de mar-teau afin de ne pas fragiliser les corticales fémorales. Le clou étant introduit jusqu'à sa position idéale, il ne faut pas oublier de retirer le guide d'alésage avant de passer à l'étape suivante. Verrouillage proximal Avant de débuter le verrouillage proximal, il faut être sûr que le clou soit en bonne position dans le fémur. Deux éléments peuvent guider l'opérateur. Tout d'abord il existe une encoche entre le viseur et la partie proximale du clou. Cette encoche doit être au niveau du sommet du grand trochanter lors du contrôle à l'amplificateur de brillance. L'autre élément est la présence des orifices de passage de la vis proximale. Ces orifices doivent être en direction de la partie inférieure du col sur l'incidence de face. Le clou ayant été mis en place à la main, il est très facile de modifier la position de celui-ci s'il s'avère qu'il est trop ou pas assez enfoncé. Pour effectuer le verrouillage proximal, on utilise le cache métallique correspondant à l'angulation du clou mis en place (Fig.13). Ce cache n'est pas enco-re vissé à ce moment-là ! La douille crantée et l'introducteur de broche de Kirschner sont mis en place dans le viseur et poussés au contact de la peau. fig13 Fig. 13 Une petite incision est alors effectuée, l'ensemble douille-introducteur est poussé au contact de la corticale latérale fémorale. Puis la douille cran-tée seule est appliquée contre cette corticale, l'introducteur mousse étant enlevé. C'est à ce moment-là que la vis du cache est serrée, empêchant ainsi toute mobilisation de la douille crantée. Le pointeau est alors utilisé pour ouvrir la corticale latérale. Là égale-ment aucun marteau n'est nécessaire, le manche de ce pointeau ayant été dessiné pour s'adapter parfaitement à la main de l'opérateur (Fig.14). fig14 Fig. 14 Lorsque la corticale latérale est ouverte, l'introducteur de broche de Kirschner est à nouveau mis en place dans sa douille. On introduit alors la broche de Kirschner, dont le dernier centimètre est fileté, à l'aide du man-drin de Jacob. A ce moment-là également un contrôle scopique est effectué de face et de profil (Fig.15). fig15 Fig. 15 En fonction du contrôle, quelques modifications peuvent être apportées quant au positionnement du clou soit dans le plan frontal, soit dans le plan sagittal. En effet si la broche de Kirschner a tendance à être trop haute ou trop basse dans le col, il faudra la retirer et modifier la position du clou soit vers le bas soit vers le haut. De même si, sur l'incidence de profil, la broche a tendance à être trop antérieure ou trop postérieure, il faudra la retirer et modifier la rotation du clou Gamma soit en arrière soit en avant. Toutes ces modifications sont très simples à effectuer car le clou Gamma a été introduit à la main. Les éventuelles modifications de position du clou étant faites, on met en place la broche de Kirschner en prenant soin de s'arrêter dans la zone d'os sous-chondral. La mesure de longueur pour la future vis cervicale se fait à l'aide de la réglette de mesure, en étant sûr que l'introducteur de broche de Kirschner soit bien en contact avec la corticale latérale (Fig.16). fig16 Fig. 16 La longueur lue sur la réglette de mesure est alors reportée sur la mêche proximale, la butée étant mise en place de façon à pouvoir lire la longueur choisie (Fig.17). fig17 Fig. 17 La mêche est utilisée à l'aide du mandrin de Jacob. L'emploi du oteur ne s'impose que dans les cas d'os très dense que l'on trouve chez le sujet jeune ou en cas de nécrose de la tête fémorale. Le méchage est effectué jusqu'à ce que la butée de la mêche proximale vienne au contact de la douille crantée (Fig.18). A ce moment-là, l'extrémité de la mêche arrive au début du filetage de la broche de Kirschner. Cet état de fait peut être contrôlÉ, si besoin, sur l'amplificateur de brillance de face. fig18 Fig. 18 On met ensuite en place la vis cervicale dont la longueur correspond à celle lue sur la réglette de mesure. Cette vis est mise en place à l'aide du tournevis proximal sur lequel elle est vissée. Ce tournevis est fileté à sa par-tie proximale, et un dispositif de compression est situé à ce niveau-là. On peut remarquer que la longueur entre la fin du filetage du tournevis et sa partie distale correspond exactement à la longueur de la douille crantée. Cela signifie en fait que lorsque le filetage du tournevis vient en contact avec la douille, la vis est idéalement introduite dans la tête fémorale. La vis est donc mise en place. En fin de vissage, il faut veiller à mettre le manche du tournevis parallèle (ou perpendiculaire) au viseur afin qu'un des sillons de verrouillage soit idéalement positionné pour accepter la vis de blocage supérieure (Fig.19). fig19 Fig. 19 La vis de blocage est donc mise en place à l'aide du raccord de tourne-vis à six pans monté sur la clé à cardan. Elle est introduite à travers le viseur en fibre de carbone jusqu'au niveau de la vis cervicale (Fig.20). fig20 Fig. 20 Cette vis de blocage est serrée à fond puis desserrée d'un quart de tour. L'efficacité de cette vis de blocage peut être testée à l'aide du tournevis de serrage de la vis cervicale. En effet, on tente de faire tourner la vis cervicale après avoir mis en place la vis de blo-cage. Si cette vis n'arrive plus à tourner sur elle-même, cela signifie que la vis de blocage est efficace. Tous les ancillaires nécessaires au verrouillage proximal (sauf le cache métallique) sont alors retirés. Verrouillage distal La visée distale se fait à travers le viseur à l'aide du système à double douille, qui a permis de faire diminuer nettement le risque de fausse route au niveau distal. Le préalable au verrouillage distal est de contrôler la bonne fixation du viseur sur le clou afin d'éviter l'apparition de tout mouvement parasite durant le verrouillage lui-même. L'utilisation de la douille distale se fait au travers du viseur et va per-mettre de réaliser une incision cutanée minimale. C'est à travers cette inci-sion que la douille est poussée au contact de la corticale externe (Fig.21). fig21 Fig. 21 L'utilisation de la deuxième douille, porteuse d'un code de couleur bleue, se fait ensuite directement. L'utilisation du pointeau est pour nous une étape dangereuse en raison du risque d'induction de micro-fractures peropératoires qui peuvent passer inaperçues. Le pointeau distal n'est donc plus utilisé dans le service depuis quelques années. La mêche, repérée par un anneau coloré bleu, est donc directement utilisée au travers de la deuxième douille (Fig.22). fig22 Fig. 22 La mesure de la vis à utiliser (vis de diamètre 6.28 mm et filetée sur toute la longueur) se fait grâce au mesureur qui s'utilise après avoir enle-vé la deuxième douille. La mesure donne la longueur du filetage de la vis sans tenir compte de la tête de la vis ni de la pointe. Les vis de verrouillage les plus utilisées sont de longueur 25 ou 30 mm. Pour le clou Gamma Long, la visée ne peut se faire avec le viseur en fibre de carbone (des essais d'utilisation de viseur "allongés" se sont d'ailleurs montré infructueux). On utilise alors la technique habituellement utilisée pour le verrouillage des clous verrouillés traditionnels. Beaucoup utilisent la technique dite "à mains libres" à l'aide d'un viseur tenu à la main. Nous sommes restés fidèles au viseur décrit dans les années 70 par Grosse et Lafforgue et qui nous donne toutes satisfactions. Rappelons que ce viseur stérile est fixé sur l'amplificateur de brillance par le chirurgien (Fig.23). fig23 Fig. 23 La visée proprement dite est effectuée par la personne en charge de l'amplificateur, l'équipe chirurgicale se tenant à distance de la source de rayonnement. Cette technique est la seule à être sûre à cent pour cent pour l'équipe chirurgicale. Fermeture La fermeture se fait classiquement sur un Redon aspiratif mis préféren-tiellement dans le tissu sous-cutané afin d'éviter tout drainage intempestif (comme on peut l'observer si le drain est mis en place dans l'âme du clou par exemple). Soins postopératoires Les patients sont verticalisés dès le lendemain de l'intervention, et la marche en appui est reprise dès le troisième jour postopératoire dans l'énorme majorité des cas (plus de 85 % des patients de notre série). De plus, l'expérience nous a montré que le délai de mise en charge est indépendant du type de fracture (stable ou instable). Les patients non mis en charge le sont en fait pour des raisons d'altération de l'état génér

Le col fémoral est la partie la plus fine de cette articulation. Deux protubérances sont également présentes : le grand et le petit trochanter, ce sont les zones d'insertion des muscles de la jambe. Deux tiers des fractures se localisent dans le massif des trochanters, un tiers au niveau du col du fémur. Ce type de fracture est plus fréquent chez les personnes âgées, notamment en raison de l'ostéoporose. Certaines zones deviennent alors très fragiles, la moindre chute peut alors provoquer une fracture.

Le fémur correspond à l'os de la cuisse, il forme avec le bassin l'articulation de la hanche qui permet de supporter le poids du corps ainsi que la marche. La partie supérieure du fémur a une tête arrondie qui s'emboîte parfaitement dans le creux de l'os de la hanche qu'on appelle le cotyle. Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage, c'est ce qui permet un mouvement fluide et évite les frottements douloureux.

La fracture du fémur Définition Une fracture est la rupture de la continuité osseuse dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Elle peut être : Dyaphysaire ou métaphysaire ou épiphysaire selon le siège. Simple ou complexe. Transversale ou oblique ou spiroïde. Stable ou instable en fonction du déplacement osseux. Ouverte ou fermée. Signes cliniques Douleur. Impotence fonctionnelle. Gonflement. Ecchymose. Déformation. Raccourcissement et élargissement de la cuisse. Déviation latérale. Signes de choc : Pâleur. Tachycardie. Hypotension. Risques et complications Etats de chocs mettant en jeu le pronostic vital. Lésion vasculo-nerveuse. Lésion cutanée. Lésions associées d'autres organes : polytraumatisme. Cal vicieux. Pseudarthrose : fausse articulation formée au niveau d'une fracture mal consolidée. Infection. Thrombose veineuse profonde. Traitements Orthopédique : traction-suspension. Chirurgical : ostéosynthèse.

Les fractures de jambe La fracture de jambe survient lors d’un traumatisme violent, chute, choc direct ou mouvement de torsion. Les signes cliniques sont la douleur importante, le gonflement et parfois la déformation. La radiographie confirme le diagnostic clinique. أ

La prothèse totale de hanche 2 parties : 1 partie fémorale (qui rentre dans le fémur) 1 partie au niveau du cotyle (coque au niveau du cotyle) fixée par du ciment anatomique pour bien sceller la prothèse Les différentes prothèses prothèse fémorale simple (ne remplace que la tête et le col) prothèse intermédiaire (prothèse simple plus une coque à le tête qui remplace le cartilage)

Une prothèse totale de hanche (PTH) est un dispositif articulaire interne qui vise à remplacer l'articulation de la hanche et lui permettre un fonctionnement quasi normal, en tout cas permettant la marche. Une PTH dite de « première intention » est une prothèse posée sur une hanche en principe « vierge », par opposition à la « reprise de PTH » ou même la « PTH de reprise » d'une hanche déjà opérée, voire déjà infectée.

Complications peropératoires[modifier | modifier le code] Lésion nerveuse (en particulier le nerf sciatique) Lésion vasculaire Fracture du fémur Lesion d'organe du petit bassin (vessie) "choc au ciment" équivalent d'une embolie pulmonaire

Luxation d'une prothèse de hanche. La luxation de la prothèse peut être due à un problème de positionnement de celle-ci, de faiblesse musculaire, de balance des tissus mous lors de la chirurgie, d'anatomie, ou à l'imprudence du patient. Cette complication n'implique pas toujours la reprise. L'abord postérieur est statistiquement plus à risque pour ce genre de complication. Afin d'éviter les luxations de PTH il faut respecter les restrictions suivantes soit: Pour les 6 premières semaines: Ne pas plier la hanche à plus de 90° Demander de l'aide pour se laver, se chausser ou habiller la jambe opérée ou utiliser les aides techniques. Pour les 3 premiers mois: Mettre un oreiller entre les jambes pour dormir, pas sous les genoux. Cela permettra d'éviter que la jambe soit en position d'adduction. Positions permises: sur le côté opéré, sur le ventre et sur le dos. Éviter de dormir sur le côté sain car la jambe saine est portée à aller en adduction. Utiliser un siège de toilette surélevé (selon la grandeur de la personne) Pour les 6 premiers mois: Utiliser un banc de transfert pour prendre sa douche ou son bain. Interdiction d'aller s'asseoir dans le fond du bain Mouvements à éviter à vie: Ne pas se croiser les jambes Ne pas coller les genoux ensembles si les pieds sont éloignés. Éviter de s'asseoir dans un fauteuil trop bas et profond. Éviter les sports de contact et de raquette

LES AFFECTIONS LES PLUS COURAMMENT RETROUVEES les lésions méniscales a la suite d une torsion brutale du genou ou aprés une hyper utilisation du genou.il peut exister une fissure ou une fente au niveau d un ménisque.cette fente peut etre responsable de douleurs; de gonflement du genou;voire meme de blocage du genou les rupptures ligamentaires c est surtout apres un accident sportif que l arthscopie va pouvoir metre en evidence non seulement la présence de sang dans l articulation;mais aussi une rupture du ligament croisé antérieur qui est le ligament le plus souvent atteint;cette rupture du ligament croisé antérieur est responsable non seulement d un gros genou mais aussi d instabilité; les lésions du cartilage fémoral ou tibial. Al aide de l arthroscopie le chirurgien va pouvoir examiner l etat des cartilages du tibia et du fémur.ceux ci pouvant etre le siége de lesions dont l origine est l arthrose;ou un accident qui a pu détacher un fragment de cartilage; qui allors est libre dans l articulation;et se promene a l interieur du genou les problémes rotuliens les douleurs du genou lieés a des problémes rotuliens sont tres fréquentes;et dans quelques cas;l arhtroscopie va permettre d explorer le cartilage de la rotule;et aussi le fonctionnement de la rotule

اللَّهُمَّ اشْفِ مَرْضانا وَمَرْضَى الْمُسْلِمِينَ، اللَّهُمَّ ارْفَعْ عَنْهَمْ ما هُمْ فِيهِ، وَأَفْرِغْ عَلَيْهِمْ وَعَلَى أَهْلِيهِمْ صَبْراً، وَارْزُقْهُمْ الرِّضَى بِالقَضَاءِ، وَعَاجِلَ الشِّفاءِ، شِفَاءً لاَ يُغَادِرُ سَقَماً، بِرَحْمَتِكَ يا أَرْحَمَ الرَّاحِمِينَ! اللَّهُمَّ اشْفِ مَرْضانا وَمَرْضَى الْمُسْلِمِينَ، اللَّهُمَّ اشْفِ عِبادَكَ يَنْكَؤُوا لَكَ عَدُوّاً أَوْ يَمْشُوا لَكَ فِي صَلاَةٍ فَإِنَّهُ لاَ يَشْفِينا وَلاَ يَشْفِيهِمْ إَلاَّ أَنْتَ. أَعُوذُ بِكَلِماتَ اللهِ التَّامَّاتِ الّتِي لاَ يُجَاوِزُهُنَّ بَرٌّ وَلاَ فَاجِرٌ مِنْ شَرِّ ما خَلَقَ وَذَرأَ وَبَرأَ، وَمِنْ شَرِّ ما يَنْزِلُ مِنَ السَّماءِ، وَمِنْ شَرِّ ما يَعْرُجُ فِيها، وَمِنْ شَرِّ ما ذَرأَ فِي الأَرْضِ، وَمِنْ شَرِّ ما يَخْرُجُ مِنْها، وَمِنْ شَرِّ فِتَنِ اللّيْلِ وَالنَّهارِ، وَمِنْ شَرِّ كُلِّ طَارِقٍ إلاَّ طَارِقاً يَطْرُقُ بِخَيْرٍ يا رَحْمَنُ. اللَّهُمَّ اسْقِنَا الغَيْثَ وَلاَ تَجْعَلْنَا مِنَ القَانِطِينَ بِرَحْمَتِكَ يَا أَرْحَمَ الرَّاحِمِينَ اللَّهُمَّ تَقَبَّلْ مِنَّا صَالِحَ الأَعْمَالِ وَاجْعَلهَا خَالِصةً لِوَجْهِكَ الكَرِيمِ. وَصَلِّ اللَّهُمَّ وَسَلِّمْ وَبَارِكْ عَلَى سَيِّدِنَا مُحَمَّدٍ وَعَلَى آلِهِ وَأَصْحَابِهِ وَالتّابِعِينَ وَمَنْ تَبِعَهُمْ بِإِحْسَانٍ إِلَى يَوْمِ الدِّيِنِ، وَالحَمْدُ لله رَبِّ العَالَمِيِنَ

LA GESTION DES PRODUITS LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES FONGIBLES ET ACCESSOIRES .DE MEDECINE ET DE PHARMACIE .Estimer les besoins en médicaments nécessaires .Commander les médicaments selon les besoins .Controler la livraison et la conformité des produits en fonction de la commande .Ranger les médicaments dans les armoires réservés a cet effet selon la classification par famille et par tableau .Assurer la rolation des produits pour éviter leur péremption .Doter les différentes équipes des produits selon leurs besoins .Tenir a jour les fiches de stock des médicaments .Assurer le controle d utilisation des produits .Tenir a jour le carnet des stupéfiants أ

LA GESTION DES MATERIELS ET DES EQUIPEMENTS .Participer au choix et a la prévision des matériels et des équipements .Commander les matériels et équipements nécessaires selon les besoins du bloc opératoire .Tenir a jour le cahier d inventaire .procéder a la réforme du matériel hors usage .Doter les salles d opération en matériel et équipements nécessaires et veiller a la bonne utilisation de ces équipements et leur maintenance préventive et curative .Tenir a jour les fiches de suivi technique .Solliciter la participation des fournisseurs a des sessions de démonstration lors de l acquisition d un matériel mouveau

LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES .Déterminer les différentes catégories du personnel nécessaire au bon fonctionnement du bloc opératoire .Assurer la répartition temporo spaciale du personnel du bloc opératoire .Veiller a l ordre et a la discipline générale du bloc opératoire. Participer a l encadrement du personnel et la formation des stagiaires .Assurer la coordination entre les équipes chirurgicales .Controler l exécution des taches .Procéder a l étude de la charge de travail au niveau du bloc opératoire .Développer l ésprit d équipe et la circulation de l information

LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS POSSIBLES SOUS ARTHROSCOPIE L ABLATION D UN FRAGMENT MENISCAL OU LA REPARATION MENISCAL. la plupart du temps ; le geste réalisé sous arthroscopie sera l ablation de la partie malade du ménisque. méniscectomie partielle. dans quelques cas;il sera possible de réparer le ménisque en réalisant une suture sous controle arthroscopique LA RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE/ l arthroscopie permet de réalser la reconstruction d un ligament croisé antérieur rompu en utilisant une greffe ;cette greffe est souvent préleveé sur le tendon rotulien qui est un large tendon situé entre la rotule et le tibia;on préleve une bandelette de ce tendon;et on reconstruit le ligament croisé antérieur a l aide. de cette bandelette sous le controle de l arthroscopie LES GESTES SUR LE CARTILAGE.il est possible sous arthroscopie de régulariser un cartilage irrégulier;ou de retirer un fragment de cartilage qui est libre dans l articulation;et qui fait corps étranger dans cellé ci. LES GESTES SUR LA ROTULE.il est possible soit de régulariser le cartilage de la rotule;soit de réaligner une rotule en sectionnant une de ses attaches

lLA CONSULTATION AVEC LE CHIRURGIEN. Le patient revoit son chirurgien aprés l / arthroscopie du genou afin de vérifier l / etat de la cicatrice;de retirer les fils ou les agrafes qui aurontpu etre utilisés et de s assurer que le genou va bien ; tant donné la simplicité du geste arthroscopique ; la rééducation du genou n/est pas toujours nécessaire.Ceci sera décidé lors de la consultation de controle avec le chirurgien.L arrét du travail est en général bref;il va de deux a huit jours;mais il peut varier en fonction des gestes réalisés lors de l arthroscopie;le repos sportif est d/au moins un mois.

*مهام المكتب البلدي لحفظ الصحة* يعد المكتب الصحي قسم من أقسام البلدية يهتم بمختلف المشاكل الصحية التي تؤثر سلبيا علي صحة المواطن و علي صحة البيئة التي يعيش فيها و كدلك بالوقاية لحماية الصحة العمومية و لتحقيق هده الغاية يقوم المكتب البلدي لحفظ الصحة بالمهام التالية : * بمراقبة الوفيات و الإحصائيات الدمغرافية . * محاربة الأمراض المعدية . * محاربة داء السعر . * محاربة داء الجرب . * مراقبة جودة الما ء الصالح للشّرب . * مراقبة جودة المواد الغذائية . * مراقبة صحة السكن . * مراقبة صحة الأماكن العمومية و التجارية . * مراقبة المؤسسات التعليمية . * مراقبة المؤسسات المصنفة ( المضرة . المزعجة و الخطيرة ) و المؤسسات الصناعية . * مراقبة صحة البيئة ( محاربة الجراتيم . محاربة الحشرات و القوارض ) . * مراقبة إخلاء النفايات المنزلية و الطبية . * مراقبة صرف المياه المستعملة و البرازية . * المراقبة الصحية على الحدود . * الإستشارات الطبية و العلا جات الأولية لفائدة موظفي و عمال البلدية

societé marocaime de chirurgie orthopédique et traumatollogique organise le 32eme congrés smacot le 08.O9.10 mai 2014 ET AUSSI LA JOURNEé DE L ASSOCIATION DES INFIRMIERS Du BLOC OPERATOIRE DU TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIe A MARRAKECH

محمد الحاتمي وجميع أعضاء مكتب الجمعية المغربية لممرضي جراحة العظام والمفاصل نتقدموا بجزيل شكرناإلى الرئيس الحالي والرؤساء السابقين للجمعية المغربية لأطباء جراحة العظام والمفاصل وكافة أعظاء مكتبه وكذا أنوه بالشكر مرة ثانية لكل الأساتدة والممرضون الذي ساهموا بعروض داخل اليوم الدراسي للممرض الجراح يوم 9/10/11/2013 بقاعات المؤتمرات بفندق پالمري كولف بلاص مركش . وكذا لكل الحظور على تحمله مشاق السفرمن جميع أنحاء المدن المغربية الذي ساهم في إنجاح هذا المؤتمر وشكرا للجميع.

LE BLOC OPERATOIRE Assure des missions dévolues a l hopital ; IL dispense aux patients des soins centrées sur l intervention chirurgicale . IL repli largement sa missions d enseignement par la formation qu il assure aux étudiants externes en médecine ; éléves infirmiers. ILest un des lien de la recherche pour la haute technologie de son matériel et la mise on ouvre des techniques chirurgicales tant sur le plan médicale qui confirme ; il lutte contre les infections nosocomiales et par son souci de rigueur et de discipline organisationnelle et par conséquent ; il participe pour une attitude préventive tendant a neutraliser un risque potenti

LA TRAUMATOLOGIE est la spécialité médical chargée de l étude des besoins de l appareil locomoteur;elle élabore un diagnostic et tente chaque fois que cela est possible ; d y opérer une réponse thérapeutique.Ainsi la traumatologie moderne cherche a travers progrés techniques et scientifiques;a se doter des meilleurs moyens pour le bien etre patients

L ARTHROSCOPIE DU GENOU Est une technique efficace et sur permettant le diagnostic et le traitement de certaines affections du genou.Il s agit d une intervention dont les suites post opératoires sont particuliérement simples;ce qui permet un retour rapide a la vie active et sportive.Cependant;il s agit d une intervention chirurgicale a part entiere qui doit etre réalisée dans des régles strictes.

L'arthroscopie L’arthroscopie est une intervention qui consiste à visualiser l’intérieur d’une articulation au moyen d’un instrument optique appelé arthroscope, pour accomplir un geste opératoire avec une « mini instrumentation ». On pratique deux (plus rarement trois) petites incisions d’environ 1 cm en regard de l’articulation, par lesquelles on introduit l’arthroscope et les instruments adaptés. L’arthroscope est relié à un écran vidéo qui permet au chirurgien d’évoluer dans l’articulation.

Qu'est ce qu'une articulation ? Une articulation est formée par les extrémités de deux os ou plus qui sont fixées entre elles par des ligaments et la capsule articulaire. Votre articulation de la hanche est formée par la tête fémorale et la partie de l'os du bassin qui la reçoit appelée le cotyle ou acétabulum. Ce cotyle fait partie intégrante de l'os iliaque. Les extrémités osseuses en contact sont recouvertes d'une couche de cartilage. Le cartilage normal permet un mouvement sans douleur et sans résistance. Lorsque le cartilage est endommagé par l'arthrose ou d'autres maladies articulaires, les articulations deviennent raides et douloureuses. Chaque articulation est entourée d'une enveloppe de tissu fibreux, la capsule, renforcée par des ligaments et recouverte à l'intérieur d'une très fine membrane : la synoviale. La membrane synoviale produit un liquide qui réduit le frottement et l'usure de l'articulation. Lorsqu'il est produit en excès, c'est " l'épanchement de synovie ". 1

LA TRAUMATOLOGIE C est a dIre l art de la réparer les os brisés et déformés ; est une discipline chirurgicale ancienne mais en constante évolution ; elle repose sur des gestes souvent bien codifiés. Le service de traumatologie c est un large service qu est partagé en deux ; coté septique et coté aseptique ; c est un service qui recoit tous les malades opérés pour des cas qui concernes le squelette humain tel que la fracture ; l entorse

LA SéCURITé AU BLOC OPéRATOIRE LA SéCURITé AU BLOC OPéRATOIRE EST L AFFAIRE DE TOUS LE PERSONNEL .Se vétir correctement de la tenue réglementaire .Respecter: le protocole des lavages des mains Les circuis préconisés:du personnel ; des patients des instruments du linge....... .Limiter minimum les allées et venues .Interdire a toute personne de fumer au bloc opératoire LES MATéRIELS ET LOCAUX .Respecter les regles d hygiene .Respecter les protocoles de traitement et de stérilisation des instruments .Respecter les protocoles d evacuation des déchets et du ling sale .Vérifier l étanchéité des locaux .Controler l état des canalisations et tuyaux des distribution des fluides LE PATIENT .Respecter les regles d asepsie et de désinfection:champ opératoire;drapage... .Prévenir les risques liés a l instalation du patiet sur la table d opération ;escarres;fracture;compession de nerfs ou des vaisseaux .Prévenir les risques de brulures d électrocution par le bistouri électrique .Détecter et signaler a temps toute fuite de fluides médicaux LA SéCURITé INCENDIE .Eloigner de toute source de chaleur les gaz et les produits inflammables .Conitre la place. du coffret de défaut d isolement.ou disjoncteur pour couper immédiatement le courant en cas de défaut électrique .Controler le bon fonctionnment des moyents de lutte contre l incendie :extincteurs bouches d incendie .Maitriser la manipulation de l éxtinteur أ

RECOMMANDATIONS POUR LE PERSONNEL DU BLOC OPéRATOIRE .Revétir la tenue de bloc opératoire réglementaire .Se laver les mains avant tout geste propre et apres tout geste sale .Faire respecter les circuits du bloc opératoire .Réduire les déplacements du personnel et limiter le nombre de visiteurs .Le port de la tenue réglementaire doit etre respectée par les visiteurs .Les différentes techniques de lavage des mains et leurs indications doivent etre connues par tous les membres de l équipe du bloc opératoire .Les gants ne remplacent pas le lavage péalable .Les bijoux doivent etre retirés .Les vernis sont interdits; y compris l incolore.le vernis représente un réservoir de microbes et peut présenter des microfissures .Les points d eau doivent etre: Propres Si possible équipés de commande au coude ou au pied ou cellule électronique .Les distributeurs de savon liquide et d éssuie mains sont a nettoyer a chaque renouvellement des produits .Les poubelles doivent etre fermées et équipées de commande apied

LES DOUZE COMMANDEMENTS DE LA DééSSE HYGIE . A CHACUN DE TES GESTES AUX PATIENTS TU PENSERAS. .Tes mains trés souvent tu laveras .De blouse quotidiennement ; tu changeras .Avant désinfection ; tu nettoyeras .Des produits ; la dose tu respecteras .Le temps de contact préconisé ; tu observeras .Les procédures écrites ; tu appliqueras .La date de péremption ; tu vérifieras .Jamais ; sans autorisation ; des produits ; tu ne mélangeras .Le balayage humide seul ; tu pratiqueras .Le code couleur; tu retiendras .Sur ta pratique quotidienne souvent ; tu l interrogeras

APRES L ARTHROSCOPIE DU GENOU. Le patient passe un certain temps en salle de réveil pour etre surveille et pour controler la douleur qui est en général modérée apres une arthroscopie du genou Le patient regagne ensuite sa chambre d hospitalisation.La sortie peut se faire soit le jour meme;dans le cadre de l hopital de jour;soit le lendemain de l intervention dans le cadre d une hospitalisation classique.L appui immédiat est autorisé. L appui est souvent un peu difficile pendant les premiers jours;c est pourquoi il est recommandé de se munir de cannes béquilles pour la sortie de l hopital ou de la clinique. Durant les premiers jours aprés l intervention;il faut se reposer ; éviter de trop marcher;éviter de trop plier le genou;appliquer des vessies de glace au moins deux fois par jour pendant 20 a 30 minutes ;et faire d exercices de contraction musculaire en contractant le muscle de la cuisse sans décoller le talon du lit;et en maintenant le muscle contracté pendant 5 a 10 SECONDES PUIS EN SE REPOSANT; De la méme maniere;il faut faire des exercices qui consistent a lever droite la jambe opérée; et en la maintenant en l air pendant 5 secondes;il faut faire des exercices des flexion sans dépasser quelques degrés en faisant glisser le talon sur la plan du lit. Le pansement doit etre protégé afin de ne pas etre mouillé lors des douches et des bains.Le plus simple est d utiliser un sac plastique.

l arthroscope est un instrument qui est utilisé pour regarder a l intérieur de l rticulation;son diametre n excede pas 5mm.il est composé d un systeme de fibres optiques qui vont amener une lumiere a l interieur de l articulation;et d un systeme de lentilles qui permet d explorer tous les compartiments du genou; ume camera est fixee a L extremite de cet arthroscope et permet au chirurgien de visualiser l interieur de l articulation sur un écran télévisé

AMIBOTO

JUSTES DE L'infirmier du bloc

AMIBOTO

JUSTES DE L'infirmier du bloc

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JUSTES DE L'infirmier du bloc

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JUSTES DE L'infirmier du bloc

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JUSTES DE L'infirmier du bloc

AMIBOTO

amiboto

le programme du 12 EME JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 19.20. 21.05.2016 AU 34 EME CONGRES SMACOT AU CENTRE DE CONFERENCE ROYAL TULIP CITY CENTERE A TANGER MR ELHATIMI MOHAMED LE PRESIDENT D AMIBOTO

ATTESTATION DE PARTICIPATION

PROGRAMME DE LA JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATO

PROGRAMME DE LA JOURNEE DE L ASSOCIATION MAROCAINE DES INFIRMIERS DU BLOC OPERATOIRE DE LA TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE DU 10.05.2014 HOTEL PALM PLAZA MARRAKECH MR LE PRESIDENT D AMIBOTO ELHATIMI MOHAMED

LE PRESIDENT DE LA SMACOT PROFESSEUR LARGAB DE CASABLANCA ET LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MED

LE CADEAU D AMIBOTO DONNE PAR LE PRESIDENT D AMIBOTO MR ELHATIMI MED A LA JOURNEE D AMIBOTO DU 10 05 2014 HOTEL PALMPLAZA MARRAKECH P

ATTESTATION DE PARTICIPATION

AMIBOTO

ATTESTATION DE PARTICIPATIOM

ATTESTATION DE PARTICIPATION

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ATTESTATION DE PARTICIPATION

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MATERIELS B.T.H

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MATERIELS B.T.H

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MATERIELS B.T.H

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MATERIELS B.T.H

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MTERIELS B.T.H

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ATTELLE POUR POTENCE HAUT PROFILE POUR BRAS DROIT

AMOBOTO

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ATTELLE PLMAIRE DE REPOS .

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URINAL INOX HOMME HOLTEX

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URINAL INOX FEMME HOLTEX

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GARROT A CLIP

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GARROT RIESTER RI.CLIP

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GARROT PNEUMATIQUE MANUEL

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BONDAGE AU NIVEAU DU CHEVILLE

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PLATRE AU NIVEAU D UN DOIGT

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PLATRE AU NIVEAU D UN CHEVILLE

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LIT D ACCOUCHEMENT

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LA MALADE EN POSITION LATERALE SU LA TABLE ORTHOPEDIE

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LA MALADE SUR LA TABLE MORNALE ET LA TABLE ORTHOPEDIQUE EN POSITION DORSAL

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LES SCIALYTIQUES

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LAME EXAMEN PETIT CHURURGIE

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LA MALADE EN POSITION VENTRAL SUR LA TABLE NORMALE LA TETE SUR LE SUPPORT TETE

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LA MALADE EN POSITION VENTRAL SUR LA TABLE NORMALE LA TETE SUR LE CLAMEAUX CRANE

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SCIALYTIQUES

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LA MALADE EN POSITION DORSAL SUR UME TABLE MORMALE LES 2 PIEDS SONT SUR LES SUPPORTS JAMBES

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LA MALADE SUR LA TABLE NORMALE ET SUR LA TABLE ORTHOPEDIQUE EN POSITION DORSAL

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LA MALADE SUR LA TABLE D ORTHOPEDIE

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LE MALADE SUR LA TABLE D OPERATION NORMALE ET LA TABLE D ORTHOPEDIQUE

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LA MALADE EN POSITION DORSALE SUR LA TABLE D OPERATION NORMALE

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LA TABLE ORTHOPEDIQUE

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LA TABLE OPERATION GYNECOLOGIQUE

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LA TABLE D OPERATION NORMALE AVEC LES ACCESSOIRES

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LA TABLE D OPERATION NORMALE AVEC LA BARRE A MENISQUE

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PROTHESE TOTAL DU HAMCHE

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LES LESION MENISCAL

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POSITION POUR UNE FRACTURE DU COUDE

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POSITION D UNE FRACTURE DU COUDE

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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CLOU GAMA

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LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

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LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMACOT

LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMACOT

ECHOGRAPHIE

AMIBOTO SMACOT

ECHOGRAPHIE

AMIBOTO SMACOT

ECHOGRAPHIE

AMIBOTO SMACOT

LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMACOT

LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMACOT

LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

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LES MATERIAUX D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO SMACOT

SYSTEME NERVEAU

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CHEMA

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CHEMA

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SYSTEME NERVEAU

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CERVEAU MOYEN

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MOELLE EPINIERE

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MOELLE EPINIERE

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LE CERVELET

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CERVEAU

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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QNATOMIE

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ANATOMIE

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ANATOMIE

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TYPES DE FRACTURES

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TYPES DE FRACTURES

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ANCILLAIRES POUR POSER UNE PROTHESE DE MOORE

LES RAPES DROIT ET GOUCHE . TIRE BOUCHON POUSSE PROTHESE. .ECT...

TABLE AVEC LES MATERIAUX

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VALVES VAGINALES

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PORTE AIGUILLE

LES PINCES

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LES PINCES

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LES PINCES

QMIBOTO

LES PINCES

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PINCE

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GOUSSET

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ECARTEURS

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LES CISEAUX

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ECATEUR

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PINCE

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LES PINCES

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BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

CHEMA D UM BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

TECHMOLOGIES DU BLOC OPERATOIRE

AMIBOTP

HABILLAGE DU BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

HABILLAGE DU TMUE DU BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

L AIQUIPES CHIRURGICALE AU BLOC OPRERATOIRE

AMIBOTO

PROSTATT

PROSTATE

GROS INTESTINS

AMIBOTO

GROS INTESTIN

AMIBOTO

VESICULE BILIAIRE

AMIBOTO

LE FOIE

AMIBOTO

LE FOIE

AMIBOTO

LES VOIES AERIENNES

AMIBOTO

APPARIEL RESPIRATOIRE

AMIBOTO

POMONS

POUMONS

AMIBOTO

ESTOMAC

AMIBOTO

ESTOMAC

AMIBOTO

ESTOMAC

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COEUR

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CLOU GAMA

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CANULE D ARTHSCOPIE

AMIBOTO

PROTHESE TOTAL D EPOULE

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PROTHESE TOTAL DU GENOU

AMIBOTO

PROTHESE TOTAL DU GENOU

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PROTHESE TOTAL DU GENOU

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PROTHESE TOTAL DU GENOU

AMIBOTO

PINCES D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

PROTHESE TOTAL DU HANCHE

AMIBOTO

PROTHESE FEMORALE

AMIBOTO

COTYLE

AMIBOTO

COTYLE

AMIBOTO

TETE

AMIBOTO

TETE

AMIBOTO

TIGE . TETE

AMIBOTO

CLOUX INTRAMEDULLAIRE FEMORAUX

AMIBOTO

ADAPTATEUR TETE CAMERA ENDOSCOPIE

AMIBOTO

CANULE ASPIRATION

AMIBOTO

VIS INTERFIRENCE

AMIBOTO

CLOU INTRAMEDULLAIRE FEMORAUX

AMIBOTO

PLAQUE DHC

AMIBOTO

CLOUX INTRAMEDULLAIRE FEMORAUX

AMIBOTO

TIGE

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

BLOC OPERATOIRE

AMIBOTO

TIGE . TETE

AMIBOTO

VIS SPONGIEUSES TROUILLEE

AMIBOTO

PROTHESE TOTAL D EPOULE

AMIBOTO

PLAQUE OSSEU

AMIBOTO

PLAQUE OSSEUX

AMIBOTO

PLAQUE OSSEUX

AMIBOTO

CHEMA D UN GEMOU

AMIBOTO

CLOU INTRAMEDULLAIRE FEMORAUX

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU INTRAMEDULLAIRE FEMORAUX

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

PLAQUE DHC

AMIBOTO

COTYLE . TETE

AMIBOTO

TIGES

AMIBOTO

PLAQUE ADHERENTE TIBIA DISTAL

AMIBOTO

PLAQUE HUMERALE DISTALE LATERALE

AMIBOTO

PLAQUE HUMERALE DISTALE

AMIBOTO

PLAQUE COURBE PELVIENNE ADHERRENTE

AMIBOTO

PLAQUE HUMERALE PROXIMALE

AMIBOTO

PLAQUE DE CLAVICULE DROITE

AMIBOTO

PLAQUE FEMORALE CONDYLIENE

AMIBOTO

COTYLES

AMBOTO

PROTHESE TOTAL DU GENOU

AMIBOTO

TIGES FEMORALES

AMIBOTO

PLAQUE

AMIBOTO

PLAQUE OSSEUSE

AMIBOTO

VIS D INTERFERENCE

AMIBOTO

LES VIS D INTERFERENCES

AMIBOTO

TIGE FEMORALE

AMIBOTO

CUPILE BIBOLAIRE

AMIBOTO

BOUCHONS OBTURATEURS.PLAQUE TRCHONTERIENNE.SYSTEME DE CERCLAGE

AMIBOTO

PROTHESE UNICOMPARTIMENTALE

AMIBOTO

PLAQUE

AMIBOTO

PLAQUE CLAVICULE

AMIBOTO

TIGES FEMORALES

AMIBOTO

MATERIELS CERVICAL

AMIBOTO

MATERIELS CERVICAL

AMIBOTO

MATERIELS CERVICAL

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

LES VIS CERVICALE

AMIBOTO

VIS

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERME

ANIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

FIXATEUR EXTERNE

AMIBOTO

CLOU VEROUILLE

AMIBOTO

CLOU

AMIBOTO

CLOU

AMIBOTO

CLOU

AMIBOTO

CH D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

MATERIELS POUR ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

ARTHROSCOPIE D EPOULE

AMIBOTO

MATERIEL D ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

ARTHROSCOPIE D EPOULE

AMIBOTO

POSITION POUR L INTERVENTION D ARTHROSCOPIE D EPOULE

AMIBOTO

POSITION POUR L INTERVENTION D ARHROSCOPIE D EPOUL

AMIBOTO

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

P T H

HH P

MATERIELS ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL POUR EMDOSCOPIE

AMIBOTO

CAMERA POUR ENDOSCOPIE

AMIBOTO

P T G

P T G

P T G

P T G

P T G

P T G

P T G

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

AMIBOTO

MATERIEL ENDOSCOPIE

A?IBOTO

MOTEUR ET ACCESSOIRES

AMIBOTO

ECARTEURS ABDOMINAUX

AMIBOTO

CISEAUX A OS

AMIBOTO

CISEAUX GOUGES

AMIBOTO

DAVIERS

AMIBOTO

PINCE DE LISTON

AMIBOTO

PINCE DE LISTON

AMIBOTO

PINCES GOUGES

AMIBOTO

TORD PLAQUE

AMIBOTO

PLAQUE EN T

AMIBOTO

PLAQUE EN TREFLE POUR VIS 3.5

AMIBOTO

PLAQUE POUR RECONSTRUCTION DU CALCANEUM 60 ET 7OMM

AMIBOTO

PLAQUES DELECESTRE

AMIBOTO

VIS TROULLE

AMIBOTO

RONDELES

AMIBOTO

PLAQUE EN T

AMIBOTO

LES VIS CORTICALES

AMIBOTO

LES VIS

AMIBOTO

LES VIS SPONGIEUSES

AMIBOTO

PROTHESE DE HANCHE NON FENETREE

amiboto

PROTHESE DE HANCHE BIBOLAIRE FENETREE

amiboto

PROTHESE DE MOORE TIGE LARGE

amiboto

PROTHESE DE MOORE TIGE EXTRA LONGUE 300 NON STERIL

amiboto

PROTHESE DE THOMPSON TIGE STANDARD

amiboto

PROTHESE DE THOMPSON TIGE ETROITE

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PROTHESE DE MOORE TIGE STANDARD

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PROTHESE DE MOORE ETOITE

amiboto

PLAQUES DISTAL DT GCHE

amiboto

LAME PLAQUE OSTEOTOMIE INTEROCHANTERINNE120 DEGRES

amiboto

PLAQUE TBIA DISTAL DROIT GOUCHE

amiboto

PLAQUE COBRA

amiboto

PLAQUE CUILLERE

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CLOU PLAQUE DE JEWETT

amiboto

PLAQUE DE RECONSTRUCTION POR VIS 2.7

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ANCILLAIRE POUR POSE D AGRAFE

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LAME PLAQUE 95 DEGRES

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PLAQUES DE SOUTIEN POUR CONDYLE DROIT ET GOUCHE

amiboto

PLAQUE SPECIALE CHURGIE DE LA MAIN POUR VIS 2MM

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PLAQUE STANDARD POUR VIS 2MM

amiboto

PLAQUE STANDARD POUR VIS 2MM

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VIS CORTICALE

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VIS CORTICALE FINE

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PLAQUE DROITE MINI FRAGEMENTS

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PLAQUE EN T POR VIS 1.5 MM

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PLAQUE EN H POUR VIS 1.5 MM

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MOUTEUR ELECTRIQUE ET LES ACCESSOIRES

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MOTEUR ELECTRIQUE AVEC LAME

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MOTEUR ELECTRIQUE AVEC TETE

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LES LAMES

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MOTEUR ELECTRIQUE AVEC LAME

amiboto

MOTEUR ELECTRIQUE AVEC TETE

amiboto

AGRAFES THORNY LIGAMENTAIRES CRARANTES

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AGRAFES DECALEES EN ESCALIER

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AGRAFES DROITES

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VIS CEPHALIQUE POUR SYSTEME DHS.DCS

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VIS DE COMPRESSION SYSTEME D H S/ DCS

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PLAQUE DCS 95 DEGRES

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PERFORATEUR . VISEUR POUSSE CLOU MAIN DEPLOMB

POINTE CARREE

PERFORATEURS A MAIN POUR BROCHES

LA CLEE

DAVIERS VERBRUGGE

DAVIER A REDUCTION . DAVIER LAMBOTTE

SONDES.PORTE COTON AGRAFES

PINCES A POSER ET ENLEVER LES AGRAFES

ECARTEURS OSSEUSES

ECARTEUR OSSEUX HOHMANN

PINCES A DISSEQUER

AMIBOTO

PINCES GOUGES

AMIBOTO

ECARTEURS SPECIAUX

AMIBOTO

CISEAUX A OS

AMIBOTO

DAVIERS

AMIBOTO

VALVES POUR ECARTEURS ABDOMINAUX

AMIBOTO

AIGUILLES DE REVERDIN

AMIBOTO

CISEAUX GOUGES

AMIBOTO

LES RAPES

AMIBOTO

PINCES COUPANTES

AMIBOTO

DUROGRIP

PORTES AIGUILLES

CISEAUX DROIT

AMIBOTO

POINTES CARREES CHASSE GREFFOMS

AMIBOTO

PINCES GOUGES

AMIBOTO

PINCE SEQUESTRE . UNIVERSELLE

PINCE EXTRACTION . PINCE OSSEUSES

CISEAUX GOUGES

AMIBOTO

PORTES AIGUILLES

AMIBOTO

RUGINES CURETTES

AIGUILLE A LIGATURES

CURETTES

AMIBOTO

PORTES AIGUILLS

AMIBOTO

SCIES A AMPUTATION

AMIBOTO

PINCES COUPANTES

AMIBOTO

ECARTEURS AUTOSTATIQUES

AMIBOTO

MAILLETS

AMIBOTO

AIGUILLE A LIGATURES

AMIBOTO

ECARTEURS ABDOMINAUX

AMIBOTO

ECARTEURS POUR CHIRURGIE OSSEUSE

AMIBOTO

CISEAUX GOUGES

AMIBOTO

PORTE AIGUILLES

AMIBOTO

PINCES GOUGES

AMIBOTO

SCIE ELECTRIQUE A PLATRES A LAME OSCILONTE L

AMIBOTO

EXTENSION PAR BROCHES

AMIBOTO

CISEAUX OSSEUX

AMIBOTO

ECARTEURS OSSEUSES

CROCHET LAMBOTTE . .FARABEUF

PLAQUE

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PINCES A REDUCTION / DAVIERS

amiboto

CISEAUX GOUGES

amiboto

ECARTEURS SPECIAUX

amiboto

ECARTEURS ET VALVES A POUMON

amiboto

ECARTEURS POUR LA COLONNE CERVICALE

amiboto

MAILLETS

AMIBOTO

SCIES A AMPUTATION

FILS SCIES ET CONDUCTEUR

CURETTES

AMIBOTO

M . POUR ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

M POUR ARTHROSCOPIE

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

CLOU GAMA

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

P.T.H

AMIBOTO

DUROGRIP

PINCE NON TRAUMATISANTES

MARTEAUX A REFLEXE

AMIBOTO

COSTOTOMES

AMIBOTO

CANULES D ASPIRATIONS RONGEUR

AMIBOTO

LARYNGOSCOPES

AMIBOTO

TENSIOMETRES

AMIBOTO

ECARTEURS AUTOSTATIQUE

AMIBOTO

ECARTEURS THORACIQUES

AMIBOTO

ECARTEURS AUTOSTATIQUES

AMIBOTO

ECARTEURS COLONNE VERTEBRALE

AMIBOTO

ECARTEURS POUR GENOU BROCHE

AMIBOTO

LES RATEAUX

AMIBOTO

PINCES COUPANTE DROIT COURPE

AMIBOTO

CISEAUX GOUGE.DROIT ET COURPE

AMIBOTO

DAVIERS ET DENT DE LION

AMIBOTO

PINCES GOUGES

AMIBOTO

CISEAUX A DISSECTION ET VASCULAIRE

AMIBOTO

PINCES EMPORTE PIECE

AMIBOTO

/LEVIERS /ECARTEUR

AMIBOTO

LES RONGEURS DROIT ET COURPE

AMIBOTO

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